I. Krisnasari, dkk.

Heart Sci J 2020; 2 (2): 25-30

Gambar 5. Arteriografi pasca angioplasti menunjukkan (A) revaskularisasi yang berhasil pada superfisial distal
arteri femoralis cial (B) Aliran darah yang memadai ke arteri tibialis anterior distal dan posterior.

"datang sebagai kejutan".8 Stadium klinis CLTI memiliki klasifikasi Rutherford 4-6
dan klasifikasi Fontaine III-IV.3 Pasien kami mengalami kehilangan jaringan kecil,
jadi dia diklasifikasikan ke Fontaine IV dan Rutherford 5. Kriteria objektif dari
Rutherford 5 adalah Ankle Pressure (AP) saat istirahat <60 mmHg atau Toe
Pressure (TP) <40 mmHg.9 Ankle-Brachial Index (ABI) pasien kami adalah 0,33.
ABI 0,90 sensitif (75%) dan spesifik (86%) untuk mendiagnosis PAD.10
Berdasarkan luka, iskemia, dan infeksi kaki, stadium WIfI adalah 4. Hal ini
menunjukkan manfaat revaskularisasi yang tinggi.11
Kami melakukan pencitraan dengan Duplex ultrasound (DUS) dan
angiografi non-invasif dengan computerized tomography (CTA) untuk
menunjukkan obstruksi arteri dan karakterisasi anatomi karena kandidat untuk
revaskularisasi.10 Ini membantu merencanakan mode dan pendekatan untuk
revaskularisasi.3 Dari Pedoman Vaskular Global, CLTI sering dikaitkan dengan
penyakit bertingkat, dan membuat aliran in-line langsung ke kaki adalah tujuan
teknis utama dengan target yang disebut jalur arteri target (TAP). Keberhasilan
teknis dan patensi berkelanjutan untuk anggota tubuh secara keseluruhan
harus diperkirakan.7 Konsep angiosome ditunjukkan pada Gambar 6.12

Gambar 6. Batang arteri (A) dan wilayah angiosome (B) dari pedis. ATa: Arteri tibialis anterior; PTa: Arteri Tibialis Posterior; DPa: Dorsalis
Arteri pedis; DP: Angiosome Dorsalis Pedis (dari ATa); MP: Angiosome Plantar Medial (dari PTa); MC: Kalkaneus Medial
angiosome.12

Kami memutuskan untuk melakukan pendekatan endovaskular.
Pendekatan "endo-vaskular-pertama" sering dianjurkan berdasarkan risiko
prosedural yang lebih rendah.3 Strategi revaskularisasi yang optimal
(endovaskular versus operasi terbuka) untuk pasien dengan penyakit
infrainguinal menurut Pedoman Vaskular Global tentang Manajemen CLTI,
didasarkan pada tingkat keparahan ancaman ekstremitas (klasifikasi WIfI), pola
anatomi penyakit (klasifikasi GLASS), dan ketersediaan vena autologus. (Tingkat
Bukti 1C).7
Klasifikasi Global Limb Anatomic Staging System (GLASS) adalah
grading Femoro Popliteal (FP) dan Infra Popliteal (IP)
segmen secara seri. Pada pasien kami, FP-nya adalah grade I dengan panjang total
penyakit SFA kurang dari 1/3 (kurang dari 10 cm), dengan CTO fokal tunggal (2 cm),
oklusi tidak flush, dan arteri poplitea dengan penyakit ringan atau tidak signifikan. IP-
nya grade III dengan penyakit hingga 2/3 panjang pembuluh darah ATA. Jadi KACA
untuk ekstremitas pasien adalah stadium II sehingga mencerminkan penyakit dengan
kompleksitas menengah: kegagalan teknis yang diharapkan kurang dari 20% dan
patensi berbasis tungkai (LBP) 1 tahun 50% hingga 70%. Dengan WIfI adalah stadium
IV, kami masih dapat melakukan revaskularisasi endovaskular.7 Ini mirip dengan
Pedoman ESC yang merekomendasikan melakukan strategi pertama endovaskular
pada lesi FP pendek (<25 cm) (Kelas 1, Tingkat bukti
C).10

28
I. Krisnasari, dkk.
Beberapa teknik endovaskular dapat dipilih untuk oklusi jangka
pendek pada SFA. Dari 2018 ACC/AHA/SCAI/SIR/SVM Kriteria Penggunaan yang
Tepat untuk Intervensi Arteri Perifer, pilihan yang tepat untuk SFA dan penyakit
poplitea dengan panjang lesi < 100 mm adalah balloon angioplasty, drug-coated
balloon (DCB), drug-eluting stent (DES), dan bare-metal stent (BMS).13 Tingkat
revaskularisasi berulang rendah dengan DES dan DCB.3 Ini mirip dengan
pedoman vaskular Global yang merekomendasikan mempertimbangkan untuk
angioplasti balon (misalnya, stent, stent tertutup, atau teknologi drug-eluting)
saat mengobati penyakit FP dengan kompleksitas lesi lanjut (misalnya, GLASS FP
grade 2-4) dengan cara endovaskular (tingkat bukti 2B).7 Ini juga sesuai dengan
meta-analisis pada lesi femoropopliteal yang menunjukkan bahwa DCB, CS
(stent tertutup), dan BMS dikaitkan dengan penurunan signifikan dalam
revaskularisasi lesi target pada 12 bulan dibandingkan dengan angioplasti
balon, dan juga DCB, DES, CS, dan BMS dikaitkan dengan peningkatan patensi
primer secara signifikan pada 12 bulan dibandingkan dengan angioplasti balon.
14 Dalam uji coba THUNDER yang melakukan tindak lanjut selama lebih dari 5
tahun, kelompok PCB tetap secara signifikan lebih rendah dari jumlah kumulatif
revaskularisasi lesi target. Manfaat pengobatan PCB terlihat dalam mengobati
arteri femoropopliteal untuk lesi <10 cm dan untuk lesi yang lebih panjang.15
Pilihan yang tepat untuk teknik endovaskular untuk lesi di bawah
lutut dengan panjang >100mm, adalah angioplasti balon.13
Ini sesuai dengan tinjauan sistematis dan meta-analisis studi yang diterbitkan antara
Januari 2008 dan November 2018, yang mewakili 1.593 pasien. Hal ini menunjukkan
bahwa angioplasti DCB dibandingkan dengan PTA standar tidak memiliki perbedaan
yang signifikan dalam penyelamatan ekstremitas, kelangsungan hidup, restenosis,
revaskularisasi lesi target (TLR), dan tingkat kelangsungan hidup bebas amputasi (AFS).
16
Dalam evaluasi, ada keberhasilan teknis kritis dan keberhasilan
prosedural akut. Keberhasilan teknis yang kritis adalah pencapaian stenosis
diameter residual akhir <30% untuk stent dan <50% untuk angioplasti atau
aterektomi dengan angiografi pada akhir prosedur (dan tanpa diseksi arteri
yang membatasi aliran). Keberhasilan prosedural akut adalah keberhasilan
teknis dan tidak adanya efek samping utama (misalnya, kematian, stroke, infark
miokard, onset akut iskemia ekstremitas, graft bypass indeks atau trombosis
segmen yang diobati, dan/atau kebutuhan untuk pembedahan vaskular yang
mendesak/emergen) dalam 72 jam setelah prosedur indeks.17
Untuk penatalaksanaan holistik, setelah intervensi diberikan
antiplatelet ganda dan juga statin. pasien dianjurkan untuk diet sehat dan
sabar
aktivitas fisik dan mengontrol tekanan darahnya kurang dari 140/90 mmHg.10,18
Manajemen perawatan luka yang lebih baik juga direkomendasikan. Prinsip
perawatan luka meliputi meningkatkan perfusi ke anggota tubuh, mengobati
infeksi, menghindari tekanan pada luka, debridement, dan nutrisi yang cukup.
Antibiotik mungkin diperlukan untuk mengobati infeksi untuk mencegah
osteomielitis. Menghindari tekanan pada luka (misalnya, melepas beban pada
kaki) juga membantu penyembuhan luka.3
4. Kesimpulan
Kasus kami menyajikan pentingnya diagnosis dan manajemen CLTI.
Revaskularisasi yang tepat merupakan strategi fundamental untuk preservasi
ekstremitas. Pilihan strategi endovaskular didasarkan pada karakterisasi
anatomi dan stadium WIfI pasien. Strategi endovaskular memiliki morbiditas
dan mortalitas yang lebih rendah yang berhasil dilakukan pada pasien kami.
Namun, kita tetap membutuhkan penanganan CLTI yang holistik bagi pasien,
termasuk gaya hidup sehat, terapi medis intensif, manajemen nyeri, dan
pengendalian infeksi.
4. Deklarasi
4.1. Persetujuan dan Persetujuan Etika untuk berpartisipasi
Pasien telah memberikan persetujuan sebelum terlibat dalam penelitian.
29
Heart Sci J 2020; 2 (2): 25-30
4.2. Persetujuan untuk publikasi
Tak dapat diterapkan.
4.3. Ketersediaan data dan bahan
Data yang digunakan dalam penelitian kami disajikan dalam teks utama.
4.4. Kepentingan bersaing
Tak dapat diterapkan.
4.5. Sumber pendanaan
Tak dapat diterapkan.
4.6. Kontribusi penulis
Ide/konsep: IK. Desain: IK. Pengendalian/pengawasan: NK. Pengumpulan/
pengolahan data: IK. Ekstraksi/Analisis/interpretasi: IK. Tinjauan Pustaka: BS,
MSR. Penulisan artikel: IK. Tinjauan kritis: NK, BS, MSR. Semua penulis telah
secara kritis meninjau dan menyetujui draf akhir dan bertanggung jawab atas isi
dan indeks kesamaan naskah.
4.7. Ucapan Terima Kasih
Kami sangat menghargai dukungan dari Pusat Penelitian Kardiovaskular
Brawijaya untuk penelitian ini
Referensi
1. Farber A. Iskemia kronis yang mengancam anggota tubuh. Jurnal Kedokteran
New England 2018;379(2):171–80.
2. Almasri J, Adusumalli J, Asi N, dkk. Tinjauan sistematis dan meta-analisis hasil
revaskularisasi dari iskemia kronis yang mengancam tungkai infrainguinal.
Jurnal bedah vaskular 2019;69(6)::126S-136S.
3. Kinlay S. Manajemen iskemia ekstremitas kritis. Sirkulasi: Intervensi
Kardiovaskular 2016;9(2):e001946.
4. Peterson S, Hasenbank M, Silvestro C, Raina S. IN. Balon berlapis obat PACTTM
AdmiralTM: Perawatan yang tahan lama, konsisten, dan aman untuk
penyakit arteri perifer femoropopliteal. Ulasan pengiriman obat tingkat
lanjut 2017;112:69–77.
5. Uccioli L, Meloni M, Izzo V, Giurato L, Merolla S, Gandini R. Iskemia tungkai
kritis: tantangan saat ini dan prospek masa depan. Kesehatan vaskular dan
manajemen risiko 2018;14:63.
6. Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER, Martinsen BJ, Kotlarz H, Gunnarsson C.
Risiko amputasi mayor atau kematian di antara pasien dengan iskemia
ekstremitas kritis yang awalnya diobati dengan intervensi endovaskular,
bypass bedah, amputasi minor, atau manajemen konservatif. Jurnal ekonomi
medis 2017;20(11):1148–54.
7. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, dkk. Pedoman vaskular global tentang
pengelolaan iskemia yang mengancam tungkai kronis. Jurnal Bedah
Vaskular dan Endovaskular Eropa 2019;58(1):S1–109.
8. Simon F, Oberhuber A, Floros N, Düppers P, Schelzig H, Duran M. Patofisiologi
iskemia tungkai kronis. Gefässchirurgie 2018;23(1):13–8.
9. Diaconu CC, Horodinschi RN, Belciu D. Presentasi klinis penyakit arteri
ekstremitas bawah (LEAD).
10. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink M-LE, dkk. Pedoman ESC 2017 tentang
Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Arteri Perifer, bekerja sama dengan
Dokumen European Society for Vascular Surgery (ESVS) yang mencakup
penyakit aterosklerotik ekstrakranial
I. Krisnasari, dkk. Heart Sci J 2020; 2 (2): 25-30

arteri karotis dan vertebral, mesenterika, ginjal, atas dan bawah Didukung
oleh: European Stroke Organization (ESO) Satuan Tugas untuk Diagnosis
dan Pengobatan Penyakit Arteri Perifer dari European Society of Cardiology
(ESC) dan European Society for Bedah Vaskular (ESVS). Jurnal jantung Eropa
2018;39(9):763–816.

11. Mills Sr JL, Conte MS, Armstrong DG, dkk. Masyarakat untuk bedah vaskular
sistem klasifikasi ekstremitas bawah terancam: stratifikasi risiko
berdasarkan luka, iskemia, dan infeksi kaki (WIFI). Jurnal bedah vaskular
2014;59(1):220–34.

12. Alexandrescu V, Pottier M, Balthazar S, Azdad K. The Foot Angiosomes

sebagai Tingkat Terintegrasi Perfusi Arteri Tungkai Bawah: Amandemen
untuk Presentasi Iskemia Mengancam Tungkai Kronis. J Vasc Endovasc
Terapi 4(1):7.

13. Bailey SR, Beckman JA, Dao TD, dkk. ACC/AHA/SCAI/SIR/SVM 2018 kriteria
penggunaan yang tepat untuk intervensi arteri perifer: laporan dari
American College of Cardiology, Satuan Tugas Kriteria Penggunaan yang
Sesuai, Asosiasi Jantung Amerika, Masyarakat untuk Angiografi dan
Intervensi Kardiovaskular, Perhimpunan Radiologi Intervensi, dan
Masyarakat untuk obat vaskular. Jurnal American College of Cardiology
2019;73(2):214–37.

14. Khan MS, Zou F, Khan AR, dkk. Meta-Analysis Membandingkan Modalitas
Pengobatan Endovaskular untuk Penyakit Arteri Perifer Femoropopliteal.
The American Journal of Cardiology 2020;128:181–8.

15. Tepe G, Schnorr B, Albrecht T, dkk. Angioplasti arteri femoral-popliteal

dengan balon berlapis obat: 5 tahun tindak lanjut dari percobaan THUNDER.
JACC: Intervensi Kardiovaskular 2015;8(1 Bagian
J)::102–8.

16. Ipema J, Huizing E, Schreve MA, de Vries J-PP, nlü . Pilihan Editor – Angioplasti
Balon Berlapis Obat vs. Angioplasti Transluminal Perkutan Standar pada
Penyakit Arteri Perifer di Bawah Lutut: Tinjauan Sistematis dan Meta-
Analisis. Jurnal Bedah Vaskular dan Endovaskular Eropa 2020; 59 (2): 265–75.

17. Patel MR, Conte MS, Cutlip DE, dkk. Evaluasi dan pengobatan pasien dengan
penyakit arteri perifer ekstremitas bawah: definisi konsensus dari Peripheral
Academic Research Consortium (PARC). Jurnal American College of
Cardiology 2015;65(9):931–41.

18. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, dkk. Pedoman AHA/ACC 2016
tentang pengelolaan pasien dengan penyakit arteri perifer ekstremitas
bawah: ringkasan eksekutif: laporan dari American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Jurnal
American College of Cardiology 2017;69(11):1465–508.

30