PENGKAJIAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG..............................................................................................4
TUJUAN........................................................................................................................6
RUMUSAN MASALAH.........................................................................................6
BAB II ISI
Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan....................................7
Tujuan Pengkajian Keperawatan.......................................................................9
Format pengkajian keperawatan.....................................................................11
Pengkajian Keperawatan.....................................................................................14
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan.......................................15
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian...............................22
Dokumentasi pengkajian.....................................................................................23
BAB III PENUTUP...............................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................26
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan
yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.
Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas.
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.
Diperlukan penkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat
memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan
sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu (1) pengumpulan data (2)
pengelomokan data; (3) perumusan diagnosis keperawatan.
1.1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi
(data-data) dari pasien, yagn meliputi unsung biopsikososial spiritual yang
komperhensif. Untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan, perawat
membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai dsiplin ilmu.
Data dapat dikelompokkan dari berbagai sumber. Sumber data yang utama
adalah pasien. Data-data tambahan yang diperlukan dapat diperoleh dari sumber
lain, misalnya; (1) keluarga dan orag lain yang mengennal pasien; (2) tenaga
kesehatan seperti dokter, perkerja sosial fisioterapi, tenaga perawat, dan lain-lain;
(3) catatan-catatan yang dibuat oleh tenaga-tenaga kesehatan yang tercatat dalam
dokumen medis pasien; (4) hasil-hasil pemeriksaan.
Beberapa cara yang dapat digunakan untuk megumpulkan data, yakni;
observasi, wawancara,dan pemeriksaan.
1.2 Pengelompokkan Data
Data-data yang dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan.beberapa cara
untuk mengelompokkan data; masing-masing perawat dapat memilih cara
terbaik.Salah satu cara adalah teori Abraham Maslow yang berpendapat bahwa
semua manusia mempuyai kebutuhan dasar umum yang terdiri dari beberapa
tingkatan, dimana tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih dahulu
sebeum kebutuhan tinggkat yang lebih tinggi. Misalnya kebutuhan dasar akan
makan, cairan, dan oksigen harus dipenuhi terlabih dahulu atau sekurang-
kurangnya sebagian terpenuhi, agar kehidupan dapat terus berlanjut.
1.3 Perumusan Diagnosis Keperawatan
Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawaan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah
kesehatan pasien, yang dapat diatasi degan tindakan keperawataan. Diagnosis
keperawatan ditetapkan berdasarkan aalisis dan interpretasi data yang diperoleh
melalui pengkajian ata. Diagnosis keperawatan memberi gambaran tentang
masalah kesehatan pasien yang nyata ataupun potensial, dan pemecahannya masih
dalan wewenang perawat.
Setelah semua tahapan pengkajian dilakukan baru semua itu dimasukkan
dalan suatu dokumentsi pengkajian. Hal ini dilakukan agar mempermudah tahapan
selanjutnya dari proses keperawatan seperti penentuan diagnosis keperawataan.
Pendokumentasian dari pengkajian juga dapat memberikan data-data yang akurat
sehingga dapat mempermudah dalam proses implementasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrument untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu
perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar professional.
2. TUJUAN
Penulisan makalah ini ditujukan untuk pemenuhan tuntutan akademik
sebagai tugas penulisan makalah. Selain itu penulisan makalah ini ditujukan untuk
memperdalam pengetahuan dan wawasan tentang dokumentasi pengkajian.
Sementara itu tujuan dari dokumentasi itu sendiri adalah:
1. Sebagai sarana komunikasi pasien dan perawat.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
3. Sebagai informasi statistik.
4. Sebagai sarana pendidikan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
6. jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
7. sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.
3. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan?
3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pengkajian?
4. Apa-apa saja unsur dari dokumentasi pengkajian?
BAB II
ISI
1. Pengkajian
2. Perencanaan
3. Implementasi
4. Evaluasi
· alergi
rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran,
pengkajian psikososial
· keterbatasan fungsi, kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan
sehari-hari yang mampu dilakukan mandiri
· perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang
dijalaninya
· pemakaian alkohol, tembakau/ rokok,obat-batan sebelumnya
· persepsi akan sakitnya
· informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah\
· harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang
dijalaninya
· persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam
perawatannya.
Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data obyektif & subyektif
2. Pengkajian Fisik
· Ditulis terpisah
· Format bias dalam bentuk : head to toe atau per sistem
· Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk
memudahkan
· Tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun
hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk
memuaskan.
4. Pengkajian Keperawatan
Pada pengkajian-pengumpulan data yang cermat tentang klien, keluarga
atau kelompok-perawat mendapatkan data dengan melakukan wawancara,
observasi, dan pemeriksaaan. Terdapat dua jenis pengkajian :
a) Wawancara Skrining Penerimaan
Wawancara penerimaan terdiri atas dua bagian: pola fungsional dan
pengkajian fisik. Wawancara penerimaan ini memfokuskan pada penentuan kasus
kesehatan klien yang sekarang dan kemampuan untuk berfungsi. Contoh dari
kategori pengkajian pola fungsional spesifik adalah :
1. Kemampuan untuk mandi sendiri
2. Adanya kelam pikir
3. Praktik spiritual
4. Kemampuan untuk mengontrol berkemih
Pemeriksaan fisik menggunakan keterampilan inspeksi, auskultasi, dan
palpasi untuk mengkaji area sebagai berikut :
1. Nadi
2. Kondisi kulit
3. Kekuatan otot
4. Bidang paru
Setelah menyelesaikan dan mencatat pengkajian skrining, perawat
menganalisa data.
b) Pengkajian Fokus
Pengkajian fokus meliputi perolehan data tertentu atau spesifik seperti
yang ditentukan oleh perawat dank lien atau keluarga, atau yang ditunjukkan oleh
kondisi klien (Carpenito, 1983). Pengkajian ini berkelanjutan. Perawat dapat
melakukan pengkajian fokus selama wawancara awal bila data memberikan kesan
bahwa diperlukan pertanyaan tambahan. Sebagai contoh, pada penerimaan,
kebanyakan klien akan ditanya tentang pola makan. Klien penderita penyakit paru
obstruksi menahun juga ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi pola
makannya. Pertanyaan tersebut menunjukkan pengakajian fokus, karena tidak
semua klien akan ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi masukan makanan.
4. Jenis data
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini.
Sebagai contoh, adanya ras nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya
klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi,
dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan
ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien
yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan ini,
perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan
fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data.
Data objektif adalah pengamatan atau perngukuran yang dibuat
oleh pengumpul data. Pengkajian darah klien dan identifikasi ukuran ruam
tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data
objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran Fahrenheit
atau celcius pada thermometer, atau sentimeter pada pita pengukuran.
Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat
diukur.
5. Sumber-sumber data
Data didapatkan dari klien, keluarga teman dekat, anggota tim
perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau
keperawatan yang berkaitan . Pengalaman perawat sendiri tentang tipe
klien yang serupa adalah suatu sumber tambahan. Setiap sumber
memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang
diantisipasi, factor-faktor risiko, praktik dan tujuan kesehatan dan pola
kesehatandan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan
perawatan klien.
a. Klien
Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik.
Klien yang sadar (orientasi terbaik) dan menjawab pertanyaan secara tepat
dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutahan
perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu,
persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-
hari. Namun demikian juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan
di mana perawat berinteraksi dengan klien. Klien yang mengalami gejala
akut di ruang kedaruratan tidak akan mampu memberikan informasi yang
sama rincinya dengan klien yang datang ke klinik perawatan primer untuk
melakukan pemeriksaan rutin.
b. Keluarga dan Orang Terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber
primer informasi tentang bayi dan anak-anak dank lien yang sakit kritis,
cacat mental, disorientasi, atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit
berat atau situasi darurat, keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang
tersedia tentang pola kesehatan sehat-sakit klien, medikasi terakhir,alergi,
awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat dan
dokter.
Keluarga dekat dan teman dekat juga merupakan sumber informasi
sekunder yang penting. Penting artinya untuk melibatkan mereka dalam
pengkajian bila memungkinkan.
c.Anggota Tim Kesehatan
Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat
harus berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain, termasuk
ahli terapi fisik, pekerja sosial, dan penasehat spiritual. Setiap anggota dari tim
perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat
mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan dari sumber
lain.
a. Catatan Medis
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan
informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau
memberikan informasi baru. Dengan menelaah catatan medis, perawat
dapat mengidentifikasikan pola penyakit, respon terhadap pengobatan
sebelumnya, dan metoda koping masa lalu.
b. Catatan Lainya
Catatan lain seperti pendidikan, wajib militer, dan catatan pekerjaan
dapat mengandung informasi perawatan kesehatan yang berkaitan.
Menelaah literatur keperawatn, medis, dan farmakologis tentang
penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.tinjauan inin
meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gejala, pengobatan, dan
prognosis dari penyakit spesifik, dan menerapkan standart praktik
terapeutik. Perawat yang berpengetahuan mampu mendapatkan informasi
yang berkaitan, akurat, dan lengkap untuk data dasar pengkajian.
c. Pengalaman Perawat
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan
utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
a. Wawancara atau interview
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut
dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Semua interaksi perawat dengan
klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah
suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan
untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga
untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
b. Pengamatan / observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien
atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah :
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll 2. Palpasi
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll
B. Analisis data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data
yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah
dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
C. Prioritas masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang
ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin
semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana
yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan
perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi
menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan
psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan
aktualisasi diri.
7. Dokumentasi pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat
berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang
semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan
pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan
pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala
sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Tipe-tipe pengkajian
Pengkajian awal, pengkajian lanjut, pengkajian ulang, dan pengkajian
kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan, yang
umumnyaditujukan dalam dokumentasi.
1. Dokumentasi Pengkajian Awal
Pengkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (database)
yang dikembangkan untuk penggunaan umum suatu instansi, untuk
penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus, atau untuk tipe populasi
klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat
kesehatan klien dan pendokumentasian haisl pemeriksaan fisik. Beberapa
format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab
daftar pemeriksaan dan kuisioner diri klien.
2. Dokumentasi Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali
didokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar
yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penunjang atau data yang
dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan
perawat untuk menentukan di mana data harus didokumentasikan.
3. Data Penunjang
Data penunjang ada;ah data yang dikaji ulang atau data yang sudah
dikumpulkan sebelumnya kemudain didokumentasikan untuk
menunjukkan pemantauan (monitoring) yang terus menerus terhadap
status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya.
Catatn grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan
pemantauan yang terus menerus dilakukan terhadap penilaian tanda-tanda
vital.
Tidak semua data penunjang didokumentasikan pada catatan
perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembar observasi (flow
sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumnetasi data yang spesifik.
Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan
tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang
tersusun dengan baik dan akurat.
4. Data Yang Dikembangkan
Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow
sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan.
Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan
grafis tidak mengindikasikan bahwa klien juga menerima transfusi darah
pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang
dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung
penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada
waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat
diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
5. Pendokumentasian Pengkajian Khsusus
Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses
pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu
didokumentasikan dalam catatn kliis. Pada kasus yang sama, alat yang
digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus
ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini
menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian
pada pengkajian khsus, misalnya Glasgow Coma Style yaitu skala
pengukuran objektif terhadap suatu sistem neurologis (perubahan status
mental) dengan menggunakan angka untuk mencatat urutan data
pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspek respons, yaitu
membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik
yang terbaik (M). Angka yang rendah memperliahtkan adanya penurunan
status mental, angka tengah sampai nagka lebih tinggi memperlihatkan
status mental (kondisi) yang lebih meningkat atau stabil. Jika ini bukan
kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi
intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan
perkembangan klien atau pada formulir penilaian. Contohnya The McGill
Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri dimana perawat memilih angka
yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan
tingkat nyeri yang dialami klien.
BAB III
PENUTUP
Dari uraian di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
DAFTAR PUSTAKA
1. Nursalam. Proses dan dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba
Medika, 2008.
2. Lismidar. Proses keperawatan. Jakarta: UI Press, 1990.
3. Carpenito LJ. Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta:
EGC, 1999.
4. Perry P. Buku ajar fundamental keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC, 2005.
5 www.nursing-care-indonesia.com.