Anda di halaman 1dari 1

SEKRETARIAT

UNIT PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN


KABUPATEN CIREBON
Jl. Sunan Drajat No.16 Telp. / Fax. (0231) 321728
SUMBER

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN PENGURUS / REVISI NAMA PENGURUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : R Abdul Basit


Jabatan : Koordinator PPKH Kab. Cirebon
Alamat Kantor : Jl. Sunan Drajat No.16 Sumber

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap :
NIK :
Desa :
Alamat :

Adalah revisi nama pengurus / pengurus pengganti *) dari :

Nama lengkap :
Nomer Peserta :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kohort :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon , ………… 2021


PPKH Kab. Cirebon

R Abdul Basit

Ket : *) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai