PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN DEPOK
KANTOR KUWU WARUROYOM
Jln. Desa Waruroyom No. 172 Kecamatan Depok Kode Pos 45653
SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID-19
Nomor : .................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RW/RT

……/…… Desa……………………………………………………..
Kecamatan........................................................
Kabupaten...........................................................

menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ………………………………………….

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Prodi : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Nama tersebut di atas adalah benar warga kami anak dari orang tua yang
bernama: Ayah:..........................................Ibu:………………………………….
Dengan ini kami menerangkan bahwa keluarga warga kami tersebut di atas
pada saat ini terdampak Covid-19 degan salah satu kondisi sebagai berikut:
a. Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atau dirumahkan
tanpa kompensasi;
b. Usaha mengalami kerugian usaha atau dinyatakan pailit;
c. Mengalami penutupan tempat usaha; atau
d. Pendapatan menurun secara siginifikan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................................2021
Ketua RT/RW,

..........................................................
*coret yang tidak perlu