1

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S

DENGAN HIPERTENSI

Disusun Oleh :
ROSY YULIA ELMI SOMARA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

JAKARTA
2021
 2

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Rosy Yulia Elmi Somara

NIM : 11192129
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2021
Ruangan : Rumah
Diagnosa Medis : Hipertensi

I. Identitas
A. Nama : Ny. S
B. Umur : 61 Tahun
C. Alamat : Kp. Rawa Saban Rt 05 Rw 02 Desa Surya
Bahari, Pakuhaji, Tangerang.
D. Pendidikan : SD
E. Tanggal masuk panti: -
F. Jenis Kelamin : Perempuan
G. Suku : Betawi
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Menikah

II. Status kesehatan saat ini :

Ny. S mengeluh pusing, leher dan pundak pegal dan lemas sejak 2 hari,
mual dan muntah 2x sejak tadi pagi. 2 minggu yll Ny. S riwayat jatuh
terpeleset dan masih merasa sakit pinggangnya.

III. Riwayat kesehatan masa lalu :

Ny. S memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun dan tidak rutin minum obat.

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu Klien memiliki penyakit DM dan hipertensi.
 3

( Genogram )

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien
----- : Tinggal satu rumah
: Ikatan pernikahan
: Meninggal

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di

bawah meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15 ( E4M6V5 )
3) TTV : 180/100 mmhg
4) BB/TB : 61 kg/ 157 cm
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :
 Tegap
6) Keluhan :
 4

Ny. S mengeluh pusing dan lemas sejak 2 hari. mual dan muntah 2x
sejak tadi pagi, memiliki penyakit hipertensi sejak 2 tahun dan tidak
rutin minum obat, riwayat jatuh 2 minggu yll dan mengeluh masih
sakit pinggangnya.
b. Indeks Massa Tubuh

BMI : BB(kg) 61
(TB(m) x TB(m)) = 1.57 x 1.57= 25.4

Klasifikasi nilai :
a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30

c.Head to Toe
1) Kepala
a) Kebersihan : bersih
b) Kerontokan rambut: ya
c) Keluhan : tidak
d) Jika ya, jelaskan : -

2) Mata
a) Konjungtiva : tidak anemis
b) Sklera : tidak ikterik
c) Stabismus : tidak
d) Penglihatan : tidak
e) Peradangan : tidak
f) Katarak : tidak
g) Penggunaan kacamata : ya
h) Keluhan : ya
i) Jika ya , jelaskan : menggunakan kacamata saat membaca
 5

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris
b) Peradangan : tidak
c) Penciuman : normal
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya , jelaskan : -

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik
b) Mukosa : lembab
c) Peradangan : tidak
d) Gigi : 2 gigi ada ompong
e) Radang gusi : tidak
f) Kesulitan mengunyah : tidak
g) Keluhan lain : tidak
h) Jika ya , jelaskan :-

5) Telinga
a) Kebersihan : bersih
b) Peradangan : tidak
c) Pendengaran : normal
d) Jika ya , jelaskan : -

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : tidak
c) Kaku kuduk : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya , jelaskan :-
 6

7) Dada
a) Bentuk dada : normal chest
b) Payudara : ya
c) Retraksi dinding dada : tidak
d) Suara nafas : vesikuler
e) Wheezing : tidak
f) Ronchi : tidak
g) Suara jantung tambahan : tidak ada
h) Keluhan : tidak
i) Jika ya , jelaskan :-

8) Abdomen
a) Bentuk : flat
b) Nyeri takan : tidak
c) Kembung : tidak
d) Supel : ya
e) Bising Usus : ada, frekuensi : 12x/menit
f) Massa : tidak
g) Keluhan : tidak
h) Jika ya , jelaskan : -

9) Genetalia
a) Kebersihan : baik
b) Frekuensi BAK : 5x/hari
c) Frekuensi BAB : 1 x/hari
d) Haemoroid : tidak
e) Hernia : tidak
f) Keluhan : tidak
g) Jika ya , jelaskan :-
 7

10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) : 5555 5555
Ket :
1 = Lumpuh 5555 5555
2 = Ada Kontraksi
3 = Melawan gravitasi dengan sokongan
4 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
5 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal

c) Deformitas : tidak
d) Tremor : tidak
e) Edema : tidak
f) Penggunaan alat bantu : tidak , jenis : -
g) Nyeri persendian : tidak
h) Paralysis : tidak
i) CRT : < 2 detik
j) Keluhan : tidak
k) Jika ya , jelaskan :-

11) Integumen
a) Kebersihan : baik
b) Warna : tidak pucat
c) Kelembapan : lembab
d) Lesi/Luka : tidak
e) Perubahan tekstur : tidak
f) Gangguan pada kulit : tidak
g) Keluhan : tidak
h) Jika ya , jelaskan :-
 8

12) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : 127 mg/dl
b) Asam Urat : -
c) Kolestrol :-

VI. Pola aktifitas sehari – hari :

Klien mengatakan sehari- hari mengurus rumah tangga dan berjualan
sembako di samping rumah.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a.Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap
orang lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam
membina hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam tetangga : 4
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti : 3
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti : 2
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi : 2
 9

(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : -
Motivasi penghuni panti : 1
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga : 2
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? Tidak
 Apakah klien sering gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Tidak
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau
lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua :

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam
sebulan ? Tidak
 Ada banyak masalah atu fikiran ? Tidak
 Ada masalah dengan keluarga ? Tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? Tidak
 Cendrung mengurung diri ? Tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”.
 10

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c.Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Ny. S beragama islam dan selalu melaksanakan salat 5 waktu,
melakukan salat sunah dan mengaji di rumah.

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x/hari
 11

Jumlah :1/2porsi
Jenis : nasi,sayur,
lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : tidak
menentu
Jumlah :
1300cc/hari
Jenis: air putih
3 Berpindah dari kursi 15 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi: 2x/hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet ( 5 10
mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi:2x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi :1x/hari
(BAB) Konsistensi:Lembek
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :4-5x/hari
(BAK) Warna :Kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : tidak ada
Jenis : -
13 Rekreasi / 5 10 Jenis : jalan-jalan
pemanfaatan waktu Frekuensi : 1 bulan
luang sekali

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
 12

b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian

c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini ?30 maret
2021
Hari apa sekarang ini ? Selasa
Apa nama tempat ini ? Rumah
Dimana alamat anda ? kp. Rawa
saban
Berapa umur anda ? 61 tahun
Kapan anda lahir ? 1957
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Jokowi
Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya ?SBY
Siapa nama Ibu anda ?Alm.HJ.Naseh
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score =
2
Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 13

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun 2021
 Musim panas
 Tanggal 30
 Hari selasa
 Bulan maret
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang  Negara Indonesia
ada dimana)  Propinsi Banten
 Kota Tangerang
 Kelurahan surya bahari
 Ruangan rumah
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
benda. Masing-masing benda
mendapatkan nilai 1.
 Kursi
 Meja
 Kertas
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan)
 14

3 Perhatian 5 1 Minta klien untuk memulai

dan kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (Nilai 1 untuk
jawaban benar, hentikan
setelah 5
jawaban)93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No.
(Recall) (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut :
 “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point.
 15

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah: Ambil kertas
ditangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan
kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (Bila aktifitas
sesuai dengan perintah nilai 1
point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat.

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin Gambar.

Total :26
 16

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 0
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
30
lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak 0
10
sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 35

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
 17

tinggi.

1. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

Klien mengatakan: Klien tampak :
- pusing, leher dan pundak terasa pegal  Kesadaran composmentis
sejak 2 hari  Gcs 15
- lemas badannya  TD: 180/100 Mmhg
- mual dan muntah 2x sejak tadi pagi.  BB/TB : 63kg/157cm
- 2 minggu yll ny. S riwayat jatuh
 BMI : 25,4 ( berlebih )
terpeleset dan masih merasa sakit
 Skala nyeri 5 (0-10)
pinggangnya, nyeri dirasa seperti pegal,
 Skore more fall scale
nyeri dirasa bila sedang beraktifitas dan
35 ( resiko tinggi )
hilang timbul.
 Lemas
- memiliki riwayat hipertensi sudah 2 tahun
 Muntah 2x
dan minum obat tidak teratur.
 Tidak rutin minum obat
2. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Perfusi cerebral tidak Hipertensi
 klien mengatakan kepala efektif
pusing,pegal di leher dan
pundak sejak 2 hari
 klien mengatakan lemas
 Klien mengatakan mual
dan muntah 2x sejak tadi
pagi

DO:
 GCS 15
 TD 180/100 Mmhg
 18

 Tampak lemas
 Muntah 2x
2. Gangguan Rasa Nyaman Cedera traumatis
DS: Nyeri akut

 Klien mengeluh riwayat

jatuh terpeleset sejak 2
minggu yll
 Klien mengatakan masih
terasa nyeri dipinggang
nya seperti pegal bila
sedang beraktifitas dan
hilang timbul

DO :
 Tampak meringis
 Skala Nyeri 5 (0-10)
 Skore more fall scale 35
( resiko tinggi )
3. Pemeliharaan kesehatan Program terapi lama
DS : tidak efektif
 Klien mengatakan
memiliki penyakit
3. hipertensi sudah 2 tahun
3  Klien mengatakan tidak
rutin meminum obat
DO :

 Klien tampak tidak rutin

meminum obat
 Klien tampak bosan
meminum obat
 19

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Perfusi cerebral tidak efektif (D.0017) 30 Maret2021 1 April 2021 Rosy
b.d Hipertensi

2. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut 30 Maret2021 1 April 2021 Rosy

(D.0077) b.d Cedera traumatik

3. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif 30 Maret2021 - Rosy

(D.0003) b.d Program terapi lama

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa Paraf &

Tujuan dan
Tgl. No Keperawata Rencana Tindakan nama
Kriteria Hasil
n (PES) jelas
30/ 1. Perfusi Setelah Observasi : Rosy
03/21 cerebral tidak dilakukan  Identifikasi penyebab
efektif tindakan peningkatan TIK
keperawatan  monitor tanda/gejala
selama 3x 24 peningkatan TIK
jam diharapkan  monitor intake dan
perfusi cerebral output cairan
tidak efektif Terapeutik :
teratasi dengan  berikan posisi semi
kriteria hasil : fowler
 20

- Tekanan darah  minimalkan stimulus

sistolik cukup dengan menyediakan
membaik (4) lingkungan yang tenang
-Tekanan darah Kolaborasi :
diastolik cukup  Pemberian terapi anti
membaik (4) hipertensi
- sakit kepala
menurun ( 5)

2. Gangguan Setelah Ob
30/03/21 rasa nyaman, dilakukan servasi :
nyeri akut tindakan  Identifikasi lokasi,
keperawatan karakteristik,durasi,frek
selama 2x24 jam uensi, kualitas intensitas
diharapkan nyeri nyeri.
akut teratasi  Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria  Identifikasi respon nyeri
hasil: nyeri non Verbal
menurun ( 4)
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode,dan pemicu
nyeri
 Ajarkan teknik non
 21

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Pemberian analgetik jika
diperlukan.

30/03/21 3. Pemeliharaan Setelah Observasi :

kesehatan dilakukan  Identifikasi pengetahuan
tidak efektif tindakan tentang pengobatan yang
keperawatan direkomendasikan
selama 3x 24  Identifikasi penggunaan
jam diharapkan pengobatan tradisional
Prilaku dan kemungkinan efek
mengikuti terhadap pengobatan
program Terapeutik :
perawatan/  Fasilitasi informasi
pengobatan tertulis atau gambar
prilaku untuk meningkatkan
menjalankan  pemahaman
anjuran membaik  Berikan dukungan untuk
(5) dengan menjalani program
kriteria hasil: pengobatan dengan baik
-tanda dan gejala dan benar
penyakit cukup
 Libatkan keluarga untuk
membaik (4)
memberikan dukungan
-resiko
pada pasien selama
komplikasi/
pengobatan
masalah
Edukasi :
kesehatan
 Jelaskan manfaat dan
menurun (5)
efek samping
pengobatan
 Jelaskan strategi
 22

mengelola efek samping

obat
 Jelaskan cara
penyimpanan, pengisian
kembali/ pembelian
kembali, dan
pemantauan sisa obat
 Jelaskan keuntungan dan
kerugian program
pengobatan, jika perlu
 Informasikan fasilitas
kesehatan yang dapat
digunakan selama
pengobatan
 Anjurkan memonitor
perkembangan
keefektifan pengobatan
 Anjurkan
mengkonsusmsi obat
sesuai indikasi
 Anjurkan bertanya jika
ada sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan
dilakukan
 Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri (self-
medication )
 23

2. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
29/03/21 1. - Mengidentifikasi tanda- tanda TIK (Mengukur tanda- Rosy
Jam 1. tanda vital ( TD : 180/100 mmhg, N: 86 x/ menit, S:
16.00wib 36,70C, RR: 18 x/ menit, muntah 2x, kepala pusing,
leher dan pundak pegal )
- Memberikan posisi semi fowler
- Menganjurkan klien istirahat di tempat yang tenang
- Memberikan obat anti hipertensi dan
antiemetik( amlodipine 5 mg, omeprazole 20 mg )

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,

2.
kualitas intensitas nyeri ( nyeri dipinggang riwayat jatuh
2 minggu yll seperti pegal, yeri dirasa hilang timbul dan
bila aktifitas berlebih nyeri timbul )
- Mengidentifikasi skala nyeri ( skala nyeri 5 )
 24

- Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan nyeri ( nyeri

bila aktifitas berlebih).
- Mengajarkan tehnik non farmakologi ( relaksasi dan
distraksi )
- Memberikan terapi anti nyeri ( asam mefenamat 500mg)

3. - Mengidentifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang

direkomendasikan (Klien tahu tentang penyakitnya )
- Memberikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar

- Mengidentifikasi tanda- tanda TIK (Mengukur tanda-

1.
30/03/21 tanda vital ( TD : 150/100 mmhg, N: 82 x/ menit, S:
Jam 36,20C, RR: 17 x/ menit, muntah tidak ada dan pusing
16.00wib berkurang )
- Menganjurkan klien istirahat di tempat yang tenang
- Memberikan obat anti hipertensi ( amlodipine 5 mg )

- Mengidentifikasi skala nyeri ( skala nyeri 4 )

2. - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
( hindari lantai yang licin )
- Memberikan obat anti nyeri ( asam mefenamat 500mg)

3. - Menjelaskan manfaat dan efek samping pengobatan

- Menginformasikan fasilitas kesehatan yang dapat
digunakan selama pengobatan

1. - Mengidentifikasi tanda- tanda TIK (Mengukur tanda-

01/04/21
tanda vital ( TD : 140/90 mmhg, N: 82 x/ menit, S:
Jam
36,50C, RR: 16 x/ menit, muntah tidak ada, pusing
 25

11.00wib berkurang )
- Memberikan obat anti hipertensi ( amlodipine 5mg)

2.

- Menganjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak

dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan
- Mengajarkan kemampuan melakukan pengobatan
3.
mandiri (self- medication )

1.

3. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. 29/03/2021 S : Klien mengatakan pusing masih, muntah sudah Rosy
Jam tidak lagi
20.00wib O : TD : 160/ 100 Mmhg, N : 84x/ menit, S: 36,5 0C,
RR: 16x/ menit, muntah tidak ada
A : Perfusi cerebral tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi

2. S : klien mengatakan nyeri pinggang berkurang

O : - Skala nyeri 4 (0-10), TD : l60/100 Mmhg, N: 84x/
menit, S: 36,50C, RR : 16x/ menit, ekspresi wajah
tegang
A : Gangguan rasa nyaman, nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
 26

3. S : klien mengatakan bosan minum obat

O : Klien tampak diawasi minum obat
A : Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi

1. S : Klien mengatakan pusing berkurang, muntah sudah

30/03/2021 tidak lagi
Jam O : TD : 150/ 90 Mmhg, N : 84x/ menit, S: 36,3 0C,
20.00wib RR: 18x/ menit, muntah tidak ada
A : Perfusi cerebral tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi

2. S : klien mengatakan nyeri pinggang sudah tidak lagi

O : - Skala nyeri 3 (0-10), TD : l50/90 Mmhg, N: 84x/
menit, S: 36,30C, RR : 18x/ menit, ekspresi wajah
tenang
A : Gangguan rasa nyaman, nyeri akut teratasi
P : Pertahankan intervensi

3. S : klien mengatakan akan rutin meminum obat

O : Klien tampak diawasi minum obat
A : Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi

1. S : Klien mengatakan pusing sudah tidak lagi, muntah

sudah tidak lagi
01/04/2021 O : TD : 140/80 Mmhg, N : 82x/ menit, S: 36,3 0C, RR:
Jam 16.00 16x/ menit, muntah tidak ada
A : Perfusi cerebral tidak efektif teratasi
P : Intervensi dipertahankan
 27

2. -

3. S : klien mengatakan akan rutin meminum obat

O : Klien tampak diawasi minum obat
A : Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi