ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M DENGAN

ACUTE LUNG OEDEMA (ALO) DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT HERMINA

GRAND WISATA

Disusun Oleh :

DYAH NOVIYANTI
NRP: 17122

RUMAH SAKIT HERMINA GRAND WISATA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini di ajukan oleh :

Dyah Noviyanti (NRP: 17122)

Bagian : Perawat IGD

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. M dengan Acute Lung Oedema (ALO) Di

Instalasi Gawat DaruratRumah Sakit Grand Wisata.

Telah berhasil dipertahankan dihadapan penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan

yang diperlukan untuk menyelesaikan diklat Gadar 3 di Rumah Sakit Hermina Grand Wisata.

Bekasi, Mei 2021

Dyah Novyanti

Mengetahui

Penguji 1 Penguji 2

( ) ( )

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis menucapkan kehadirat Allah SWT atas segala berkat limpahan

rahmahnya yang mana telah memberikan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan

laporan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. M Dengan Acute Lung

Oedema”.

Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dan kelemahan baik dari

segi penulisan, isi juga pengunaan tata bahasa yang baik dalam penulisan laporan ilmiah ini.

Penulis banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak, baik dalam bantuan moril maupun

materil, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan rasa terimakasih yang sebesar-

besarnya kepada :

1. Dr. Lussy Messiana G,MPH selaku Direktur RS. Hermina Grand Wisata yang telah

memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti diklat.

2. Br. Rachman Ade Saputra, AMK selaku kepala ruangan IGD Hermina Grand Wisata

telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti diklat.

3. Zr. Intan Sulamtiani, S.Kep selaku urdiklat di Hermina Grand Wisata telah memberikan

pengarahan, bimbingan serta motivasi dalam mengikuti diklat.

4. Sr. Yeniati, AMK selaku pembimbing diklat yang telah memberikan pengarahan,

bimbingan serta motivasi dalam mengikuti diklat.

5. Perawat IGD RS Hermina Grand Wisata yang telah banyak mengajarkan ilmu dan

memberi motivasi sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

6. Rekan-rekan seperjuangan yang selalu memberikan dukungan serta motivasi sehingga

makalah ini dapat di selesaikan

7. Keluarga pasien yang bersedia meluangkan waktu dan bersedia membantu dalam

menyelesaikan makalah ini.

ii
 Semoga segala bentuk bantuan dan kebaikan yang telah diberikan kepada penulis

mendapat balasan dari Tuhan Yang Maha Esa dan penulis berharap laporan karya tulis ini

dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan pembaca pada umumnya, semoga Allah SWT

memberi berkahnya bagi kita semua Amin.

Bekasi, Mei 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................i
KATA PENGANTAR...........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................................iv

BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................................1

BAB II TINJAUAN TEORI..................................................................................................3

1. Definisi...................................................................................................................3
2. Etiologi ..................................................................................................................3
3. Komplikasi.............................................................................................................5
4. Patofisiologi ...........................................................................................................6
5. Manifestasi .............................................................................................................7
6. Penatalaksanaan .....................................................................................................8
7. Pemeriksaan penunjang..........................................................................................9
8. Konsep Asuhan Keperawatan ..............................................................................10
9. Diagnosa Keperawatan ........................................................................................16
10. Intervensi Keperawatan......................................................................................17

BAB III TINJAUAN KASUS..............................................................................................24

A. Pengkajian............................................................................................................24
B. Analisa Data.........................................................................................................29
C. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi................................................................31
D. Implementasi Keperawatan .................................................................................33
E. Evaluasi Keperawatan .........................................................................................35
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................................36
BAB V PENUTUP............................................................................................................. 38
A. Kesimpulan..........................................................................................................38
B. Saran .................................................................................................................39
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................40

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keperawatan kritis dan kegawat daruratan bersifat cepat dan perlu tindakan yang
tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi sehingga terciptanmya tahapan-
tahapan prosesn keperawatan, dan setiap tahap dari proses keperawatan saling terkait dan
ketergantungan satu sama lain diawali dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi. (Deswani, 2009). Keperawatan gawat darurat (Emergency
Nursing) yaitu gawat artinya mengancam nyawa, sedangkan darurat adalah perlu
mendapatkan penanganan atau tindakan dengan segera untuk menghilangkan ancaman nyawa
korban. (Musliha, 2010)
Di dalam tubuh manusia terdapat salah satu organ yang sangat vital dalam sistem
peredaran darah di dalam tubuh, organ tersebut adalah jantung. Jantung merupakan organ
tubuh yang paling fungsional karena perannya sebagai pemompa darah agar dapat mengalir
ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah. Penyakit jantung (cardiovaskuler disease) adalah
setiap kondisi yang menyebabkan gangguan terhadap jantung. Penyebab utama penyakit
kardiovaskuler adalah konsumsi tembakau, aktivitas fisik yang kurang, diet yang tidak sehat
dan penggunaan bahan dari alkohol (WHO,2016). Gejala penyakit jantung secara umum
adalah sesak nafas, kelelahan, denyut jantung tidak teratur, nyeri dada, pembengkakan kaki
dan pingsan(WHO, 2016).
Penyakit jantung dan pebuluh darah menjadi masalah kesehatan utama pada negara
maju maupun negara berkembang. Pada ahun 2030 di perkirakan akan menjadi peningkatan
angka menjadi 23,3 juta kematian di dunia akibat dari penyakit janung dan pembuluh darah
(Yancy,2013; Depkes,2014). Menurut World Healt Organization (WHO) 17,5 juta jiwa di
dunia meninggal akibat penyakit kardiovaskuler atau 31% dari 56,5 juta kematian di seluruh
dunia. Penyebab kematian dari seluruh penyakit kardiovaskuler 7,4 jiwa (42,3%) diantaranya
di sebabkan oleh Penyakit Jantung Koroner dan 6,7juta jiwa (38,3%) di sebabkan oleh stroke
(Artikel Depkes, 2017).
Di Indonesia prevalensi penyakit jantung di perkirakan mencapai 0,13% atau 229,696
jiwa dari total penduduk indonesia dan provinsi yang menduduki prevalensi teratas adalah
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dengan angka 0,25% (Depkes RI 2014; Perki 2015).
Akibat peningkatan prevalensi tersebut dapat meningkatkan masalah seperti kecacatan pada
penderita serta masalah sosial ekonomi bagi keluarga penderita. Sehingga hal ni juga akan
1
 berdampak kepada masalah di masyarakat bahkan negara (Depkes RI, 2014 dalam Ziaeian,
2016).
Salah satu komplikasi dari penyakit gagal jantung adalah acute lung oedema
cardiogenik. Acute lung oedema cardiogenik adalah peumpukan cairan pada interstisial dan
alveoli yang di akibatkan karena peningkatan tekanan hidrostatik. Acute lung oedema
cardiogenik adalah salah satu kondisi gawat darurat yang memerlukan tindakan sesegera
mungkin karena akan berakibat terganggunya pertukaran gas di alveoli yang sudah terisi oleh
cairan (Huldani, 2014). Angka kejadian acute lung oedema adalah sekitar 14 diantara
100.000orang/tahun. Angka kematian melebihi 40%. Tanpa pengobatan yang tepat, 90%
kasus berakhir dengan kematian. Bila pengobatan yang di berikan sesuai, 50% penderita akan
selamat (Hariyanto, 2014). Di Rs Hermina Grandwisata angka prevalensi kasus Acute Lung
Oedema dari tahun 2020 sebanyak 163 kasus. Pasien yang masuk dengan acute lung oedema
memerlukan pemberian oksigenasi yang adekuat bahkan pada kasus acute lung oedema
cardiogenik tingkat lanjut memerlukan tindakan intubasi dan ventilasi mekanik sehingga
pasien harus di rawat di unit perawatan intensif (Huldani, 2014).

B. TUJUAN
I. Tujuan umum
Melakukan Asuhan Keperawatan Pada Tn.M dengan Acute Lung Oedema (ALO) di
Instalasi Gawat Darurat RS Hermina Grand Wisata.
II. Tujuan khusus
a. Mengetahui pengertian Acute Lung Oedema (ALO)
b. Mengetahui etiologi Acute Lung Oedema (ALO)
c. Mengetahui patofisiologi Acute Lung Oedema (ALO)
d. Mengetahui komplikasi Acute Lung Oedema (ALO)
e. Mengetahui manifestasi Acute Lung Oedema (ALO)
f. Mengetahui penatalaksanaan Acute Lung Oedema (ALO)
g. Mengetahui pemeriksaan penunjang Acute Lung Oedema (ALO)

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP TEORI
1. Definisi
Accute Lung Oedema ( ALO ) atau Edema Paru merupakan suatu keaadaan
terkumpulnya cairan patologi di ekstravaskuler dalam paru.(Muttaqin. A,2008)
Accute Lung Oedema ( ALO ) atau Edema Paru adalah akumulai cairan diparu
yang terjadi secara mendadak. ( W.Sudoyo,2006 )
Edema paru akut merupakan penumpukan cairan serosa secara berlebihan
dalam ruang interstisial dan alveolus paru-paru secara mendadak yang terjadi
karena adanya tekanan hidrostatik kapiler meningkat dan penurunan tekanan
koloidosmotik serta terjadinya kerusakan dinding kapiler, sehingga menyebabkan
kebocoran di kapiler ke ruang interstisial dan menjadi edema alveolar. Apabila
hal tersebut berlanjut maka akan terjadi kerusakan pertukaran gas atau
prosesdifusi tidak berjalan dengan normal, menyebabkanrespiration rate (RR)
meningkat, perfusi menjadi dingin, terjadi sianosis dan gelisah yang akibatterjadi
akibat peningkatan CO2 dan penurunan O2 didalam darah tubuh penderita
(Setyawan, 2007).

2. Etiologi
Penyebab terjadinya ALO dibagi menjadi 2, yaitu:
a) Edema paru Kardiogenik
1) Penyakit pada arteri koronaria
Yang menyuplai darah ke jantng dapat menyempit karena adanaya depoit
lemak (Plaques). Serangan jantung terjadi jika berbentuk gumpalan darah
pada arteri dan menghambat aliran darah serta merusak otot jantung yang
disuplai oleh arteri tersebut. Akibatnya,otot jantung yang mengalami
gangguan tidak mmpu memompa darah lagi seperti biasa.
2) Kardiomiopati
Penyebab terjadinya kardiomiopati sendiri masih idiopatik. Menurut
beberapa ahli diyakini penyebab terjadinya kardiomiopati dapat
disebabkan oleh infeksi pada miokard jantung (Miokarditis),
Penyalagunaan alcohol dan efek racun dari obat -obatan seperti kokain dan
3
 obat kemoterapi. Kardiomiopati menyebabkan ventrikel kiri menjadi
lemah sehingga tidak mampu mengkompensasi suatu keadaan dimana
kebutuhan jantung memompa darah lebih berat pada keadaan infeki.
Apabila ventrikel kiri tidak mampu mengkompensasi beban tersebut,maka
darah akan kembali keparu -paru. Hal inilah yang akan mengakibatkan
cairan menumpuk diparu-paru.
3) Gangguan katup jantung
Pada kasus gangguan katup mitral atau aorta, katup yang berfungsi untuk
mengatur aliran darah tidak mampu membuka secara adekuat (stenosi)
atau tidak mampu menutup dengan sempurna (insufsiensi). Hal ini
menyebabkan darah mengalir kembali melalui katup menuju paru –paru.
4) Hipertensi
Hipertensi tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya penebalan pada
otot ventrikel kiri dan dapat disertai dengan penyakit arteri koronaria.
b) Edema paru Non Kardiogenik
Edema yang umumnya disebabkan oleh hal-hal berikut :
1) Gagal Ginjal dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan dari tubuh
dapat menyebabkan penumpukan cairan dalam pembuluh -pembuluh
darah, berakibat pada pulmonary edema .Pada orang -orang dengan gagal
ginjal yang telah lanjut, dialyisis mungkin perlu unuk mengeluarkan
kelebihan caiaran tubuh .
2) Kodisi yang berpotensi serius yang disebabkan oleh infeksi -infeksi yang
parah, trauma, luka paru, penghirupan racun -racun, infeksi -infeksi paru,
merokok kokain, atau radiasi pada paru -paru
3) Paru yang mengembang secara cepat ada kalanya dapat menyebabkan
expansion pulmonary edema. Ini terjadi pada kasus -kasus ketika paru
menipis (pneumothorax) atau jumlah yang besar dari cairan sekeliling
paru (pleural effusion) dikeluarkan, berakibat pada ekspansi yang cepat
dari paru. Ini dapat berakibat pada pulmonary edema hanya pda sisi yang
terpengaruh (Unilateral Pulmonary Edem).
4) Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS)
Pada ARDS, integritasai alveoli menjadi terkompromi sebagai akibat dari
respon peradangan yang mendasarinya, dan ini menerus pada alveoli yang

4
 bocor yang dapat di penuhi dengan cairan dari pembuluh -pembuluh
darah.
5) Trauma Otak.
Perdarahan dalam otak ( intracranial hemorrhage), seizure -seizure yang
parah, atau operasi otak adakalanya dapat berakibat pada akumulasi
cairan di paru -paru, menyebabkan Neurologic Pulolmonary Edema.

3. Komplikasi
Dalam asuhan keperawatan yang disusun oleh karya husada (2014)
menyebutkan komplikasi dari ALO sebagai berikut:
a. ARDS (Accute Respiratory Distres Syndrome) karena adanya timbunan
cairan, paru menjadi kaku dan tidak dapat mengembang dan udara tidak dapat
masuk, akibatnya adalah hipoksia berat.
b. Gagal napas akut
Tidak berfungsinya penapasan dengan derajat dimana pertukaran gas tidak
adekuat untuk mempertahankan gas darah arteri (GDA).
c. Kematian
Kematian pada edema paru tidak dapat dihindari lagi. Pasien dapat
mengalami komplikasi jika tidak segera dilakukan tindakan yang tepat.

5
 4. Patofisiologi
PARTHWAY

Kardiogenik Non Kardiogenik

Peningkatan Kerusakan dinding

tekanan volume kapiler paru
atrium kiri

Gang.
Peningkatan vena Permeabilitas
pulmonal endotel kapiler
paru
Resiko ketidak
Peningkatan Akumilasi Cairan & protein
seimbangan
tekanan kapiler > cairan masuk ke alveoli
cairan
25mmhg mendadak

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

Edema paru
Edema alveolar
Distensi interstisial
pembuluh Batas vasokonstriksi bronkospasme Pertukaran gas
darah paru pembuluh
darah tidak
Ronki Dyspnea Batuk Dyspnea berat
Peningkatan terlihat
basah berat berbuih
kapasitas disfusi CO
Penurunan
Dyspnea saat ronki Bersihan jalan kapasitas vital&
aktifitas nafas tidak efektif vol.paru

Akumilasi cairan Penumpukan O2 menurun pada hipoksemia hipercapnia

pada alveoli secret pembuluh darah

Intoleransi
Gang.pertukaran Peradangan pada Penurunan
Dyspnea aktivitas
gas bronkus curah jantung

Hipertermi Pola nafas tidak

efektif

6
5. Manifestasi
Manifestasi dapat dicari dari keluhan, tanda fisik dan perubahan radiografi
(fototoraks). Gambaran dapat dibagi 3 stadium, meskipun kenyataannya secara
klinik sukar dideteksi dini. Secara patofisiologi edema paru kardiogenik ditandai
dengan transudasi cairan dengan kandungan protein yang rendah ke paru, akibat
terjadinya peningkatan tekanan di atrium kiri dan sebagian kapiler
paru.Transudasi ini terjadi tanpa perubahan pada permeabilitas atau integritas dari
membran alveoli-kapiler, dan hasil akhir yang terjadi adalah penurunan
kemampuan difusi, hipoksemia dan sesak nafas. Sering kali keadaan ini
berlangsung dengan derajat yang berbeda-beda.
a) Stadium 1
Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan
memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas
difusi gas CO2. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya berupa adanya
sesak napas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak jelas menemukan
kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat inspirasi karena
terbukanya saluran napas yang tertutup pada saat inspirasi.
b) Stadium 2
Pada stadium ini terjadi edema paru intersisial. Batas pembuluh darah paru
menjadi kabur, demikian pula hilus juga menjadi kabur dan septainterlobularis
menebal (garis Kerley B). Adanya penumpukan cairan dijaringan kendor
intersisial, akan lebih memperkecil saluran napas kecil, terutama di daerah
basal oleh karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula terjadi refleks
bronkhokonstriksi. Sering terdapat takhipnea merupakan tanda gangguan
fungsi ventrikel kiri, tetapi takhipnea juga membantu memompa aliran limfe
sehingga penumpukan cairan intersisial diperlambat.
c) Stadium 3
Pada stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat terganggu,
terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak sesak sekali dengan
batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun
dengan nyata. Terjadi right-to-left intra pulmonary shunt. Penderita biasanya
menderita hipokapnia, tetapi pada kasus yang berat dapat terjadi hiperkapnia
dan acute respiratory acidemia. Pada keadaan ini morphin digunakan dengan
hati-hati. Diperkirakan bahwa dengan menghambat cyclooxygenaseatau
7
 cyclic phosphodiesterase akan mengurangi edema' paru sekunder akibat
peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler; pada manusia masih memerlukan
penelitian lebih lanjut. (Kamila, 2013).

6. Penatalaksanaan
a. Oksigenasi:
1) Diberikan dalam konsentrasi yang adekuat untuk menghilangkan hipoksia
dan dipsnea.
2) Oksigen dengan tekanan intermiten atau tekanan positif kontinu, jika
tanda-tanda hipoksia menatap.
3) Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, jikaterjadi gagal napas.
4) Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP)
5) Gas darah arteri (GDA).
b. Farmakoterapi
1) Morfin IV dalam dosis kecil untuk mengurangi ansietas dan dispnea,
merupakan kontra indikasi pada cedera faskuler serebral, penyakit
pulmonal kronis, atau syok kardiogenik. Siapkan selalu nalokson
hidroklorida (narcan) untuk depresi pernafasan luas.
2) Diuretik
 Furosemide (lasix)
Diberikan secara intravena untuk memberi efek diuretik cepat.
Furosemide juga mengakibatkan vasodilatasi dan penimbunan darah
di pembuluh darah perifer yang pada gilirannya mengurangi
jumlahdarah yang kembali kejantung, bahkan sebelum terjadi efek
diuretic.Diuretik Furosemid 40 – 80 mg IV bolus dapat diulangi atau
dosisditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip continue sampai
dicapai produksi urine 1 ml/kgBB/jam. Bila perlu (tekanan darah
turun / tanda hipoperfusi) : Dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau
Dobutamin 2 – 10 ug/kgBB/menit untuk menstabilkan hemodinamik.
Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis ataukeduanya.
 Bumetanide (Bumex) dan diuril (sebagai pengganti furosemide).

8
 3) Digitalis
 Digoxin
Untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan curah ventrikel kiri.
Perbaikan kontraktilitas jantung akan meningkatkan curah jantung,
memperbaiki dieresis dan menurunkan tekanan diastole, jadi tekanan
kapiler paru dan transudasi atau perembesan cairan kealveoli akan
berkurang.
 Nitrogliserin sublingual atau intravena. Nitrogliserin peroral 0,4 –0,6
mg tiap 5 – 10 menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa
diberikan Nitrogliserin intravena mulai dosis 3 – 5 ug/kgBB.
c. Pemasangan kateter Urine
Kateter dipasang dalam beberapa menit karena setelah diuretic diberikanakan
terbentuk sejumlah besar urin.
d. Intubasi Endotracheal dan ventilasi mekanik
Jika terjadi gagal nafas meskipun penatalaksanaan telah optimal,
perludiberikan intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik (PEEP=Tekanan
Ekspirasi Akhir Positif).

7. Pemeriksaan Penujang
a. Pemeriksaan Fisik
 Sianosis sentral: sesak napas bunyi napas seprti mucus berbuih
 Ronchi basah nyaring di basal paru kemudian memenuhi hamper seluruh
lapangan paru, kadang disertai ronchi kering dan ekspani yang memanjang
akibat bronkospasme sehingga disebut sebagai asma kardiale.
 Takikardia dengan S3 gallop
 Murmur bila ada kelainan katup
b. Elektrokardiografi Bisa sinus takikardi dengan hipertropi atium kiri atau
fibrilasi atrium, terganung penyebab gagal jantung. Gambaran infark,
hipertrofi ventrikel kiri atau aritmia bisa ditemukan. Pemeriksaan EKG bisa
normal atau seringkali didapatkan tanda-tanda iskemia atau infark pada
miokard akut dengan edema paru. Pasien dengan krisis hipertensi gambaran
elektrokardiografi biasanya menunjukkan gambaran hipertrofi ventrikel kiri.

9
 Pasien dengan edema paru kardiogenik tetapi yang non-iskemik biasanya
menunjukkan gambaran gelombang T negative yang lebar dengan QT
memanjang yang khas, dimana akan membaik dalam 24 jam setelah klinis
stabil dan menghilang dalam 1 minggu. Penyebab dari keadaan non-iskemik
ini belum diketahui tetapi ada beberapa keadaan yang dikatakan
dapatmenjadi penyebab, antara lain: iskemia sub-endokardial yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan pada dinding, peningkatan akut
dari tonus simpatis (Harriyanto dkk, 2013).
c. Laboratorium
Analisis gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah, kemudian
hiperkapnia. Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark
miokard. Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, urinalisis, enzim jantung
(CK-CKMB, Troponin T) diperiksa.
d. Gambaran hasil Radiologi
 Gambar 1: Edema Interstitial Gambaran underlying disease
(kardiomegali, efusi pleura, diafragma kanan letak tinggi )
 Gambar 2 : Kardiomegali edema Paru Infiltrate didaerah basal ( Edema
Basal Paru ). Edema “ butterfly “ atau Bat’s Wing ( Edema Sentral)
 Gambar 3 : Bat’s Wing Edema localized ( terjadi pada area vaskularisasi
normal, pada paru yang mempunyai kelainan sebelumnya, contoh :
empfisema).

8. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Siatem kardiovaskuler
1) Riwayat Keluhan Utama dan Penyakit Saat Ini
Perawat mulai mengkaji riwayat dengan menyelidiki keluhan utama
klien. Pasien diminta menjelaskan dengan bahasanya sendiri masalah atau
alasan mencari bantuan kesehatan. Perawat juga bertanya pada pasien
tentang gejala terkait, termasuk nyeri dada, dispneu, edema kaki/tungkai,
palpitasi dan sinkop, batuk dan hemoptisis, nokturia, sianosis, dan
klaudikasi intermiten (Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011).
 Nyeri dada

10
 Nyeri dada adalah salah satu gejala paling umum pada pasien
penderita penyakit kardiovaskuler. Oleh karena itu, pertanyaan
tentang nyeri dada adalah salah satu komponen yang penting dalam
wawancara pengkajian. Parameter pengkajian nyeri:
- P (Faktor yang mencetuskan dan meredakan) : hal apa yang
menyebabkan munculnya nyeri? Apa yang memicu munculnya
nyeri-faktor seperti stress, perubahan posisi, atau pengerahan
tenaga? Apa yang Anda lakukan ketika pertama kali muncul
nyeri? Apa yang membuat nyeri memburuk? Tindakan apa yang
dapat meringankan nyeri? Tindakan apa yang telah Anda coba
selama ini? Tindakan apa yang tidak meringankan nyeri?
- Q (Kualitas dan kuantitas) : Bagaimana nyeri yang Anda
rasakan? Bagaimana anda menggambarkannya? Seberapa berat
nyeri yang anda rasakan sekarang? Apakah yang anda rasakan
sekarang lebih berat atau lebih ringan dari pada yang anda
rasakan sebelumnya?
- R (Lokasi dan penyebaran) : Bagian mana yang terasa nyeri?
Dapatkah anda tunjukkan pada saya? Ketika merasa nyeri,
apakah nyeri itu menyebar misalnya ke lengan bawah ataupun ke
punggung anda?
- S (Keparahan) :Dengan skala 1 sampai 10, dan angka 10
menunjukkan nyeri terhebat yang pernah anda rasakan berapa
nilai gejala anda? Sehebat apakah nyeri yang terhebat yang
pernah terjadi? Apakah nyeri itu membuat anda harus berhenti
beraktivitas dan duduk, beraktivitas perlahan atau berbaring?
Apakah nyeri bertambah atau berkurang atau tetap seperti yang
anda rasakan sebelumnya?
- T (Waktu) : Berapa lama nyeri berlangsung? Seberapa sering
anda merasakan nyeri ini? Apakah nyeri terjadi ada hubungannya
dengan hal lain, baik itu sebelum, selama, atau sesudah makan.
 Dispnea
Dispnea terjadi pada pasien yang menderita abnormalitas paru
dan jantung. Pada pasien penderita penyakit jantung, dispnea

11
 merupakan akibat dari tidak efisiennya pompa ventrikel kiri, yang
menyebabkan kongesti aliran darah di paru. Selama pengkajian
riwayat, dispneudibedakan dari kesulitan napas yang biasa yang
terjadi setelah aktivitas fisik yang berat (misalnya, berlari saat naik
tangga, berlari cepat di tempat parkir). Dispnea adalah keluhan pasien
karena kesulitan napas sebenarnya, bukan sekedar sesak napas.
Perawat menentukan apakah kesulitan bernapas hanya terjadi saat
pengerahan tenaga atau saat istirahat. Jika dispneuterjadi saat pasien
berbaring datar tetapi reda ketika duduk atau berdiri, maka disebut
ortopnea. Jika dispnea ditandai dengan kesulitan bernapas yang
dimulai sekitar 1-2 jam tidur dan reda dengan posisi duduk atau
bangun dari tempat tidur, maka disebut dispnea nocturnal
paroksimal(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011.
 Edema kaki dan tungkai
Meskipun beberapa masalah lain dapat menyebabkan bengkak
pada kaki atau tungkai pasien, gagal jantung dapat menjadi
penyebabnya karena jantung tidak mengalirkan cairan dengan tepat.
Karena gravitasi meningkatkan gerakan cairan dari ruang
intravaskulerke ruang ekstravaskuler, semakin siang, edema menjadi
semakin parah dan akan membaik ketika malam hari setelah berbaring
untuk tidur. Pasien atau keluarga mungkin melaporkan bahwa
sepatutnya tidak muat lagi, kaos kaki yang awalnya telalu longgar
sekarang menjadi terlalu ketat, dan bekas pada kaos kaki lebih lama
hilang. Perawat harus menanyakan tentang saat terjadinya edema
(misalnya, hilang dengan meninggikan tungkai sesaat atau dengan
tetap meninggikan tungkai)(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
 Palpitasi dan sinkop
Palpitasi adalah kesadaran akan tidak teraturnya atau cepatnya
denyut jantung. Pasien mungkin mengatakan loncatan denyut,
sibuknya jantung atau gedebug yang keras. Perawat bertanya tentang
awitan dan durasi palpitasi, termasuk gejala, dan beberapa faktor
pencetus yang dapat diingat pasien atau keluarganya. Karena aritmia
jantung mungkin mengganggu aliran darah ke otak, perawat

12
 menanyakan tentang adanya pusing, pingsan, atau sinkop yang
menyertai palpitasi (Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011).
 Batuk dan hemoptasis. Abnormalitas yang terjadi seperti gagal jantung,
emboli paru, atau stenosis mitral dapat menyebabkan batuk atau
hemoptisis.
 Nokturia.
Ginjal yang mendapat perfusi yang tidak adekuat oleh jantung
yang tidak sehat selama sehari mungkin akhirnya menerima perfusi
yang cukup selama istirahat pada malam hari sehingga meningkatkaan
haluarannya. Perawat menanyakan tantang frekuensi berkemih pada
malam hari. Jika pasien mengkonsumsi diuretik, perawat juga
mengevaluasi frekuensi berkemih yang berhubungan dengan waktu
konsumsi diuretic pada siang hari(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo,
2011)
 Sianosis
Sianosis menggambarkan status oksigenasi dan sirkulasi
pasien. Sianosis sentral adalah sianosis secara menyeluruh dan dapat
dikaji dengan melihat perubahan warna dan menggelapnya membran
mukosa, dan menggambarkan penurunan konsentrasi oksigen. Sianosis
perifer adalah sianosi yang terjadi pada ekstremitas dan bagian tubuh
yang menonjol (tangan, kaki, hidung, telinga, bibir) dan
menggambarkan gangguan sirkulasi(Morton, Fontaine, Hudak, &
Gallo, 2011).

2) Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Ketika mengkaji riwayat kesehatan pasien sebelumnya, perawat
menanyakan penyakit pada masa kanak-kanak seperti demam rematik dan
penyakit sebelumnya seperti pneumonia, tuberculosis, tromboflebitis,
emboli paru, infark miokard, diabetes mellitus, penyakit tiroid, atau nyeri
dada. Perawat juga menanyakan tentang pemajanan terhadap kardiotoksik
di lingkungan kerja. Terakhir, perawat mencari informasi tentang bedah
jantung atau bedah vaskuler dan setiap pemeriksaan atau intervensi

13
 terhadap jantung yang pernah dilakukan (Morton, Fontaine, Hudak, &
Gallo, 2011).

3) Status Kesehatan Saat Ini dan Faktor Resiko

Sebagai bagian pengkajian riwayat kesehatan perawat menanyakan
pada perawat tentang penggunaan obat, vitamin, jamu yang diresepkan
atau di beli di warung. Pentinguntuk menanyakan pada pasien tentang
alergi obat, alergi makanan, atau setiap reaksi alergi sebelumnya terhadap
bahan kontras. Perawat juga menanyakan tentang penggunaan tembakau,
obat atau alkohol. Perawat juga bertanya kebiasaan makan termasuk
asupan makanan harian, pembatasan diet atau suplemen diet, dan atau
asupan makanan atau minuman yang mengandung kafein. Pola tidur dan
olahraga pasien, dan aktivitas waktu luang juga harus
ditanyakan.Pengkajian faktor resiko penyakit kardiovaskuler adalah hal
yangpenting dalam pengkajian riwayat. Faktor resiko digolongkan
sebagai faktor resiko utama yang tidak dapat dikontrol; faktor resiko
utama yang dapat dimodifikasi, diubah, atau dikontrol, dan faktor resiko
yang berkontribusi(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo,2011)
4) Riwayat Keluarga
Perawat menanyakan tentang usia dan kondisi kesehatan, atau usia dan
penyebab kematian, anggota keluarga terdekat, termasuk orang tua,
kakek-nenek, saudara, anak dan cucu. Perawat menanyakan tentang
masalah kardiovaskuler seperti hipertensi, peningkatan kadar kolestrol,
penyakit arteri koroner, infark miokard, stroke, dan penyakit vaskuler
perifer(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011).
5) Riwayat Sosial dan Personal
Meskipun gejala fisik memberi banyak tanda yang berhubungan
dengan asal dan penyebaran penyakit jantung, riwayat sosial dan personal
juga berperan terhadap status kesehatan pasien. Perawat bertanya tentang
keluarga pasien, suami/istri tau orang lain yang berarti, dan anak-
anak.Informasi tentang lingkungan kehidupan pasien, rutinitas harian,
aktivitas seksual, pekerjaan, pola koping dan keyakinan kultural dan
spiritual berkontribusi terhadap pemahaman perawat tentang pasien
14
 sebagai manusia dan memandu interaksi dengan pasien dan
keluarga(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011).

b. Pengkajian Fisik
Pengkajian jantung meliputi pengkajian semua aspek individu menggunankan
langkah standar yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultsi. Pemeriksaan yang
menyeluruh dan hati-hati membantu perawat mendeteksi abnormalitas yang tidak
jelas dengan yang jelas(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
 Inspeksi
Penampilan umum: inspeksi dimulai segera setelah perawat dan pasien
berinteraksi. Penampilan umum dan gaya pasien adalah elemen kunci
inspeksi awal. Pengkajian kritis menyatakan kesan pertama tentang usia,
status nutrisi, kemampuan merawat diri, kewaspadaan dan keseluruhan
kesehatan fisik. Penting untuk mencatat kemampuan pasien untuk bergerak
dan berbicara dengan atau tanpa distress. Pertimbangkan postur, gaya
berjalan dan koordinasi muskoluskeletal.
Distensi Vena Jugular : tekanan vena jugularis menggambarkan tekanan
atrium kanan dan memberi informasi bagi perawat tentang indikasi
hemodinamik jantung dan fungsi jantung. Tingginya kadar darah di vena
jugularis internal kanan adalah indikasi tekanan atrium kanan karena tidak
ada katup atau obstruksi antara venan dan atrium kanan.
Dada : dada diinspeksi untuk mengetahui tanda trauma atau cedera,
kesimetrisan, kontur dada, dan denyutan yang terlohat. Daya dorong
(abnormalitas kekuatan denyutan prekordium) dicatat. Setiap penekanan
(eksskavatum sternum) atau penonjolan prekordium direkam.
Ekstrmitas : inspeksi saksama pada ekstremitas pasien juga dapat
memberiinformasi tentang kesehatan kardiovaskuler. Pada ekstremitas,
dikaji lesi, ulkus, luka yang tidak sembuh dan vena varikosa. Distribusi
rambut dikaji. Kurangnya distribusi rambut yang normal pada ekstremitas
mengindikasikan penurunan aliran darah arteri ke area tersebut.
Kulit : kulit dievaluasi kelembapan dan kekeringan, warna, elastisitas,
edema, ketebalan, lesi, ulserasi, dan perubahan vascular. Dadar kuku
dievaluasi untuk melihat sianosis dan clubbing, yang dapat mengindikasikan

15
 abnormalitas jantung atau paru kronis. Perbedaan umum pada warna dan
suhu antra bagian tubuh dapat memberikan petunjuk tentang perfusat.

 Palpasi
Nadi :pengkajian kardiovaskuler dilanjutkan dengan palpasi menggunakan
bantalan jari tangan dan bantalan tangan. Dengan menggunakanbantalan jari
tangan, nadi carotis, brakialis, rasialis, fermoralis, popliteal, tibia posterior
dan dorsalis pedis dipalpasi.
Prekordium :dinding jantung dipalpasi untuk mengkaji titik maksimal
impuls, getaran dan pulsasi abnormal.
 Perkusi
Dengan kemajuan radiologi berarti evaluasi ukuran dan perkusi jantung
tidak terlalu berperan dalam pengkajian jantung. Akan tetapi, penentuan
ukuran jantung dapat dilakukan dengan perkusi adanya suara pekak yang
menunjukkan batas jantung.
 Auskultasi
Data yang didapatkan dari auskultasi jantung yang cermat dan menyeluruh
merupakan hal penting dalam merencanakan dan mengevaluasi perawatan
pasien sakit kritis. Pada bagian ini. Pada bagian ini, dibahas prinsip dasar
auskultasi jantung yang mendasari,faktor yang bertanggungjawab
menghasilkan suara jantung normal,dan kondisi patologis yang
bertanggung jawab menghasilkan suara jantung tambahan, murmur dan
friction rub.

9. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan patofisiologi dan data pengkajian diatas, diagnosis keperawatan
utama mencakup hal-hal sebagai berikut (Herdman & Kamitsuru, 2017).
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan, penurunan ekspansi
paru .
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas.
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial

16
 4) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
5) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan yang
ditandai dengan gangguan pola nafas penurunan hematokrit, penurunan
hemoglobin, dispneu, edema.
10. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi keperawatan
keperawatan
1 Pola nafas tidak Tujuan: Manajemen Jalan Nafas
efektif Setelah dilakukan Obsevasi
intervensi selama 2x24 1. Monitor pola nafas
jam, maka Pola napas 2. Monitor bunyi nafas
tidakefektif. tambahan
Kriteria hasil : 3. Monitor sputum
1. Dispnea menurun Terapi
2. Penggunan otot 1. Pertahankan
bantu napas kepatenan jalan
menurun napas dengan head-
3. Pemanjangan fase tilt dan chin-lift
ekspirasi (jaw-thrust jika
menurun. dicurigai trauma
4. Ortopnea servikal)
menurun. 2. Posisikan semi-
5. Frekuensi napas fowler atau fowler
membaik 3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada
5. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigensi
sebelum

17
 penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGlll
8.Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Komplementer
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran.
2 Bersihan jalan nafas Tujuan: Latihan Batuk Efektif
tidak efektif Setelah dilakukan Observasi
intervensi selama 2x24 1. Identifikasi
jam, maka Bersihan kemampuan batuk
Jalan Napas Meningkat. 2. Monitor adanya
Kriteria hasil : retensi sputum
1. .Batuk efektif 3. Monitor dada dan
meningkat. gejala infeksi saluran
2. Produksi sputum nafas
menurun. 4. Monitor input dan
3. Dispnea menurun. output cairan
4. Frekuensi napas Terapi
normal 12- 1. Atur posisi semi
20kali/menit. Fowler atau Fowler
5. Pola napas 2. Pasang perlak dan
membaik bengkok di pangkuan
pasien.
3. Buang sekret pada

18
 tempat sputum.

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
3 Penurunan curah Tujuan: Perawatan jantung
jantung Setelah dilakukan Observasi
intervensi selama 1. Identifikasi
2x24 jam, maka tanda/gejala primer
penurunan cardiac penurunan curah
output dapat teratasi. jantung(meliputi
Kriteria hasil: dispnea, kelehan ,
1. Kekuatan nadi edema, ortopnea)
perifer meningkat 2. dentifikasi
2. Takikardia menurun tanda/gejala
3. Bradikardi menurun sekunder penurunan
4. Edema mnurun curah
5. Dispnea menurun jantung(meliputi,
6. Oliguria menurun hepatomegali,
7. Ortopnea menurun distensi vena
8. Batuk menurun jugularis, ronkhi
9. Tekakanan darah basah,batuk, kulit
membaik. pucat)
3. Monitor tekanan

19
 darah
4. Monitor intake
output cairan
5. Monitor saturasi
oksigen
6. Monitor keluhan
nyeri dada
7. Periksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
Terapeutik:
1. Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan kaki
kebawahatau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung
yang sesuai
3. Fasilitasi pesien dan
keluarga untuk
modifkasi gaya hidup
sehat
4. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres,
jika perlu
5. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
Edukasi:
1. Anjurkan beraktifitas
20
 fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan
outputcairan harian
Kolaborasi:
1. Rujukan ke program
rehabilitasi jantung
4 Intoleransi aktivitas Tujuan : Manajemen Energi
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi
selama 2x24 jam pasien gangguan fungsi
dapat beraktivitas tubuh yang
secara mandiri baik mengakibatkan
dengan atau tanpa kelelahan.
bantuan alat. 2. Monitor kelelahan
Kriteria Hasil : fisik dan emosional.
1. Menopang berat 3. Monitor pola dan
badan meningkat jam tidur.
2. Berjalan dengan 4. Monitor lokasi dan
langkah yang ketidaknyamanan
efektif meningkat selama melakukan
3. Berjalan dengan aktivitas
langkah pelan Terapeutik:
meningkat 1. Sediakan lingkungan
4. Berjalan dengan nyaman dan rendah
langkah sedang stimulus.
meningkat 2. Lakukan latihan
5. Berjalan dengan rentang gerak pasif
langkah cepat dan/atau aktif.

21
 meningkat 3. Berikan aktivitas
6. Berjalan jarak distraksi yang
pendek meningkat menenangkan
7. Berjalan jarak 4. Fasilitasi duduk di
sedang meningkat sisi tempat tidur, jika
8. Berjalan jarak jauh tidak dapat
meningkat berpindah atau
9. Nyeri saat berjalan berjalan.
menurun Edukasi :
10. Kaku pada 1. Anjurkan tirah baring.
persendian 2. Anjurkan melakukan
menurun aktivitas secara
11. Perasaan khawatir bertahap.
saat berjalan 3. Anjurkan
menurun menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang.
4. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
5 Kelebihan volume setelah dilakukan Manajemen Elektrolit
cairan tindakan keperawatan 1. Pantau kadar serum
selama 2x24 jam pasien elektrolit yang
akan menunjukan abnormal seperti yang
intake dan output dalam tersedia.
batas normal Kriteria 2. Berikan cairan yang
hasil: sesuai
1) Tekanan darah dalam 3. Jaga pencatatan

22
 batas normal (110/70- intake/ asupan dan
130/80 MmHg), output yang akurat.
Keseimbangan cairan 4. Batasi cairan yang
intake dan output dalam sesuai.
24 jam 5. Monitor tanda-tanda
3) Tidak ada edema vital yang sesuai (TD:
perifer 120/80MmHg, Nadi
60-100x/menit, RR
12-20x/menit, S.
36.50C)

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M DENGAN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)

23
 DI NSTALASI GAWAT DARURAT IGD HERMINA GRAND WISATA

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Tanggal Lahir / Usia : 21 Juni 1960 / 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : L173141
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Kp. Setia Jaya Dusun 1 RT 001/RW 002, Desa Setiadarma,
Tambun Selatan
Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 4 Me 2021
Diagnosa Medis : ALO
Dokter DPJP : dr. Hasjim SpJp

2) Identitas Penanggaung Jawab

Nama : Ny. I
Alamat : Kp. Setia Jaya Dusun 1 RT 001/RW 002, Desa Setiadarma,
Tambun Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dengan pasien : Istri

b. Anamnesa
Tanggal pengkajian : 4 Mei 2021, jam : 9.00
1) Triage :
Prioritas Triage : Level 1 (Non Trauma)
Cara pasien datang : Diantar keluarga

24
2) Assessment keperawatan :
a) Data subjektif : Auto anamnesa
 Keluhan penyakit : Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit,memberat sejak pagi ini, batuk ada 4 hari sputum ada, mudah
lelah pilek tidak ada,nyeri dada tidak, berdebar-debar tidak, demam tidak,
BAB dan BAK normal.
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu : Riwayat Penyumbatan jantung ± 5 tahun.
Sudah pasang Ring di Rs Harapan Kita tahun 2018, setelah itu tidak
pernah control. Riwayat Hipertensi dan DM disangkal.
b) Data objektif
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 15 (E : 4 M : 6 V : 5 )
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 30 x/mnt
Suhu : 36.7oC
SPO2 : 92% room air
 Antropometri
Berat badan : 68kg
Tinggi badan : 158 cm
Lingkar kepala : Tidak diukur
Lingkar dada : Tidak diukur
Lingkar perut : Tidak diukur
 Pemeriksaan persistem :
- Sistem pernapasan
Sesak ada, batuk ada, sputum ada, retraksi ada, sianosis tidak, nafas
cuping hidung tidak, terpasang O2 NRM 15 lpm , ronchi +/+,
wheezing -/-,otot bantu nafas +/+
- Sistem persyarafan
Sakit kepala tidak, penglihatan dalam batas normal.

25
 - Sistem pencernaan
Bentuk simetris, kembung tidak, asites tidak, BU ada, perkusi timpani
- Sistem kardiovaskular
Konjungtiva tidak anemis, Nadi kuat dan regular, bunyi jantung tidak
ada bunyi tambahan, pitting oedema tidak ada.
- Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan
- Sistem reproduksi
Dalam batas normal
- Sistem integument
Warna kulit coklat, elastisitas normal.
- Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot ekstemitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5

c. Pemeriksaan penunjang
- EKG (Terlampir)
- RO Thorax (Terlampir)
Kesan: Kardiomegali dan Pneumonia
- Hasil laboratorium:
Tanggal pemeriksaan : 04 Mei 2021 (jam 08.40)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Darah tepi

 Hemoglobin 14,3 13.2 – 17.3 g/dL

 Hematokrit 39,9 40-52 %

 Leukosit 9790 3.8 – 10.6 103/

 Trombosit 259.000 150 – 440

0 0-1 103/
 Bosofil
3 1-3
 Eosinofil %
1 2-6
 Batang %
65 50-70
 Segmen %
24 20-40
 Limfosit %

26
  Monosit 7 2-8 %
%
KIMIA DARAH
 Gula darah sewaktu 155 70-200 mg/dL
GINJAL
 Ureum 23 13-43 mg/dL
 Kreatinin 1,3 0,8-1,3 mg/dL
ELEKTROLIT
 Natrium 137,7 135-148 mmol/L
 Kalium 4,09 3.50-5,30 mmol/L

 Chlorida 105,5 96-111 mmol/L

SEROLOGI
 CRP +10 <5 mg/dL
JANTUNG
 TROPONIN T <40 <50 mg/mL
mg/L,tidak
menyingkirkan
adanya AMI
>50 mg/L
Dapat di
anggap
sebagai AMI,
dan apabila di
sertai kriteria
lain dari AMI.

- Terapi Medis
a) Terapi IGD:
- Terapi oksigen NRM 15 lpm
- Furosemide 40 mg (extra)
- ISDN 5mg (SL)
b) Terapi DPJP :

27
 - ISDN 5mg (SL)
- Loading CPG 300 mg
- Loadng aspilet 160 mg
- Furosemide 2 ampul lanjut furosemide 5mg/jam
- Nosorbid start 1 mgtitrasi sampai TD <140
- Diviti 1x2,5mg (SC)
- Atorvastatin 1x40mg (po)
- Angintriz 2x1 tab (po)
- Candesartan 1x16 mg (po)
- Kosul paru
c) Terapi Dr. Rita Sp,P
- Susp covid-19
- IUFD RL 500cc/24 jam
- Avigan 2x8 tab selanjutnya 2x3 tab (po)
- Resfar 1x1 vial (iv)
- Omeprazole 2x40mg (iv)
- Sankorbin 3x500mg (iv)
- Curcuma 1x1tab (po)
- Prov D3 1x1 tab (po)
- Santa E 1x400mg (po)
- Azitromicin 1x500mg (po)
- Ceftriaxone 1x2gr (iv)

2. ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
/Jam
Selasa, 4 Mei Ds: Pasien mengatakan Ketidakefektifan penurunan ekspansi
2021 sesak nafas 3 hari pola nafas paru
Do:

28
 -Spo2: 92%-RR:30x/menit
-terpasang NRM 15 lpm
-terdapat tarikan dinding
dada
-terdengar suara ronchi
halus
-takipnea
-RR: 30x/menit
Selasa, 4 Mei Ds: Pasien mengatakan Bersihan jalan Hipersekresi jalan
2021 sesak nafas 3 hari, batuk nafas tidak efektif nafas
berahak 3 hari, sputum ada.
Do:
-Spo2: 92%
-RR:30x/menit
-terpasang NRM 15 lpm
-terdapat tarikan dinding
dada
-terdengar suara ronchi
halus
-takipnea
-RR: 30x/menit
- pasien tampak batuk
Selasa,4 Mei Ds: Pasien mengatakan Penurunan curah perubahan
2021 sesak nafas 3 hari, dan jantung kontraktilitas
kelelahan. miokardial
Do:
-TD:180/90mmhg
- EKG :Gambaran RBBB
-pasien tampak lelah
-RR:30x/menit
-akral dingin
-Ro thorax kesan
Cardiomegali
Selasa,4 Mei Ds: pasien mengatakan intoleransi aktifitas Ketidakseimbangan

29
 2021 lelah, makin memberat jika antara suplai dan
beraktifitas. kebutuhan oksigen
Do:
-pasien tampak sesak
-pasien tampak di
bantukeluarga untuk
aktivitas sehari-hari
-Spo2: 92%
-RR;30x/menit

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi/Perencanaan
Kriteria Hasil

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk

pola nafas tindakan memeksimalkan ventilasi
berhubungan dengan keperawatan di (semifowler)
perubahan ekspansi harapkan 2. Monitor pola nafas dan status
paru ketidakefektifan pola O2

30
 nafas teratasi. 3. Pertahankan jalan napas yang
Dengan kriteria paten
hasil: 4. Ajarkan pada pasien dan
keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki
pola napas
5. Kolaborasi dengan dokter jika
tanda gangguan pola nafas
terjadi
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk
tidak efektif tindakan memeksimalkan ventilasi
berhubungan dengan keperawatan di (semifowler)
hipersekresi jalan harapkan jalan nafas 2. Monitor pola nafas dan status
nafas dapat efektif. Dengan O2
kriteria hasil: 3. Pertahankan jalan napas yang
-TTV dalam batas paten
normal 4. Ajarkan pada pasien dan
-Tidak ada Dyspnea keluarga tentang teknik batuk
- pasien sesak nafas efektif
membaik 5. Kolaborasi dengan dokter
-Tidak ada retraksi terapi ekspektora
dinding dada
-Batuk hilang
3 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Obserpasi TTV Dan KU
jantung berhubungan tindakan pasien
dengan perubahan keperawatan di 2. Berikan pasien posisi
kontraktilitas harapkan penurunan semifowler
miokardial. curah jantung dapat 3. Libatkan keluarga untuk
teratasi. Dengan memposisikan pasien
kriteria hasil: 4. Penkesnya pada pasien dan
-TTV dalam batas keluarga untuk memberikan
normal pasien posisi nyaman
-Tidak ada Dyspnea 5. Kolaborasi dengan dokter
- pasien sesak nafas untuk pemeriksaan penunjang

31
 membaik. dan pemberian terapi
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Observasi adanya pembatasan
berhubungan dengan tindakan klien dalam beraktivitas
ketidak seimbangan keperawatan di 2. kaji adanya faktor yang
antara suplai dan harapkan pasien menyebabkan kelelahan
kebutuhan oksigen dapat beraktivitas 3. Libatkan keluarga dalam
secara mandiri baik membantu aktivtas pasien
dengan maupun 4. Penkes pasien tentang aktivitas
dengan bantuan alat. yang dapat di lakukan secara
Dengan kriteria mandiri
hasil: 5. Kolaborasi dengan ahli
-TTV dalam batas fisioterapi
normal
-Tidak ada Dyspnea
- pasien sesak nafas
membaik
-kemampuan
aktivitas menngkat
secara bertahap

4. IMPLEMENTASI/ PENATALAKSANAAN
Hari/ Dx Implementasi/ Respon Nama
tanggal pelaksanaan keperawatan perawat
/ jam
4 Mei - Menerima pasien baru -pasien ditempatkan di bed Zr.D
2021 ke IGD resusitasi
jam
08.40 1,2,4 - Mengatur posisi pasien -Pasein Tampak lebih Nyaman Zr.D
semi fowler dan Dengan Posisi Semi Fowler dan

32
 melakukan kolabirasi
pemberian terapi
oksigenasi NRM 15 lpm
1,2,4 -Libatkan keluarga untuk
memposisikan pasien
sesak nafas berkurang
-Keluarga membantu untuk Zr.D
memposisikan pasien

- Penkesnya pada pasien

1,2 - Keluarga paham kenapa pasien Zr.D
dan keluarga untuk
di posisika semifowler
memberikan pasien
posisi nyaman

1,2,3 - Melakukan anamnesa K/U: Sedang Zr.D

,4 dan melakukan Kes : Compos Mentis
pemeriksaan TTV dan TTV :
KU TD :180/90 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi: 30 x/mnt
Suhu : 36.7 oC
SPO2: 92%
ronchi +/+, wheezing -/-
O2 NRM 15 Lpm saturasi 97-
99%
Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan Zr.D
Memberikan Penkes
pada keluarga dan pasien Keluarga mengerti kenapa
untuk pembatasan cairan dilakukan pembatasan minum Zr.D
1,2,3 pasien
Berkolaborasi dengan
dokter igd untuk
pemberian terapy Zr.D
1,2,3 Lasik 40 mg Iv Pasien masih terlihat masih
selanjutnya Lasix drip sesak
5mg/jam

33
 mengajarkan pada pasien Zr.D
1,,4 dan keluarga tentang
teknik relaksasi untuk Pasien tampak melakukan
memperbaiki pola napas relaksasi nafas dalam dan
mengatur nafas Zr.D

3 menganjurkan keluarga
untuk membantu
aktivitas pasien Keluarga bersedia membantu
segala aktivitas dasar pasien Zr.D
1,4 berkolaborasi dengan
dokter jika tanda
gangguan pola nafas Pasien masih sesak
terjadi

Berkolaborasi
Melakukan pemeriksaan
Pasien sudah dilakukan
1,2,4 EKG,Lab,dan Rongen
pemeriksaan EKG, Lab dan
Zr.D
Rongen Thorax
Kolaborasi dengan
dokter untuk pemasangan
Pasien bersedia di lakukan
3 selang kencing
pemasangan selang kencing .
Zr.D

5. EVALUASI
Hari/ Dx Catatan Keadaan Pasien
Tanggal/ jam
Selasa, 4 Mei 1,2,3 S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang,
2021 O:
Jam 13.50 TD: 150/90 mmhg
WIB Nadi: 85x/menit
Suhu: 36,5oC
RR:24x/menit
Spo2: 98%

34
 Retraksi minimal
Sianosis tidak, Nafas cuping hidung tidak
Ronchi halus +/+, wheezing -/-
Terpasang O2 NRM 15 lpm
Urine: 300 cc
batuk berdahak masih
A:
DxI: Ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
DxII: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
Dx III: Penurunan curah jantung teratasi sebagian
Dx IV: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Observasi TTV, KU, Pola nafas, intake output dan kemampuan
aktivitas.

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan gawat darurat
yang telah diberikan pada TN. M dengan ALO (Acute Lung Oedema) di RS Hermina Grand Wisata.
Lingkup pembahasan kasus ini sesuai dengan pendekatan tindakan keperawatan gawat darurat yang
dilaksanakan pada tanggal 4 Mei 2021. Penulis menemukan beberapa kesenjangan di lapangan,
berikut ini penulis uraikan dalam tahap proses keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan
ALO (Acute Lung Oedema) yaitu :

1. Pengkajian
Teknik penggumpulan data yang digunakan penulis dalam proses pengumpulan data yaitu
melalui teknik wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Pada tahap pengkajian penulis tidak
mendapatkan kesulitan baik pada saat anamnesa dengan pasien maupun pemeriksaan fisik.

35
 Pasien dan keluarga mampu bekerja sama dengan baik sehingga penulis dapat menggali data dari
mulai keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang pasien dan riwayat kesehatan dahulu.
Namun dalam hal ini pengkajian yang dilakukan oleh penulis lebih mengarah kepada
kegawatdaruratan yang terjadi pada saat itu baik anamnesa maupun pemeriksaan fisik, sehingga
ada beberapa data yang tidak diperoleh yang seharusnya disertakan dalam pengkajian secara
teoritis. Dari hasil pengkajian pasien datang ke ruang IGD dengan mengeluh sesak sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit,memberat sejak pagi, batuk ada sejak 4 hari, sputum ada, pilek tidak
ada, cepat lelah, riwayat pemnyumbatan jantung dan sudah pasang ring tahun 2018 di RS
Harapan Kita, namun setelah itu tidak pernah kontrol rutin.
2. Diagnosa keperawatan
Setelah melakukan pengkajian TN. M penulis menemukan 4 dari diagnosa keperawatan
yang muncul pada pasien dengan Acute Lung Oedema (ALO) yaitu :
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas.
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Intervensi/ perencanaan keperawatan
Intervensi keperawatan akan selalu dilakukan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah diangkat dan sesuai dengan kriteria masalah

4. Implementasi/ pelaksanaan keperawatan

Pada implementasi /pelaksanaan asuhan keperwatan pada pasien dengan ALO tidak
semua rencana keperawatan dapat terlaksana, hal ini dikarenakan tindakan keperawatan yang
dilakukan lebih berprioritas pada kegawatdaruratan serta waktu yang terbatas dalam menangani
kasus tersebut.
5. Evaluasi
Tahap ini merupakan respon dari tindakan yang sudah dilakukan dimana dari 5 masalah
keperawatan yang diangkat dari pasien tersebut hanya 4 masalah, itu pun belum bisa teratasi
karena pasien perlu penanganan, observasi dan pemeriksaan yang lebih lanjut oleh tim medis.

36
 BAB V
PENUTUP

1. KESIMPULAN
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada TN.M dengan Acute Lung Oedema (ALO)
pada tanggal 4 Mei 2021, penulis menerapkan proses keperawatan mulai dari tahap
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang telah
didapatkan dan disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
a. Pengkajian
Dari hasil pengkajian yang didapat pada pasien yang menderita ALO penulis dapat
menyimpulkan adanya persamaan dan perbedaan antara kasus yang ada di lapangan
dengan tinjauan teoritis yang ada.
b. Diagnosa keperawatan
Dari sekian banyak diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan
Acute Lung Oedema (ALO), penulis hanya mengangkat 4 diagnosa yang menjadi prioritas
utama, karena dengan melakukan asuhan keperawatan sesuai prioritas masalah, perawat
dapat memberikan asuhan yang efektif, cepat dan efisien.
c. Intervensi/ perencanaan dan keperawatan
Intervensi keperawatan akan selalu dilakukan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah diangkat dan sesuai dengan kriteria masalah.
d. Implementasi/ pelaksanaan keperawatan
Dalam pelaksanaan perencanaan asuhan keperawatan peran sebagai perawat yaitu
observasi, tindakan mandiri, penkes, libatkan keluarga dan kolaborasi tidak bisa
dilakukan secara keseluruhan karena penulis lebih fokus dan memprioritaskan
kegawatdaruratan yang dibutuhkan pasien.
e. Evaluasi
Pada tahap evaluasi dapat dinilai keberhasilan asuhan keperawatan yang sudah
dijalankan. Pada umumnya 4 diagnosa keperawatan belum bisa teratasi sesuai tujuan dan
kriteria hasil, di karenakan penulis berfokus kepada kegawatdaruratan sehingga
dibutuhkan kerja sama dari tim medis dan keluarga untuk tindakan selanjutnya untuk
tercapainya hasil atau tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.

37
2. SARAN
Dalam melakukan pengkajian kepada pasien :
a. Diharapkan perawat sudah mempersiapkan, menguasai dan membekali diri dengan
pengetahuan, keterampilan dan komunikasi teurapetik yang kompeten. Sehingga
diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien di instalasi gawat
darurat khususnya dan ruang perawatan pada umumnya sehingga dapat tercapai
asuhan keperawatan yang komprehensif.
b. Diharapkan untuk kedepannya ada penelitian atau studi kasus yang lebih mutakhir
guna memperbaharui kasus dengan penderita Acute Lung Oedema (ALO) terutama
dalam pemberian Asuhan Keperawatan.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. (2009). Pengantar Asuhan Keprawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika
Nuratif, Huda & Kusuma, Hardi.2015. Asuhan Keperawatan Berdasar Diagnosa Medis &Nanda
NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction Jogja
Hudak,C.M.& Gallo,B.M (2010) Keperawatan Kritis Holistik (VIII Ed.Vol 1) Jakarta, Penerbit EGC
Harun S & Sally N., (2009) Edem Paru Akut . Buku Ajar Penyakit Dalam 5 th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Hariyanto. A, (2013) Asuhan Kegawat Daruratan Acute Lung Oedema. Naskah Publikasi .
Pekanbaru: Stikes Payung Negeri.

39