Malang, 16 April 2021

Kepada
Yth. Bapak ..............
PT. PLN (Persero)
UPJ Batu – APJ Malang

Perihal : Permohonan Pengadaan Pasang Baru Listrik Kolektif

Lokasi : Dusun Sempu, Desa Gadingkulon, Kec. Dau
Daya Tersambung : 1300 VA ............... Rumah

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami mengajukan permohonan pasang baru listrik kolektif dengan masing-
masing daya tersebut sudah tercantum di atas. Maka dari itu, atas kebijaksanaannya dan
kerjasamanya dengan kemurahan hati Bapak kami mohon diizinkan untuk penyambungan
pasang baru listrik kolektif.
Demikian surat permohonan kami ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat kami,

Ketua RT Ketua RW Penanggung jawab

( ) ( ) (Nur Khotib)
Kamituwo

Kepala Desa
 SURAT KUASA PENGURUSAN JARINGAN SUTR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Yudi Cahyono

Alamat : Dsn. Dawuhan RT:018/RW:005 Desa Tegalgondo, Kecamatan

Karangploso, Kabupaten Malang

No KTP : 3507231802820004

Dalam hal ini selaku penanggungjawab dan selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : Basuki
Alamat : Mendit Utara RT:001/RW:007 Malang
No KTP : 3507180712590002
Sehubungan dengan pengurusan pengadaan tiang jaringan SUTR untuk pemasangan baru di
lokasi Perumahan Gading View tiap rumah dengan daya 1300 Watt sebanyak ...... unit ke PLN
dan termasuk pemasangan instalasi listrik dalam rumah.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 16 April 2021

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( ) ( )