ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G DENGAN CKD STAGE V

DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 19 - 22 Juni 2021

Disusun oleh:
NAMA : I Wayan Tangsub Suartana
NIM : 20089142226

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. G DENGAN CKD STAGE V
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 19 - 22 JUNI 2021

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 18 Juni 2021 Jam Masuk : 06.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2021 No. RM : 210966**
Jam Pengkajian : 09.00
Diagnosa Masuk : CKD Stage V
Hari rawat ke : Hari kedua
I. IDENTITAS
1. Nama Klien : Ny.G
2. Umur : 68 tahun
3. Suku/ Bangsa : Bali / Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Tidak Bekerja
7. Alamat : Br. Pokas, Blahbatuh
8. Sumber Biaya : BPJS
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Pasien mengeluh mual muntah
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan badan demam sejak tanggal 17 Juni 2021, pasien juga
mengatakan mual dan muntah sebanyak 6 kali serta badan terasa lemas sehingga
pasien datang ke rumah sakit dan disarankan dokter untuk dirawat di Rumah Sakit.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan pusing, mual dan muntah ,tidak nafsu
makan, pasien juga mengatakan sudah tidak demam lagi. Pusingnya seperti
berputar- putar dan terjadi pada saat beraktivitas. Pusingnya sedikit berkurang pada
saat pasien tidur.
3) Riwayat penyakit sebelumnya
1. Pernah dirawat : ya
Kapan : 1th yang lalu Diagnosa : CKD
2. Riwayat penyakit kronik dan menular :
Jenis : CKD
Riwayat Kontrol : rutin ke RSUD Sanjiwani untuk HD
Riwayat penggunaan obat : amlodipin
3. Riwayat alergi :
a. Obat : Tidak ada
b. Makanan : Tidak ada
4. Riwayat Operasi : iya
Kapan : 1 tahun yang lalu Jenis Operasi : av shunt
5. Lain-lain : -
4) Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan dikeluarga tidak ada penyakit
keturunan
- Jenis : -
- Genogram :
5) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol : Tidak Masalah Keperawatan : -
Keterangan : -
- Merokok : Tidak
Keterangan :
- Olahraga : Jalan-jalan
Keterangan : pasien mengatakan sejak sakit rutin berolahraga jalan kaki pagi
hari 2-3 x/mg
6) Observasi dan Pemeriksaan Fisik : Masalah Keperawatan : -

1. Tanda – tanda vital :

S : 36,9oc N : 98x/mnt TD: 140/90mmHg RR : 20x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Pernafasan :
a. RR : 20x/mnt
b. Keluhan : Tidak ada sesak nafas, nyeri waktu nafas, orthopnea
c. Batuk : Tidak ada, produktif : -, Tidak produktif : -
d. Sekret : tidak ada, konsistensi : -, warna : -, bau :-
e. Penggunaan otot bantu nafas : Klien bernafas spontan tanpa bantuat otot
pernafasan
Masalah Keperawatan : -
f. PCH : Tidak ada
g. Irama nafas : Teratur
h. Friction Rub : tidak ada terdengar baik saat inspirasi maupun ekspirasi
i. Pola nafas : Nafas klien vesikuler
Bronchovesikuler, bronchial, dispnoe, kusmaul,cheyne stokes,biot, ronchi,
wheezing, crackles : -
j. Alat Bantu Nafas : Tidak terpasang
k. Penggunaan WSD : Tidak ada
l. Tracheostomy : Tidak ada
3. Sistem Kardiovaskuler :
a. TD : 140/70mmHg Masalah Keperawatan : -
b. N : 80x/mnt
 c. HR : 76 x/mnt
d. Keluhan nyeri dada : Tidak
P,Q,R,S,T : -
e. Irama jantung : Reguler
f. Suara jantung : Normal (S1/S2 Tunggal)
Tidak ada murmur,gallop
g. Ictus cordis :
h. CRT : kurang dari 2 detik
i. Akral : Hangat
j. Sirkulasi Perifer :
k. JVP : -
l. CVP : -
m. CTR : -
n. ECG dan Interpretasinya : synus rythm
4. Sistem Persyarafan :
Masalah Keperawatan : -
a. S : 36,9oc
b. GCS : E4 M6 V5
c. Reflek Fisiologis : Patela : +, Triceps : +, Biceps : +
d. Reflek Patologis : Babinsky : -, Brudzinsky : -, Kernig : -
e. Keluhan nyeri : -
P,Q,R,S,T : -
f. Pemeriksaan saraf kranial :
N1,N2,N3,N4,N5,N6,N7,N8,N9,N10,N11,N12 : tidak ada kelainan
g. Pupil : Isokor
h. Sklera : Ikterus : -
i. Konjunctiva : Anemis : -
j. Istirahat tidur : 6-7 jam per hari, siang kurang lebih 1 jam
Gangguan tidur : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
k. IVD : -
l. EVD : -
m. ICP : -
5. Sistem Perkemihan :
Masalah Keperawatan :-
a. Kebersihan Genetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan Meatus Uretra : bersih
e. Keluhan kencing : Klien mengatakan kencing lancar
f. Kandung kemih tidak ada pembesaran
g. Nyeri tekan : -
h. Intake cairan : oral : 600cc/hari, parenteral : 1000cc/hari
i. Balance cairan : CM : 1600cc - CK : 1200cc = 400cc

6. Sistem Pencernaan :
a. TB : 165cm , BB sebelum sakit : 65kg, IMT : 23,9
BB setelah sakit : 62kg IMT : 22,8
b. LOLA : Klien mengatakan mual dan muntah, tidak nafsu makan, makanan
habis 1/3 porsi Masalah Keperawatan :
c. Mulut : Bibir simetris, gigi tampak bersih ketidakseimbangan nutrisi

d. Membran mukosa : selaput mokusa kering

e. Tenggorokan : bersih lembab, stomatitis, sakit menelan dan pembesaran
tonsil tidak ada
f. Abdomen : Nyeri tekan tidak ada, acites tidak ada, luka operasi tidak ada
g. Peristaltik : 7 x/menit
h. BAB : 1x/hari terakhir 9 Juni 2021
i. Konsistensi : lunak
j. Diet : lunak
k. Diet bubur
l. Nafsu makan menurun, makan 3x sehari 1/3 porsi
m. Porsi makan saat dirumah sakit habis 1/3 karena klien mual dan muntah.
n. Lain-lain tidak ada
7. Sistem Penglihatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan : -
OD Visus OS
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Nyeri : tidak ada
c. Luka operasi : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain tidak ada
8. Sistem Pendengaran :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : -
OD Aurcicula OS
MAE
Membrane
Thympani
Rhinne
Webber
Swabach
b. Test Audiometri : tidak ada
c. Nyeri : tidak ada
d. Luka operasi : tidak ada
e. Alat Bantu Dengar : tidak ada

9. Sistem Muskuloskeletal :
a. Pergerakan sendi : bebas Masalah Keperawatan : -
b. Kekuatan Sendi : 4444 4444
4444 4444
c. Kelainan Ekstremitas tidak ada
d. Kelainan Tulang Belakang tidak ada
e. Fraktur tidak ada
 f. Traksi tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips tidak ada
h. Nyeri tidak ada
i. Sirkulasi Perifer tidak nampak kelainan
j. Kompartemen syndrome tidak ada
k. Kulit tidak tampak kemerahan, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis
l. Turgor kulit elastis
m. Luka operasi tidak ada
n. ROM dibantu orang lain
o. POD
p. Cardinal Sign : tidak ada kalor, dolor, tumor maupun fungsiolaesa
q. Hyperpigmentasi kulit tidak ada
10. Sistem Integumen :
a. Penilaian Resiko Decubitus :
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI
DINILAI
1 2 3 4
PERSEPSI Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
SENSORI Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
KELEMBABAN Terus Sangat Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Menerus Lembab
Basah
AKTIVITAS Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 2
Jalan
MOBILISASI Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
NUTRISI Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak Adekuat
GESEKAN & Bermasalah Potensial Tidak 2
PERGESERAN Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Klien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa Klien berisiko TOTAL 16
mengalami dekubitus (pressure ulcers). NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna : Sawo Matang

c. Ekskoriasis dan Psoriasis : tidak ada Masalah Keperawatan : -

d. Pruritus dan Urtikaria : tidak ada

11. Sistem Endokrin :

a. Pembesaran Thyroid : tidak ada
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada Masalah Keperawatan : -

c. Hipo/Hiperglikemia tidak ada

 d. Kondisi Kaki : DM / luka gangrene tidak ada, amputasi tidak ada
o. ABI : 120
= 1,09
110
7) Pengkajian Psikososial
1. Persepsi Klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan tahu tentang
penyakitnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : kooperatif
Masalah Keperawatan : -
3. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
4. Gangguan konsep diri tidak ada
8) Personal Hygiene & Kebiasaan
1. Kebersihan diri : Klien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x sehari, keramas 2x
seminggu. Kulit dan kuku klien tampak bersih.
2. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
a. Mandi dan Keramas : dibantu orang lain Masalah Keperawatan :
b. Ganti pakaian : dibantu orang lain Intoleransi aktivitas
c. Sikat Gigi : dibantu orang lain
d. Memotong kuku : dibantu orang lain
e. Berhias : dibantu orang lain
f. Makan : Mandiri
9) Pengkajian Spiritual
1. Kebiasaan Ibadah :
a. Sebelum sakit : klien mengatakan sembahyang 1x sehari dirumah dan
sewaktu - waktu ke tempat ibadah saat ada upacara keagamaan
b. Selama sakit : klien mengatakan hanya berdoa ditempat tidur untuk
kesembuhan penyakitnya Masalah Keperawatan : -

10) Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
 Hemoglobin (HGB) 10,6 g/dl 11,0-16,0
Lekosit (WBC) 5,53 103/uL 4,00-10,00
Eritrosit (RBC) 3,66 106/uL 3,50-5,50
Hematokrit (HCT) 33,3 % 37,0-48,0
Trombosit (PLT) 153 103/uL 150-450
Kimia Klinik
Ureum 51,2 mg/dl 15-43
Creatinin 3,29 mg/dl 0,51-0,95
Glukosa Sewaktu 127 mg/dl 80-120
Natrium 133 mmol/l 135-147
Kalium 3,4 mmol/l 3,5-5,0
Chlorida 97 mmol/l 95-108

11) Therapi
No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1. 18 Juni 2021 IVFD NaCl 8 tpm IV Mengganti cairan
tubuh
2. 18 Juni 2021 amlodipine 1 x 10 mg oral Antihipertensi
3. 18 Juni 2021 Asam folat 2 x 1 mg Oral vitamin
4. 18 Juni 2021 Ondansentron 2 x 8 mg IV Antiemetik
5. 18 Juni 2021 sumagesic 3x500 mg oral analgetik

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA PADA Ny. G DENGAN CKD STAGE V

DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 19-22 JUNI 2021

Hari / Data Kesimpulan Diagnosa

Tanggal
Sabtu / 19 DS : CKD Ketidak
Juni 2021  Pasien mengatakan mual dan seimbangan
nutrisi kurang
muntah sebanyak 6x. Peningkatan kadar creatinine dari kebutuhan
 Pasien mengatakan tidak ada dan BUN serum tubuh
 nafsu makan.
Syndrome uremia
DO :
 Kesadaran Compos Mentis.
 Pasien makan bubur 3x sehari Mual dan muntah
dan hanya menghabiskan ½
porsi setiap kali makan. Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
 Akral teraba hangat
 Hasil vital sign:
T: 140/90 mmHg
S: 36,90/C
N: 98x/mnt
RR: 20X/mnt
 Berat badan sebelum sakit :
65 kg
 Berat badan saat pengkajian:
62 kg
 Terpasang infus Nacl 0,9% 8
tts/mnt
Sabtu/ 19
Juni 2021
CKD Intoleransi
DS: Aktivitas

 Pasien mengatakan badan Penurunan fungsi Ginjal

lemas
 Pasien mengatakan pusing Produksi eritroprotein menurun

 Pasien mengatakan tidak

mampu beraktivitas sehari- Penurunan pembentukan
eritrosit
hari
DO:
Anemia
 Kesadaran Compos Mentis
 Pasien tampak lemas Intoleransi Aktivitas

 Pasien dibantu oleh keluarga

dalam hal personal hygiene
 seperti mandi, toileting,
berpakaian dan berpindah
tempat

C. Diagnosa Keperawatan

No. Dx Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

Kep
1 19/6/2021 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah dan tidak nafsu makan ditandai
dengan berat badan pasien turun dari 65 kg menjadi 62 kg, pasien
hanya menghabiskan 1/3 porsi setiap kali makan, pasien muntah
sebanyak 6x.

2 19/6/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan pasien tampak lemas, pasien mengeluh pusing, dan pasien
dibantu dalam hal personal hygiene seperti mandi, berpakaian,
toileting dan berpindah tempat.
D. RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tanggal
RENCANA Diagnosa Keperawatan
KEPERAWATAN PADA Ny. G DENGAN CKDNOC
STAGE V NIC
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
Sabtu / 19 Juni Ketidakseimbangan
TANGGAL 19-22 nutrisi: Setelah dilakukan
JUNI 2021 tindakan Manajemen Nutrisi (Nutrition Management)
2021 kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x 24 jam 1. Kaji pola makan klien
bd mual muntah dan tidak diharapkan status nutrisi 2. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
nafsu makan dd berat badan pasien meningkat dengan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pasien turun dari 65 kg Kriteria Hasil : penyediaan nutrisi sesuai dengan
menjadi 62 kg, pasien hanya kebutuhan klien.
menghabiskan 1/3 porsi  Tidak terjadi mal nutrisi, 4. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan
setiap kali makan, pasien  Masukan nutrisi adekuat nutrisinya.
muntah sebanyak 6x.  Tidak terjadi mual 5. Berikan makanan sedikit tapi sering

 Makanan habis 1 porsi 6. Berikan informasi tentang

penuh kebutuhan nutrisi dan pentingnya

bagi tubuh klien

Sabtu / 19 Juni Intoleransi aktivitas bd Setelah diberikan tindakan Manajement Energi

2021 kelemahan fisik dd pasien selama 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
tampak lemas, pasien pasien bertoleransi terhadap mengakibatkat kelelahan
mengeluh pusing, dan pasien aktivitasnya dengan kriteria 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
dibantu dalam hal personal hasil: 3. Anjurkan tirah baring
hygiene seperti mandi,  Pasien dapat beraktivitas 4. Anjurkan melakukan aktivitas secara
berpakaian, toileting dan sehari-hari bertahap
 Kekuatan tubuh bagian atas 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 berpindah tempat. dan bawah meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Pasien dapat memenuhi
kebutuhannya secara mandiri
stimulus
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/
aktif
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan berenergi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. G
Umur : 68 tahun
No. Reg : 210966**
Ruangan : Ayodya
 HARI / NO. IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
TANGGAL DK
JAM

Sabtu, 19 Juni 1 Mengkaji vital sign dan status nutrisi DS : Pasien mengatakan pusing,mual
2021 pasien dan tidak nafsu makan
09.00 DO :
 TD: 140/90 mmHg
 S: 36,90C
 N: 98x/mnt
 RR: 20x/mnt
 BB Sebelum sakit: 65 kg
 BB Setelah sakit: 62 kg

DS : pasien mengeluh mual

Melakukan kolaborasi pemberian injeksi
11.00 1 DO : Obat ondansentron injeksi sudah
IV yaitu Ondancentron 2 x 8mg,
diberikan 8mg

Sabtu, 19 Juni 1 Memberikan pasien makanan sedikit tapi DS: Klien mengatakan mual saat makan
2021 sering DO: pasien tampak menghabiskan
12.00 makanan 1/3 porsi

12.30 2 Menganjurkan keluarga untuk membantu DS : keluarga pasien mengatakan mau

memenuhi kebutuhan pasien membantu pasien
DO : keluarga pasien tampak kooperatif

Menganjurkan pasien untuk istirahat

DS : pasien mengatakan mau
13.00
2 untuk mempercepat proses penyembuhan
beristirahat
DO : pasien tampak sedang beristirahat
 F. EVALUASI
NO TANGGAL/ DX Kep EVALUASI NAMA/TTD
JAM
1 22/6/2021 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang S: Pasien mengatakan mual berkurang
dari kebutuhan tubuh bd mual O: Kesadaran Compos Mentis, pasien bisa
muntah dan tidak nafsu makan dd menghabiskan bubur 1 porsi setiap kali makan,
berat badan pasien turun dari 65 kg hasil vital sign: TD: 130/80 mmHg, S: 36,50C, N:
menjadi 62 kg, pasien hanya 80x/mnt, RR: 18x/mnt, BB: 63 kg
menghabiskan 1/3 porsi setiap kali A: Masalah teratasi sebagian
makan, pasien muntah sebanyak 6x. P: Lanjutkan intervensi

2 22/6/2021 Intoleransi aktivitas bdkelemahan S: Pasien mengatakan lemas dan pusing sudah
fisik dd pasien tampak lemas, pasien berkurang
mengeluh pusing, dan pasien dibantu O: Kesadaran Compos Mentis, Pasien sudah mampu
dalam hal personal hygiene seperti berjalan di sekitar tempat tidurnya, hasil vital
mandi, berpakaian, toileting dan sign: TD: 130/80x/mnt, N: 80X/mnt, S: 36,50C,
berpindah tempat. RR: 18x/mnt, pasien sudah mampu
membersihkan mulutnya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi