4 Rab DD 2017 TPT Drainase Sumbermulyo RT 03 RW 03 Ok

PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 06 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00
Minggu: 1
Harga Satuan Jumlah Total
No Uraian Volume Satuan Keterangan
Rp Rp
I BIAYA UMUM
1ATK 1.00 Ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 1.00 Ls 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti Ls 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00
II BAHAN
1 Pasir pasang 24.00 M3 175,000.00 4,200,000.00
2 Semen portland 150.00 Zak 48,000.00 7,200,000.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 40.00 M3 175,000.00 7,000,000.00
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -
III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak Ls 4,452,063.70
Total 25,993,000.00
Di Bulatkan 25,993,000.00
Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh

Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
KEGIATAN : PEKERJAAN DRAINASE VOL : 119 m'

LOKASI : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
TAHUN ANGGARAN : 2017
DANA SETIMULAN (Rp.) Non APBDes

No URAIAN DANA DD SWADAYA JUMLAH (Rp.)
Non DD
(Rp.) MASYARAKAT
1 PEKERJAAN PENDAHULUAN 2,573,000 - - 2,573,000

3 SALURAN DRAINASE 67,975,698 - - 67,975,698
3 PPN 4,452,064 - - 4,452,064
JUMLAH 75,000,761 - - 75,000,761

DIBULATKAN 75,000,000 - - 75,000,000
"TUJUH PULUH LIMA JUTA RUPIAH"
Pulosari, 25 Februari 2017

Diperiksa : Ketua Tim pembangunan Desa
Sekretaris Desa
WIDJI MUANAN
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua BPD, Kepala Desa,
MUSTAIN.SAg ROKIM
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
TAHUH 2017
Kegiatan : SALURAN DRAINASE

VOLUME : 119 m'
Lokasi : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : Rp 75,000,000.00
HARGA
TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN KODE VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp.)
(Rp.)
I BIAYA UMUM
1ATK 1.00 ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 2.00 kl 200,000.00 400,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1,100,000.00 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 500,000.00 500,000.00
Sub Jumlah II 2,573,000.00
II PEMBANGUNAN DRAINASE
1. Galian Tanah SNI 71.40 m3 48,750.00 3,480,750.00
2. Pasangan Batu kali 1 : 4 SNI 81.52 m3 657,850.00 53,624,642.75
3. Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps SNI 119.00 m2 23,684.00 2,818,396.00
4. Plesteran 1 : 4 SNI 107.10 m2 35,490.00 3,800,979.00
5. Urugan Pasir SNI 9.52 m3 112,250.00 1,068,620.00
6. Urugan Tanah Kembali SNI 23.80 m3 48,750.00 1,160,250.00
7. Membuat Beton Tumbuk K 125 SNI 2.38 m3 849,605.00 2,022,059.90
Sub Jumlah III 67,975,697.65
JUMLAH 70,548,697.65
PPN 4,452,063.70
TOTAL (Rp.) 75,000,761.35
DIBULATKAN (Rp.) 75,000,000.00

Diperiksa oleh : Dibuat oleh
Sekretaris Desa Ketua Tim Pembangunan Desa,
WIDJI SARJONO
Disetujui oleh : Mengetahui
KETUA BPD KEPALA DESA
MUSTAIN.SAg ROKIM
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
Kegiatan : SALURAN DRAINASE

VOLUME : 119 m'
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : Rp 75,000,000.00
Harga Satuan Jumlah Harga

No URAIAN Volume Sat
(Rp) (Rp)
I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1A T K 1.00 ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 2.00 kl 200,000.00 400,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1,100,000.00 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 500,000.00 500,000.00
Sub Jumlah I 2,573,000.00
II BAHAN
1 Pasir pasang 48.40 m3 175,000.00 8,470,777.00
2 Semen portland 15,014.83 Kg 1,200.00 18,017,790.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 97.82 m3 175,000.00 17,118,150.00
4 Koral beton 2.41 m3 240,000.00 578,054.40
5 Pasir urug 11.42 m3 80,000.00 913,920.00
PPn 10% 4,452,063.70

III UPAH
1 Pekerja 239.25 Oh 65,000.00 15,551,217.50
2 Tukang 86.19 Oh 85,000.00 7,325,788.75
JUMLAH 75,000,761.35
JUMLAH TOTAL 75,000,761.35
DIBULATKAN 75,000,000.00

Sekretaris Desa
WIDJI SARJONO
Disetujui oleh : Mengetahui

KETUA BPD KEPALA DESA
MUSTAIN.SAg ROKIM
RINCIAN KEBUTUHAN BAHAN DAN UPAH
Kegiatan : TPT DRAINASE

VOLUME : 119 m'
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : Rp 75,000,000
Volume Kebutuhan Bahan, Alat &

Koef. Harga Satuan Jumlah Harga
NO Jenis Pekerjaan Pekerjaan Upah
Analisa
Jumlah Sat. Jumlah Sat. (Rp.) (Rp.)
I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1. A T K 1.00 ls 1.00 ls 173,000.00 173,000.00
2. Mamin Rapat 2.00 kl 2.00 kl 200,000.00 400,000.00
3. Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1.00 ls 1,100,000.00 1,100,000.00
4. Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 1.00 ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 1.00 ls 500,000.00 500,000.00
Sub Jumlah I 2,573,000.00
II BAHAN
1 Galian Tanah 71.40
2 Pasangan Batu kali 1 : 4 81.52
Batu belah ( 15/20 ) m3 1.200 97.82 m3 175,000.00 17,118,150.00
Semen porland Kg 163.000 13,286.95 Kg 1,200.00 15,944,334.00
Pasir pasang m3 0.520 42.39 m3 175,000.00 7,417,865.00
3 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 119.00
Semen portland Kg 4.320 514.08 Kg 1,200.00 616,896.00
Pasir pasang m3 0.016 1.90 m3 175,000.00 333,200.00
4 Plesteran 1 : 4 107.10
Pasir pasang m3 0.020 2.14 m3 175,000.00 374,850.00
5 Urukan Pasir 9.52
Pasir urug m3 1.200 11.42 m3 80,000.00 913,920.00
6 Urugan Tanah Kembali 23.80
7 Membuat Beton Tumbuk K 125 2.38
Pasir pasang m3 0.828 1.97 m3 175,000.00 344,862.00
Koral beton m3 1.012 2.41 m3 240,000.00 578,054.40
PPn (10%) 4,452,063.70

III UPAH
1 Galian Tanah 71.40
Pekerja Oh 0.750 53.55 Oh 65,000.00 3,480,750.00
2 Pasangan Batu kali 1 : 4 81.52

Pekerja Oh 1.500 122.27 Oh 65,000.00 7,947,712.50
Tukang batu Oh 0.750 61.14 Oh 85,000.00 5,196,581.25
3 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 119.00

Pekerja Oh 0.150 17.85 Oh 65,000.00 1,160,250.00
Tukang batu Oh 0.070 8.33 Oh 85,000.00 708,050.00
4 Plesteran 1 : 4 107.10
Pekerja Oh 0.200 21.42 Oh 65,000.00 1,392,300.00
Tukang batu Oh 0.150 16.07 Oh 85,000.00 1,365,525.00
5 Urugan Pasir 9.52

Pekerja Oh 0.250 2.38 Oh 65,000.00 154,700.00
6 Urugan Tanah Kembali 23.80

Pekerja Oh 0.750 17.85 Oh 65,000.00 1,160,250.00
7 Membuat Beton Tumbuk K 125 2.38

Pekerja Oh 1.650 3.93 Oh 65,000.00 255,255.00
Tukang batu Oh 0.275 0.65 Oh 85,000.00 55,632.50

JUMLAH TOTAL 75,000,761.35
DIBULATKAN 75,000,000.00

Sekretaris Desa
WIDJI SARJONO
Menyetujui Mengetahui
Ketua B P D KEPALA DESA
MUSTAIN.SAg ROKIM
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00
Minggu: 1
Rp Rp
I BIAYA UMUM
1ATK 1.00 Ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 1.00 Ls 200,000.00 200,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00
II BAHAN
1 Pasir pasang 24.00 M3 175,000.00 4,200,000.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 40.00 M3 175,000.00 7,000,000.00
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -
III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak Ls 4,452,063.70
Total 25,993,000.00


LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00
Minggu : Ke I (pertama)
Jumlah Total Bobot Sisa

Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran Total Realisasi Keterangan
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 9
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 - 100.00 100.00 - - 173,000.00
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 - 50.00 50.00 50.00 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 - - - 1,100,000.00 -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 - - - 400,000.00 -
5 Biaya Perencanaan 500,000.00 1.00 0.67 - 100.00 100.00 - - 500,000.00
II BAHAN
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 - 49.58 49.58 50.42 4,270,777.00 4,200,000.00
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 - 39.96 39.96 60.04 10,817,790.00 7,200,000.00
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 - 40.89 40.89 59.11 10,118,150.00 7,000,000.00
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 - - - 578,054.40 -
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 - - - 913,920.00 -
-
III UPAH -
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 - 30.09 30.09 69.91 10,871,217.50 4,680,000.00
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 - 27.85 27.85 72.15 5,285,788.75 2,040,000.00
-
IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70 -
TOTAL 75,000,761.35 100.00 49,007,761.35 25,993,000.00
Pulosari 06 Maret 2107

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00
Minggu: 2
Rp Rp
I BIAYA UMUM
1ATK Ls 173,000.00
2 Mamin Rapat Ls 200,000.00
5 Biaya Perencanaan Ls 500,000.00
II BAHAN
1 Pasir pasang 24.40 M3 175,000.00 4,270,777.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 57.82 M3 175,000.00 10,118,150.00
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -
III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak 0 Ls 2,843,458.20
Total 28,308,927.00


DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017

Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00
Minggu : Ke iI (dua)

Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 9
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 100.00 - 100.00 - - 173,000.00
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 50.00 - 50.00 50.00 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 - - - 1,100,000.00 -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 - - - 400,000.00 -
5 Biaya Perencanaan 500,000.00 1.00 0.67 100.00 - 100.00 - - 500,000.00
-
-
II BAHAN -
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 49.58 50.42 100.00 - - 8,470,777.00
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 39.96 39.96 79.92 20.08 3,617,790.00 14,400,000.00
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 40.89 59.11 100.00 - - 17,118,150.00
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 - - - 578,054.40 -
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 - - - 913,920.00 -
-
III UPAH -
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 30.09 30.09 60.19 39.81 6,191,217.50 9,360,000.00
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 27.85 27.85 55.69 44.31 3,245,788.75 4,080,000.00
-
IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70 -
TOTAL 75,000,761.35 100.00 20,698,834.35 54,301,927.00

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00
Minggu: 3
Rp Rp
I BIAYA UMUM
1ATK Ls 173,000.00 -
2 Mamin Rapat 1.00 Ls 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 Ls 1,100,000.00 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 Ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan Ls 500,000.00 -
II BAHAN
1 Pasir pasang - M3 175,000.00 -
3 Batu belah ( 15/20 ) - M3 175,000.00 -
4 Koral beton 2.41 M3 240,000.00 578,054.40
5 Pasir urug 11.42 M3 80,000.00 913,920.00
III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak 0 Ls 2,843,458.20
Total 13,529,764.40


DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017

Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00
Minggu : Ke III (tiga)

Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 9
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 100.00 - 100.00 - - 173,000.00
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 50.00 50.00 100.00 - - 400,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 - 100.00 100.00 - - 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 - 100.00 100.00 - - 400,000.00
- - -
- - -
II BAHAN - - -
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 100.00 - 100.00 - - 8,470,777.00
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 79.92 20.08 100.00 - - 18,017,790.00
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 100.00 - 100.00 - - 17,118,150.00
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 - 100.00 100.00 - 578,054.40
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 - 100.00 100.00 - 913,920.00
- - -
III UPAH - - -
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 60.19 30.09 90.28 9.72 1,511,217.50 14,040,000.00
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 55.69 27.85 83.54 16.46 1,205,788.75 6,120,000.00
IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70 -
TOTAL 75,000,761.35 100.00 7,169,069.95 67,831,691.40

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00
Minggu: 3
Rp Rp
I BIAYA UMUM
1ATK Ls 173,000.00 -
2 Mamin Rapat Ls 200,000.00 -
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,100,000.00 -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti Ls 400,000.00 -
5 Biaya Perencanaan Ls 500,000.00 -
II BAHAN
1 Pasir pasang - M3 175,000.00 -
2 Semen portland - Zak 48,000.00 -
3 Batu belah ( 15/20 ) - M3 175,000.00 -
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -
III UPAH
Pekerja 23.25 Oh 65,000.00 1,511,217.50
Tukang 14.19 Oh 85,000.00 1,205,788.75
IV PAJAK
Pajak 1 Ls 4,452,063.70 4,452,063.70
Total 7,169,069.95


DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017

Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00
Minggu : Ke IV (empat)

Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 9
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 100.00 - 100.00 - - 173,000.00
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 100.00 - 100.00 - - 400,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 100.00 - 100.00 - - 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 100.00 - 100.00 - - 400,000.00
II BAHAN
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 100.00 - 100.00 - - 8,470,777.00
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 100.00 - 100.00 - - 18,017,790.00
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 100.00 - 100.00 - - 17,118,150.00
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 100.00 - 100.00 - - 578,054.40
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 100.00 - 100.00 - - 913,920.00
III UPAH
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 90.28 9.72 100.00 - - 15,551,217.50
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 83.54 16.46 100.00 - - 7,325,788.75
IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - 100.00 100.00 - - 4,452,063.70
TOTAL 75,000,761.35 100.00 - 75,000,761.35

PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN
KEGIATAN : SALURAN DRAINASE

VOL : 119 m'
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
NO SKETSA / GAMBAR PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN VOLUME SAT.

I Saluran Drainase
1. Galian Tanah
0,50 X 1,20 X 119 71.40 M3
2. Pasangan Batu kali 1 : 4
0,30 + 0,40 / 2 X 0,50 X 119 20.83 m3
0.40 X 0.20 X 203 9.52 m3
0,30 + 0,40 / 2 X 0,50 X 119 41.65 m3

0.40 X 0.20 X 119 9.52 m3
81.52 m3
3. Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps
0,50 X 119 X 2 119.00 m2
4. Plesteran 1 : 4
0,45 X 119 X 2 107.10 m2
5. Urugan Pasir
0,40 X 0,10 X 203 X 2 9.52 m3
6. Urugan Tanah Kembali
1/3 X GALIHAN 23.80 m3
7. Membuat Beton Tumbuk K 125
0,40 x 0,05 x 119 2.38 m3

Diperiksa oleh : Mengetahui Dibuat oleh
Sekretaris Desa KEPALA DESA Ketua Tim Pembangunan Desa,
WIDJI ROKIM SARJONO

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

NOMOR : 188 / /415.72.02/2016
TENTANG
PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN DAN
STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA
UPAH PEKERJA DI DESA PULOSARI
TAHUN ANGARAN 2016
KEPALA DESA PULOSARI
Menimbang : bahwa guna mempersiapkan pedoman kegiatan dalam rangka penyusunan dan pelaksanaan
Mengingat : kegiatan
1. pembangunan, maka
Undang-Undang dipandang
Nomor perlu
17 Tahun menetapkan
2003 Patokan Negara;
tentang Keuangan Harga Satuan Pekerjaan
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4844) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah ;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011.
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 4 tahun 2016 tentang Tata Cara Pembagian dan
Penetapan Rincian Alukasi Dana Desa setian desa di Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Patokan Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan Bahan
Bangunan serta Upah Pekerja di Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2016 sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Patokan Harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai pedoman
untuk penyusunan Rencana Kerja Anggaran 2016
KETIGA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan salah satu acuan
yang dapat dipergunakan sebagai pedoman pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Anggaran 2016 disamping perkembangan harga pasar yang berlaku maupun
ketentuan-ketentuan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU meliputi harga material, biaya
menaikkan, mengangkut dan menurunkan material yang diangkut ke lokasi pekerjaan.
KELIMA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan harga tertinggi.
KEENAM : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU belum termasuk Pajak
Pertambahan Nilai.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Desa Pulosari

pada tanggal 25 Februari 2015
ROKIM
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:

Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang;
2. Sdr. Camat Bareng;
3. Sdr. Ketua BPD Pulosari;
4. Sdr. Anggota Tim Pembangunan Desa.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI
NOMOR : 188 / /415.72.02/2016
TANGGAL : 25 Februari 2016
DAFTAR STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN DAN UPAH PEKERJA

DI DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2016
HARGA
NO JENIS BAHAN SATUAN KODE
(Rp)
1 2 3 4 5
BAHAN BANGUNAN :
1 Pasir Uruk M3 M.042 90,000

2 Pasir Pasang/Cor M3 M.041 175,000
3 Tanah Urug M3 - 115,000
4 Batu kali M3 M.013 175,000
5 Semen P.C. 40 Kg Zak M.080 48,000
6 Koral Beton M3 - 240,000
7 Paku biasa 1/2" - 1" Kg 15,000
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) Lbr 20,000
PERALATAN :
1 Keranjang bh - 15,000.00
2 Molen unit/hr - 150,000.00
3 Ember bh - 12,000.00
4 Kotak Adukan bh - 100,000.00
5 Cetok bh - 20,000.00
6 Kuas bh - 15,000.00
7 Kasut Kayu bh - 12,000.00
8 Kereta Dorong bh - 400,000.00
UPAH :
1 Tukang Org/hari L.079 85,000
2 Buruh tak terampil/Pekerja Org/hari L.101 70,000
ROKIM
ANALISA HARGA SATUAN
KEGIATAN : DRAINASE VOL : 119 m'

LOKASI : DUSUN SUMBERMULYO RT02 RW 01
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
No. Analisa
1 1 m3 Galian Untuk Tanah Biasa sedalam 1 m 48,750
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.1.1
0.750 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 48,750
Total Upah = Rp. 48,750
2 1 m3 Urugan tanah 121,500
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.11.1
1.200 m3 Tanah urug @ Rp. 85,000 = Rp. 102,000
Rp. 102,000
0.300 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 19,500
Rp. 19,500
Total Bahan dan Upah = Rp. 121,500
3 1 m3 Urug Pasir
1.200 m3 Sirtu @ Rp. 80,000 = Rp. 96,000
Rp. 96,000
0.250 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 16,250
Rp. 16,250
4 1 m2 Pasangan bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps 187,400

140.000 Bh Bata merah 5 x 11 x 22 cm @ Rp. 550 = Rp. 77,000
22.200 Kg Semen portland (40 kg) @ Rp. 1,500 = Rp. 33,300
0.102 m3 Pasir pasang @ Rp. 175,000 = Rp. 17,850
Rp. 128,150
0.650 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 42,250
0.200 Oh Tukang batu @ Rp. 85,000 = Rp. 17,000
Rp. 59,250
5 1 m2 Pasangan bata merah tebal 1/2 bata, 1 Pc : 6 Ps 85,650
70.000 Bh Bata merah 5 x 11 x 22 cm @ Rp. 550 = Rp. 38,500
Rp. 57,350
0.320 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 20,800
Rp. 28,300
6 1 m3 Pasang pondasi batu kali 1 Pc : 4 Ps
1.200 m3 Batu belah ( 15/20 ) @ Rp. 175,000 = Rp. 210,000
163.000 Kg Semen porland @ Rp. 1,200 = Rp. 195,600
496,600
1.500 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 97,500
161,250

7 1 m2 Plesteran, siaran adukan 1 : 2
4.320 Kg Semen portland @ Rp. 1,200 = Rp. 5,184
Jumlah = Rp. 7,984
0.150 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 9,750
Jumlah = Rp. 15,700

8 1 m2 Plesteran, 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm
5.200 Kg Semen portland @ Rp. 1,200 = Rp. 6,240
Jumlah = Rp. 9,740

0.200 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 13,000
Jumlah = Rp. 25,750

9 1 m3 Membuat beton tumbuk, 1 Pc : 4 Ps : 6 Kr 849,605
0.828 m3 Pasir beton @ Rp. 175,000 = Rp. 144,900
1.012 m3 Koral beton @ Rp. 240,000 = Rp. 242,880
Rp. 718,980
1.650 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 107,250
Rp. 130,625
SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
Harga Satuaan
No. Jenis Material Satuan TOKO
UD.SUMBER UTAMA
A. BAHAN :
1 Sirtu M3 ……………………..
2 Pasir Pasang/Cor M3 ……………………..
3 Tanah Urug M3 ……………………..
4 Batu kali M3 ……………………..
5 Semen P.C. 40 Kg Zak ……………………..
6 Koral Beton M3 ……………………..
7 Paku biasa 1/2" - 1" Kg ……………………..
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) Lbr ……………………..
B ALAT :
1 Keranjang buah ……………………..
2 Molen Unit ……………………..
3 Ember buah ……………………..
4 Kotak Adukan buah ……………………..
5 Cetok buah ……………………..
6 Kuas buah ……………………..
7 Kasut Kayu buah ……………………..
8 Kereta Dorong buah ……………………..
buah ……………………..
TOKO ………………….
( …………………………)
C Upah Tena Nama/alamat Lokasi 1 (Rp.)

1 Pekerja Org/hr ……………………..
2 Tukang Org/hr ……………………..
3 Mandor Org/hr ……………………..
Diperiksa oleh : Ketua Tim Pembangunan Desa

Sekretaris Desa
MUCHAMAD NURUL. SH MUANAN
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa, Ketua BPD,
ROKIM MUSTAIN.SAg
SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH
Harga Satuaan
No. Jenis Material Satuan TOKO
UD.MITRA KARYA BERSAMA
A. BAHAN :
1 Sirtu M3 ……………………..
2 Pasir Pasang/Cor M3 ……………………..
3 Tanah Urug M3 ……………………..
4 Batu kali M3 ……………………..
5 Semen P.C. 40 Kg Zak ……………………..
6 Koral Beton M3 ……………………..
7 Paku biasa 1/2" - 1" Kg ……………………..
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) Lbr ……………………..
B ALAT :
1 Keranjang buah ……………………..
2 Molen Unit ……………………..
3 Ember buah ……………………..
4 Kotak Adukan buah ……………………..
5 Cetok buah ……………………..
6 Kuas buah ……………………..
7 Kasut Kayu buah ……………………..
8 Kereta Dorong buah ……………………..
buah ……………………..
TOKO MITA KARYA BERSAMA
( SUGENG MULYO UTOMO. SIP )
C Upah Tena Nama/alamat Lokasi 1 (Rp.)

1 Pekerja Org/hr ……………………..
2 Tukang Org/hr ……………………..
3 Mandor Org/hr ……………………..
Diperiksa oleh : Ketua Tim Pembangunan Desa

Sekretaris Desa
MUCHAMAD NURUL. SH MUANAN
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa, Ketua BPD,
ROKIM MUSTAIN.SAg
KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
TITIK 1 TITIK 2 TITIK 3
DURK/RAB
SEBAGAI PERSYARATAN PENGAJUAN PEMBANGUNAN FISIK DD
Kegiatan : TPT DRAINASE Volume : 119 M

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Dana : Rp 75,000,000
TIM PENGELOLA KEKGIATAN
( TPK )
TAHUN ANGGARAN 2017

KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

NOMOR : 188 / /415.72.10/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN JOMBANG

TAHUN ANGGARAN 2016
KEPALA DESA PULOSARI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomor

tahun 2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Panitia Pelaksa
Kegiatan Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan Bare
Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2016 ;
b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, pe

menetapkan Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan deng
Keputusan Kepala Desa
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang De

(Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nom
5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indones
Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Nega
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah dirub
3. Peraturan Pemerintah Republik
dengan Undang-Undang Nomr Indonesia Nomor (Lembar
9 Tahun 2015 43 Tah
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambah Nom
6 Tahun 2014 tentang desa (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik Indonesai Nomor 5679; Repub
Indonensia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Da
Desa yang bersumber dari dana Anggaran Pendapatan d
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tah
2014 nomor 168, tambahan lembaran Negara Repub
5. Peraturan Presiden
Indonesia nomor Nomor
5558) 36 Tahun 2015
sebagaimana tentang deng
telah dirubah Rinci
Anggran Pendapatan dan belanja Negara Tahun
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 (Lembar2015;
negara Republik Indonesia Tehun 2015 nomor 88, Tambah
Lembaran negara Nomor 5694);
6. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 113 Tahun 20
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertingg

dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedom
Kewenangan Berdasarkan Hakl Azasi Usul dan Kewenang
Berskala Desa ;
dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedom
Tata Tertib dan mekanisme Pengambilan Keputus
Musyawarah Desa ;
dan Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetap
Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2015 ;
10 Peraturan menteri Keuangan Nomor 93/PMK.07/2015 tenta
Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaa
Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa ;
11 Peraturan Bupati Jombang Nomor 16 Tahun 2015 tenta
Tata Cara Penyusunan Peraturan di Desa ;
12 Peraturan Bupati Jombang Nomor 19 tahun 2015 tentang Ta

Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa seti
desa di Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan deng
I susunanDesa
Tingkat keanggotaan sebagai berikut ;
a. Penanggung Jawa : KEPALADESA
b. Sekretaris : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara : BENDAHARA DESA
d. Seksi Teknik : STAF PEMBANGUNAN
II Tingkat Kelompok
1 Ketua : MUANAN
2 Sekretaris : ENDANG SRI SUNDARI
3 Bendahara : SIGIT WALUYO
4 Seksi Perencanaan : WIDJI
Seksi Pengadaan : MAHMUDI
Seksi Pengawasa : SUWANDORI
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan sebagaimana dalam diktu
KESATU keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Mengelola bantuan Keuangan secara efisien, efektif d

transparan dengan mengutamakan kepentingan maasyarak
desa ;
b. melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai deng
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan ;
c. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembang

pelaksanaan dan penyerapan dana bantuan keuangan de
dan
d Melakukan penatausahaan serta mempertanggung jawabk
pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara baik d
adminitrasi (SPJ) kepada Pemerintah Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

pada tanggal 28 Oktober 2015
ROKIM

Yth. Sdr. 1. Bupati Jombang;
2. Camat Bareng;
3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten
4. Jombang;
Anggota Tim Pembangunan Desa.
BANG
NG
KABUPATEN JOMBANG
entuan Pemerintah Nomor 60

u ditetapkan Panitia Pelaksana
Pulosari Kecamatan Bareng
2016 ;
ebut pada huruf a, perlu

iatan Pembangunan dengan
un 2014 tentang Desa

esia Tahun 2014 Nomor 7,
epublik Indonesia Nomor
ahun 2014 tentang
Negara Republik Indonesia
bahan Lembaran Negara
sebagaimana telah dirubah
ndonesia Nomor (Lembaran
9 Tahun 2015 43 Tahun
an Undang-Undang Nomor
2015 Nomor 58, Tambahan
embaran Negara
sai Nomor 5679; Republik
Tahun 2014 tentang Dana
Anggaran Pendapatan dan
Republik Indonesia Tahun
mbaran Negara Republik
hun 2015
ana tentang dengan
telah dirubah Rincian
Negara Tahun 2015;
2 Tahun 2015 (Lembaran
2015 nomor 88, Tambahan
Nomor 113 Tahun 2014
uangan Desa ;
ngunan Daerah Tertinggal

n 2015 tentang Pedoman
zasi Usul dan Kewenangan
n 2015 tentang Pedoman
Pengambilan Keputusan
n 2015 tentang Penetapan
ahun 2015 ;
or 93/PMK.07/2015 tentang
Penyaluran, Penggunaan,
esa ;
r 16 Tahun 2015 tentang
i Desa ;
19 tahun 2015 tentang Tata

Rincian Dana Desa setian
n Pembangunan dengan
MBANGUNAN
G SRI SUNDARI
sebagaimana dalam diktum
bagai berikut :
ecara efisien, efektif dan

n kepentingan maasyarakat
angunan sesuai dengan

ng telah ditetapkan ;
mengenai perkembangan
a bantuan keuangan desa
mempertanggung jawabkan
Desa secara baik dan
ah Desa.
etapkan.
an di Desa Pulosari
nggal 28 Oktober 2015
ALA DESA PULOSARI,
ROKIM
Desa Kabupaten
TIME SCHEDULE / KURVA S
Kegiatan SALURAN DRAINASE

Jenis SALURAN DRAINASE
VOLUME 233 m'
Lokasi DUSUN SUMBERMULYO
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana Rp 100,000,000
Jumlah Harga Bobot Bulan I Bulan II Bulan III

No Uraian Pekerjaan Volume Sat Grafik Keterangan
( Rp ) (% ) M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
1 ATK 1 ls 300,000 0.30% 0.300%

2 Mamin Rapat 4 kl 600,000 0.60% 0.600%
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1 ls 2,600,000 2.60% 2.599%
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1 ls 400,000 0.40% 0.400%
5 Biaya Perencanaan 1 ls 300,000 0.30% 0.150% 0.150%
6 Galian Tanah 90 m3 5,032,800 5.03% 1.677% 1.677% 1.677%
7 Pasangan Batu kali 1 : 4 85 m2 65,527,872 65.51% 16.378% 16.378% 16.378% 16.378%
8 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 187 m2 5,396,280 5.40% 1.349% 1.349% 1.349% 1.349%
9 Plesteran 1 : 4 150 m2 6,412,160 6.41% 3.205% 3.205%
10 Urugan Pasir 15 m3 2,069,040 2.07% 2.069%
11 Urugan Tanah Kembali 30 m3 1,677,600 1.68% 1.677%
12 Membuat Beton Tumbuk K 125 4 m3 3,843,568 3.84% 1.921% 1.921%
13 PPN 1 ls 5,862,781 5.86% 5.86%
Jumlah 100,022,097 100% 0% 1% 3% 20% 20% 23% 25% 9% 0% 0% 0% 0%

Rencana 100,000,000 0.00% 0.30% 0.90% 3.90% 23.45% 43.01% 65.62% 90.54% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Pulosari,27 Februari 2016

Mengetahui : Diperiksa oleh : Mengetahui Dibuat oleh
KETUA BPD SEKRETARIS DESA KEPALA DESA
MUSTAIN.SAg MUCHAMAD NURUL. SH ROKIM MUANAN

CHECK LIST / VERIFIKASI RAB ( Cipta Karya )
No URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
1 SK Tim Pembangunan Desa
2 Form Uitset
3 Form Survey Bahan dan Upah
4 Jadwal kegiatan
5 Berita Acara Pemeliharaan dan Pelestarian
6 Form Rekapitulasi RAB
7 Form RAB
8 Form Rincian Bahan dan Upah
9 Form Rekapitulasi Bahan dan Upah
10 Form Perhitungan Volume Pekerjaan
11 Form Analisa
Daftar Standar Harga Satuan Bahan Bangunan serta Upah

12
Pekerja
13 Desain Gambar
14 Peta Lokasi / Peta Desa
15 Photo Lokasi (0%)
16 Matrik RPJM Desa
Jombang, 2016
Tim Teknis ADD,
..................................................
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
SOSIALISASI DAN PERENCANAAN
SERTA PEMBENTUKAN TIM TINGKAT DESA DAN TIM PEMBANGUNAN DESA UNTUK
PELAKSANAAN KEGIATAN ADD TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 140/…./ 415……../2015
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ADD Tahun Anggaran 2015 di Desa ................. Kecamatan .................
Kabupaten Jombang, maka pada hari ini,
Hari dan Tanggal : ……………………..
Jam : ……………………..
Tempat : ……………………..
Telah diselenggarakan musyawarah desa Sosialisasi dan Perencanaan untuk persiapan pelaksanaan kegiatan yang dihadiri
oleh Tenaga Pendamping ADD, Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD dan LPMD, Kader Pemberdayaan Masyarakat,
Perwakilan Dusun, RW, RT, Pengurus TP-PKK Desa, Rumah Tangga Miskin, Tokoh masyarakat, Tokoh agama, Tokoh
perempuan, Tokoh pemuda, Kelompok-kelompok masyarakat dan organisasi kemasyarakatan lainnya serta Anggota
masyarakat dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan nara sumber
adalah :
A. Materi/Topik yang dibahas :

1
Pembukaan oleh Kepala Desa dilanjutkan Sosialisasi Peraturan Bupati tentang Pedoman Pengelolaan
ADD Kabupaten Jombang;
2
Pembacaan RPJMDesa oleh Ketua BPD ;
3
Pembacaan RKPDesa oleh Ketua LPMD;
4
Pembacaan DURKP Desa dan APBDesa (atau RAPBDesa Tahun berjalan apabila belum membuat
APBDesa ) oleh Sekretaris Desa ;
5 Pembacaan besaran ADD beserta pembagiannya untuk belanja aparatur dan operasional
pemerintahan desa dan belanja pemberdayaan masyarakat oleh Tenaga Pendamping ADD,
dilanjutkan dengan ;
Pembacaan tata cara pencairan ADD :
a. Untuk kegiatan non fisik (30 % dari ADD dan 20% dari 70% ADD);
b.Untuk kegiatan fisik (80% dari 70% ADD);
c. Mekanisme pencairan dan penggunaannya;

6
Pembentukan Pelaksana Desa, yang terdiri dari :
a. Tim tingkat
Desa;
b. Tim
Pembangunan
Desa.
B. Unsur Pimpinan Rapat/Nara Sumber :
a. Pemimpin Rapat : …………………………. ( Kepala Desa )
b. Sekretaris / Notulen : …………………………. ( Sekretaris Desa )
c. Narasumber : 1.…………………….…… ( Tenaga Pendamping ADD )
2. ………………………… ( Ketua BPD)
3. ………………………… ( Ketua LPMD )
C. Pemantau : …….……………..…. (Tim Pembina ADD Kecamatan)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi/topik diatas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan
menyepakati :
1
Rencana pelaksanaan kegiatan ADD untuk belanja aparatur dan operasional Pemerintahan Desa dan
belanja pemberdayaan masyarakat;
2
Pembentukan Tim tingkat Desa dan Pemilihan Tim Pembangunan Desa.
Dengan susunan kepanitian sebagai berikut :
A. TIM PEMBANGUNAN DESA PULOSARI
ALAMAT/
NO. NAMA JABATAN DARI UNSUR
NO.TELP./HP
Ketua LPMD/
1. Ketua Tokoh
Masyarakat
Anggota LPMD/
2. Sekretaris Tokoh
Masyarakat
Bendahara LPMD
3. Bendahara
Anggota LPMD/
4. Anggota Tokoh
masyarakat
Anggota LPMD/
bidang Sarana
5. Anggota Tokoh
dan Prasarana
Masyarakat
Fisik
Anggota LPMD/
6. Anggota Tokoh
Masyarakat
Sebagai penangung jawab pelaksanaan pekerjaan di lapangan dan kami yang bertanda tangan selaku Tim Pembangunan
Desa dengan ini menyatakan :
1
Sanggup untuk melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan Peraturan Bupati tentang
Pedoman Pengelolaan ADD Kabupaten Jombang dan peraturan yang berlaku, serta dapat
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka meningkatkan mutu pemberdayaan masyarakat;
2 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan;
3
Bersedia memberikan informasi secara terbuka kepada masyarakat berkenaan pelaksanaan kegiatan;
4 Melaporkan Surat Pertanggung Jawaban penggunaan dana ADD Tahun Anggaran 2015 disertai bukti
yang sah kepada Kepala Desa untuk disampaikan kepada Bupati Jombang melalui Camat;
5
Bersedia melaporkan pelaksanaan dan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa untuk disampaikan kepada Bupati Jombang melalui Camat;
6
Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menerima uang dari dana ADD Tahun
Anggaran 2015 di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini di buat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,
Jombang,
Mengetahui, Pimpinan Rapat Sekretaris / Notulen

Ketua BPD Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari
Pulosari
MUSTAIN. SAg ROKIM MUCAMAD NURUL. SH
NIP. 19791023 200212 1 009
Menyetujui, wakil dari peserta :
1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..
LAMPIRAN : Daftar Hadir Peserta Sosialisasi dan Perencanaan
Lampiran
BA No. :
Kegiatan
Sosialisasi dan perencanaan serta pembentukan Tim tingkat Desa dan Tim
Pembangunan Desa untuk pelaksanaan kegiatan ADD tahun anggaran ...........
Sumber Dana
ADD Kabupaten Jombang TA .2015
DAFTAR HADIR
No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
dst dst
Mengetahui, Pimpinan Rapat
Ketua BPD Kepala Desa Pulosari

Pulosari
MUSTAIN. SAg ROKIM
OMBANG
NG
UNAN DESA UNTUK
N 2015
............ Kecamatan .................
laksanaan kegiatan yang dihadiri

ader Pemberdayaan Masyarakat,
masyarakat, Tokoh agama, Tokoh
yarakatan lainnya serta Anggota
pimpinan rapat dan nara sumber
ati tentang Pedoman Pengelolaan

berjalan apabila belum membuat
nja aparatur dan operasional
eh Tenaga Pendamping ADD,
D);
ekretaris Desa )
enaga Pendamping ADD )
etua LPMD )
mbina ADD Kecamatan)

eluruh peserta memutuskan dan
erasional Pemerintahan Desa dan
esa.
TANDA TANGAN
angan selaku Tim Pembangunan
ngan Peraturan Bupati tentang

an yang berlaku, serta dapat
u pemberdayaan masyarakat;
erkenaan pelaksanaan kegiatan;
hun Anggaran 2015 disertai bukti

mbang melalui Camat;
sanaan kegiatan kepada Kepala
a uang dari dana ADD Tahun
dapat dipergunakan sebagaimana
Sekretaris / Notulen
Sekretaris Desa Pulosari
MUCAMAD NURUL. SH
IP. 19791023 200212 1 009
an Tim tingkat Desa dan Tim

ADD tahun anggaran ...........
Tanda Tangan
Pimpinan Rapat
Kepala Desa Pulosari

ROKIM
BERITA ACARA SURVEY LAPANGAN
Pada hari ini Kamis tanggal 18 Bulan Februari Tahun 2016 bertempat di Desa Pulosari Kecamatan
Kabupaten Jombang
telah diadakan survey lapangan sebagai data awal yang akan dijadikan salah satu acuan pembangunan
ADD yang dihadiri oleh:
No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1 Unsur TPK
2 Unsur LPMD
3 Unsur BPD
4 Unsur Pemdes
5 Unsur Tomas
Data awal tersebut sebagai berikut :

DATA / SKETSA
Mengetahui : Ketua Tim pembangunan Desa

Sekretaris Desa
MUCAMAD NURUL. SH MUANAN

JADWAL
KEGIATAN : SALURAN DRAINASE VOL : 119 m'

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Bulan I Bulan II Bulan III

NO. KEGIATAN ADD Ket.
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
1 Pembentukan Tim Pembangunan Desa (Musdes Perencanaan)

2 Uitset / Pengukuran Lokasi
3 Survey Harga Bahan dan Upah Pekerja
4 Penyusunan Perencanaan Fisik
5 Verifikasi Kabupaten
6 Penyerahan Dokumen Perencanaan
7 Pencairan Dana Fisik (Musdes Pelaksanaan)
8 Uitset / Pengukuran Lokasi Pelaksanaan
9 Pembersihan Lokasi
10 Pengadaan alat dan bahan
11 Pelaksanaan Kegiatan Fisik
12 Penyusunan SPJ Fisik
13 Musyawarah Pertanggungjawaban

Mengetahui : Mengetahui : Diperiksa : Ketua Tim pembangunan Desa
Ketua BPD, Kepala Desa, Sekretaris Desa
MUSTAIN.SAg ROKIM WIDJI SARJONO

BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA
USULAN KEGIATAN : FINISING RUANG PKK
Pada hari Senin tanggal 22 Februari Tahun 2016 bertempat di Balai Desa Pulosari Kabupaten
Jombang, berdasarkan hasil musyawarah Desa, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili
dan atas nama masyarakat Desa Pulosari menyatakan bahwa jika usulan dari Desa kami disetujui
dalam Verifikasi Usulan Kegiatan dan Pendanaan melalui ADD Tahun 2016, kami sepakat dan
sanggup memberikan swadaya sebagaimana tersebut di bawah ini: "
Harga Jumlah
No. Bentuk Swadaya Volume Satuan
Satuan Harga (Rp)
I Upah :
Pekerja 30.00 Org/hari 60,000 1,800,000
Total Swadaya 1,800,000

Dibulatkan 1,800,000
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pulosari 2 Februari 2016

Diperiksa : Ketua Tim pembangunan Desa
Sekretaris Desa
MUCAMAD NURUL.SH MUANAN
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua BPD, Kepala Desa,
MUSTAIN.SAg ROKIM
BERITA ACARA
KESANGGUPAN PEMELIHARAAN DAN PELESTARIAN OLEH MASYARAKAT
TERHADAP USULAN KEGIATAN : FINISING GEDUNG PERTEMUAN
Pada hari Senin Tanggal 22 bulan Februari Tahun 2016 bertempat di Balai Desa
Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang, berdasarkan hasil musyawarah Desa, kami
yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat Desa Pulosari
menyatakan bahwa jika usulan dari Desa kami disetujui dalam Verifikasi Usulan Kegiatan dan
Pendanaan melalui ADD TAHUN 2016, kami sepakat dan sanggup memelihara dan
melestarikan hasil pembangunan ADD Tahun Anggaran 2016 dari kerusakan yang diakibatkan
pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab dan akan menuntut ganti rugi sesuai dengan
kerusakan yang diakibatkan.
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Disetuhui oleh : Ketua Tim pembangunan Desa
Sekretaris Desa
MUCAMAD NURUL. SH MUANAN
Disetuhui oleh : Disetuhui oleh :

Ketua BPD, Kepala Desa Pulosari
MUSTAIN.SAg ROKIM
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

NOMOR : 188 / /415.72.10/2016
TENTANG
PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN DAN
STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA
UPAH PEKERJA DI DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2016
Menimbang : bahwa guna mempersiapkan pedoman kegiatan dalam rangka penyusunan dan
pelaksanaan kegiatan pembangunan, maka dipandang perlu menetapkan Patokan Harga
Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan Bahan Bangunan serta Upah
Pekerja Tahun Anggaran 2016 dalam Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 (Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4844) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah ;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011.
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pedoman

Pengelolaan Alokasi Dana Desa ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I : Penetapan Patokan Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan
Bahan Bangunan serta Upah Pekerja di Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten
Jombang Tahun Anggaran 2016 sebagaimana tercantum pada Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Patokan Harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai
pedoman untuk penyusunan Rencana Kerja Anggaran Desa Pulosari Tahun Anggaran
2016.
KETIGA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan salah satu
acuan yang dapat dipergunakan sebagai pedoman pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2016 disamping perkembangan harga pasar yang
berlaku maupun ketentuan-ketentuan dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
KEEMPAT : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU meliputi harga
material, biaya menaikkan, mengangkut dan menurunkan material yang diangkut ke
lokasi pekerjaan.
KELIMA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan harga
tertinggi.
KEENAM : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU belum termasuk Pajak
Pertambahan Nilai.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

pada tanggal 25 Februarit 2016
ROKIM

Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang;
2. Sdr. Camat Bareng;
3. Sdr. Ketua BPD Pulosari;
4. Sdr. Anggota Tim Pembangunan Desa.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

NOMOR : 188 / /415.72.10/2016
DAFTAR PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN (HSPK)

TAHUN ANGGARAN 2016
HARGA
NO MACAM PEKERJAAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4
1 1 m3 Galian Untuk Tanah Biasa sedalam 1 m m3 26,000.00
2 Urugan tanah m3 115,500.00
3 1 m2 Pasn bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps ngan 180,810.00
4 Pasangan bata merah tebal 1/2 bata, 1 Pc : 6 Ps m2 85,650.00
5 Plesteran, 1 Pc : 6 Ps, tebal 15 mm m2 32,760.00
6 Membuat beton tumbuk, 1 Pc : 4 Ps : 6 Kr m3 616,200.00
7 Membuat beton bertulang, 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr m3 818,500.00
8 Pembesian dengan besi polos atau ulir Kg 12,260.00
9 Pasang bekisting untuk pondasi m2 80,700.00
10 Pasang lantai keramik 40 x 40 cm m2 149,480.00
Pasang langit-langit Calsiboard (120x240) cm,
11 m2 126,830.00
rangka kayu kruing
ROKIM
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

NOMOR : 188 / /415.72.10/2016
DAFTAR STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA UPAH PEKERJA

TAHUN ANGGARAN 2016
HARGA
NO JENIS BAHAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4
BAHAN BANGUNAN :
1 Tanah urug m2 80,000

2 Pasir pasang m3 145,000
3 Bata merah 5 x 11 x 22 cm Bh 550
Batu krao m2 205,000
4 Semen portland (40 kg) Zak 60,000
5 Semen warna Kg 14,000
6 Ubin keramik 40x40 cm m2 53,000
7 Batu belah ( 15/20 ) m3 140,000
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) lbr 15,000
9 Paku biasa 2" - 5" Kg 14,000
Paku biasa 1/2" - 1" Kg 14,500
10 Paku pancing Kg 22,000
11 Besi beton Ø 8 mm Kg 10,500
14 Besi beton D 12 mm Kg 10,500
15 Kawat beton Kg 17,000
16 Koral beton m3 180,000
17 Kayu kruing, balok m3 4,500,000
18 Kayu klas III, papan m3 3,250,000
19 Kayu jati, papan m3 10,000,000
20 Besi strip Kg 17,000
21 Genteng plenthong Bh 1,950
22 Genteng bubung plenthong kecil Bh 5,500
23 Seng talang 90 cm m' 22,500
24 Flincote Kg 16,500
25 Hardplank 30 cm lbr 120,000
26 Calsiboard (120x240) cm lbr 95,000
27 Plamir tembok Kg 9,500
28 Cat tembok Kg 21,000
29 Cat meni Kg 17,500
30 Plamir kayu Kg 12,000
31 Cat kayu Kg 62,000
32 Politur ltr 60,000
33 Ampelas lbr 1,500
34 Profil aluminium 4" m' 75,000
35 Sekrup fixer Bh 700
36 Profil aluminium 8 cm m' 55,000
37 Profil aluminium 6 cm m' 45,000
38 Kaca polos tebal 5 mm m2 75,000
39 Sealant Tube 25,000
40 Kunci silinder Bh 125,000
41 Door holder Ps 105,000
42 Engsel pintu Ps 22,000
43 Engsel jendela Ps 18,000
44 Engsel angin Ps 12,000
45 Kunci selot Bh 7,500
UPAH :
1 Pekerja Org/hari 60,000
2 Tukang Batu/Kayu/Besi/Cat/Aluminium Org/hari 80,000
ROKIM
DAN
A
ngka penyusunan dan

netapkan Patokan Harga
n Bangunan serta Upah
ngan Negara;
Pemerintahan Daerah
ndang Nomor 12 Tahun
bahan Lembaran Negara
Pengelolaan Keuangan
4 Tahun 2010 tentang

ntah;
2006 tentang Pedoman
diubah terakhir dengan
11.
016 tentang Pedoman

n Standar Harga Satuan
atan Bareng Kabupaten
pada Lampiran yang
ATU digunakan sebagai

ulosari Tahun Anggaran
U merupakan salah satu

n Anggaran Pendapatan
angan harga pasar yang
undang-undangan yang
SATU meliputi harga

terial yang diangkut ke
ATU merupakan harga
U belum termasuk Pajak
osari
rit 2016
A PULOSARI,
KIM
A DESA PULOSARI
415.72.10/2016
AN (HSPK)
HARGA
(Rp)
4
A PULOSARI,
KIM
A DESA PULOSARI
415.72.10/2016
PAH PEKERJA
HARGA
(Rp)
4
A PULOSARI,
KIM
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
DANA DESA (ADD)
TAHUN ANGGARAN 2016
DRAINASE
LOKASI YANG DI
LOKASI :
BANGUN ADD 2016
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
DILAKSANAKAN OLEH :
KETUA TPD
MUANAN
Diperiksa oleh
SEKRETARIS DESA
MUCAMAD NURUL. SH
Disetujui oleh
KETUA BPD
MUSTAIN.SAg
Mengetahui
KEPALA DESA
ROKIM
Diverifikasi Oleh
Tim Teknis,
Dinas PU Cipta Karya, Tata Ruang,
Kabupaten Jombang
MUJADID
NIP.
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
DANA DESA (DD)
TAHUN ANGGARAN 2017
RABAT BETON DAN
DRAINASE
LOKASI YANG DI
LOKASI :
BANGUN ADD 2015
DSN SUMBERMULYO
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
DILAKSANAKAN OLEH :
KETUA TPD
SARJONO
Diperiksa oleh
SEKRETARIS DESA
WIDJI
Disetujui oleh
KETUA BPD
MUSTAIN.SAg
Mengetahui
KEPALA DESA
ROKIM
Diverifikasi Oleh
Tim Teknis,
Dinas PU Cipta Karya, Tata Ruang,
Kabupaten Jombang
Kepala UPTD Wil. Mojoagung
MUJADID
NIP: 196212091986031009
TIME SCHEDULE / KURVA S
Kegiatan SALURAN DRAINASE

Jenis SALURAN DRAINASE
VOLUME 219 m'
Lokasi DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana Rp 75,000,000
Jumlah Harga Bobot Bulan I Bulan II Bulan III

No Uraian Pekerjaan Volume Sat Grafik Keterangan
( Rp ) (% ) M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
1 ATK 1 ls 173,000 0.23% 0.231% 100

2 Mamin Rapat 4 kl 400,000 0.53% 0.533% 90
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1 ls 1,100,000 1.47% 1.467% 80
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1 ls 400,000 0.53% 0.533%
70
5 Biaya Perencanaan 1 ls 500,000 0.67% 0.333% 0.333%
6 Galian Tanah 105 m3 3,480,750 4.64% 1.547% 1.547% 1.547%
60
7 Pasangan Batu kali 1 : 4 100 m2 53,624,643 71.50% 17.875% 17.875% 17.875% 17.875% 50
8 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 219 m2 2,818,396 3.76% 0.939% 0.939% 0.939% 0.939% 40
9 Plesteran 1 : 4 175 m2 3,800,979 5.07% 2.534% 2.534%
30
10 Urugan Pasir 18 m3 1,068,620 1.42% 1.425%
11 Urugan Tanah Kembali 35 m3 1,160,250 1.55% 1.547%
20
12 Membuat Beton Tumbuk K 125 4 m3 2,022,060 2.70% 1.348% 1.348% 10
13 PPN 1 ls 4,452,064 5.94% 5.94% 0
Jumlah 75,000,758 100% 0% 1% 2% 21% 21% 23% 24% 9% 0% 0% 0% 0%
Rencana 75,000,000 0.00% 0.23% 0.76% 2.76% 23.46% 44.15% 67.05% 91.17% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Mengetahui : Diperiksa oleh : Mengetahui Dibuat oleh
KETUA BPD SEKRETARIS DESA KEPALA DESA
MUSTAIN.SAg WIDJI ROKIM SARJONO

KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

NOMOR : 188 / /415.72.10/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN

JOMBANG TAHUN ANGGARAN 2017
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomor 60

tahun 2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Panitia Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan Bareng
Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2016 ;
b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu

menetapkan Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
Keputusan Kepala Desa
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah dirubah
3. Peraturan Pemerintah Republik
dengan Undang-Undang Nomr Indonesia Nomor (Lembaran
9 Tahun 2015 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
6 Tahun 2014 tentang desa (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik Indonesai Nomor 5679; Republik
Indonensia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa yang bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 nomor 168, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5558) sebagaimana telah dirubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 (Lembaran
negara Republik Indonesia Tehun 2015 nomor 88, Tambahan
Lembaran negara Nomor 5694);
5. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2015 tentang Rincian

Anggran Pendapatan dan belanja Negara Tahun 2015;
6. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal

dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hakl Azasi Usul dan Kewenangan
Berskala Desa ;
dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Tertib dan mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa ;
dan Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2015 ;
10 Peraturan menteri Keuangan Nomor 93/PMK.07/2015 tentang
Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan,
Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa ;
11 Peraturan Bupati Jombang Nomor 20 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pelaksanaan Angaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Angaran 2017;
12 Peraturan Bupati Jombang Nomor 22 tahun 2017 tentang Tata
Cara Pengalokasian, Penyaluran, pengunaan dan
Pertangungjawaban Dana Desa di Kabupaten Jombang
Tahun 2017;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
susunan keanggotaan sebagai berikut ;
I Tingkat Desa
a. Penanggung Jawa : KEPALADESA
b. Sekretaris : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara : BENDAHARA DESA
d. Seksi Teknik : KASI KESEJAHTERAAN
II Tingkat Kelompok
1 Ketua : SARJONO
2 Sekretaris : MUANAN
3 Bendahara : FENI ARISKA SUSANTI
4 Seksi Perencanaan : SUPARIANTO
Seksi Pengadaan : ROHUDI
Seksi Pengawasa : SUWANDORI
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan sebagaimana dalam diktum

KESATU keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Mengelola bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan

transparan dengan mengutamakan kepentingan maasyarakat
desa ;
b. melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan ;
c. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan

pelaksanaan dan penyerapan dana bantuan keuangan desa
dan
d Melakukan penatausahaan serta mempertanggung jawabkan
pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara baik dan
adminitrasi (SPJ) kepada Pemerintah Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

pada tanggal 28 Desember 2016
ROKIM

Yth. Sdr. 1. Bupati Jombang;
2. Camat Bareng;
3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
4. Kabupaten
Anggota Tim Jombang;
Pembangunan Desa.

4 Rab DD 2017 TPT Drainase Sumbermulyo RT 03 RW 03 Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 Rab DD 2017 TPT Drainase Sumbermulyo RT 03 RW 03 Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )

KEGIATAN : PEKERJAAN DRAINASE VOL : 119 m'

DANA SETIMULAN (Rp.) Non APBDes

1 PEKERJAAN PENDAHULUAN 2,573,000 - - 2,573,000

JUMLAH 75,000,761 - - 75,000,761

"TUJUH PULUH LIMA JUTA RUPIAH"

Pulosari, 25 Februari 2017

Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Pulosari, 25 Februari 2017

Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Harga Satuan Jumlah Harga

PPn 10% 4,452,063.70

Pulosari, 25 Februari 2017

Disetujui oleh : Mengetahui

Kegiatan : TPT DRAINASE

Volume Kebutuhan Bahan, Alat &

PPn (10%) 4,452,063.70

2 Pasangan Batu kali 1 : 4 81.52

3 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 119.00

5 Urugan Pasir 9.52

6 Urugan Tanah Kembali 23.80

7 Membuat Beton Tumbuk K 125 2.38

Sub Jumlah III 22,877,006.25

Pulosari, 25 Februari 2017

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Jumlah Total Bobot Sisa

TOTAL 75,000,761.35 100.00 49,007,761.35 25,993,000.00

Pulosari 06 Maret 2107

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Jumlah Total Bobot Sisa

TOTAL 75,000,761.35 100.00 20,698,834.35 54,301,927.00

Pulosari 06 Maret 2107

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Minggu : Ke III (tiga)

Jumlah Total Bobot Sisa

IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70 -

TOTAL 75,000,761.35 100.00 7,169,069.95 67,831,691.40

Pulosari 06 Maret 2107

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE

Jumlah Total Bobot Sisa

IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - 100.00 100.00 - - 4,452,063.70

TOTAL 75,000,761.35 100.00 - 75,000,761.35

Pulosari 06 Maret 2107

KEGIATAN : SALURAN DRAINASE

NO SKETSA / GAMBAR PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN VOLUME SAT.

0,30 + 0,40 / 2 X 0,50 X 119 41.65 m3

Pulosari, 25 Februari 2017

WIDJI ROKIM SARJONO