Portofolio Kasus Medik

STATUS EPILEPTIKUS

Oleh :

dr. Arfan Gifari

Preseptor :
dr. Ummul Khair, Sp.N
Pendamping :
dr. Yola Herda Putri

Program Internship Dokter Indonesia

RSUD Achmad Darwis Suliki Lima Puluh Kota

2021

1
 Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Arfan Gifari

No.ID dan Nama Wahana RSUD Achmad Darwis Suliki Lima Puluh Kota

Topik Status Epileptikus

Tanggal (kasus) 31 Januari 2021
Nama Pasien Tn. HS No.RM 01.09.92
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Yola herda Putri
Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Achmad Darwis Lima Puluh Kota

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke IGD RSUD Achmad Darwis
Suliki pada tanggal 31 Januari 2021 pukul 18.43 WIB dengan keluhan
kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi kejang 2x
dalam sehari, setelah kejang pasien banyak mengantuk.
Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Status Epileptikus

BahanBahasan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Tn. HS No.Registrasi:

01.09.92
Nama RS : RSUD Achmad Darwis Suliki Telp : 97718 Terdaftar Sejak : 2021

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Status Epileptikus.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat Epilepsi, terakhir kontrol tanggal 16/1/2021.

2
 3. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.

4. Riwayat Pengobatan: Obat yang didapatkan: Phenitoin, Asam Folat, Piracetam.

5. Riwayat Pekerjaan: Wiraswasta.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: -

7. Riwayat Kebiasaan: -

8. Riwayat Alergi: -

9. Riwayat Nutrisi: -

10. Riwayat Imunisasi: -

11. Riwayat tumbuh kembang: -

12. Riwayat lingkungan dan perumahan: Tinggal di rumah permanen, pekarangan cukup
luas, sumber air sumur, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dibuang ke TPS.
Kesan : higiene dan sanitasi baik.

Hasil Pembelajaran :

1. Anamnesis Status Epileptikus

2. Diagnosis Status Epileptikus

3. Tatalaksana Status Epileptikus

4. Prognosis Status Epileptikus

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif:

Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan:

 Pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke IGD RS Achmad Darwis Suliki pada tanggal 31
Januari 2021 pukul 18.43 WIB dengan keluhan kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah
sakit. Frekuensi kejang 2x dalam sehari, setelah kejang pasien banyak mengantuk.
 Kejang pertama dialami pasien pukul 16.00, durasi ± 1 menit, kejang seluruh tubuh dengan

3
 mata melihat ke atas.
 Kejang kedua dialami pasien pukul 18.15, durasi ± 1 menit, setelah kejang pasien banyak
mengantuk.
 Sebelum kejang, pasien mengeluhkan sakit kepala.
 Demam (-) batuk (-) sesak nafas (-) nyeri tenggorokan (-)
 Mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (-) penurunan BB (-)
 BAK normal, BAB normal, warna, konsistensi dan frekuensi biasa.
 Riwayat trauma kepala sebelum kejang (-)
 Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya (+) terakhir kontrol tanggal 16/1/2021.
 Riwayat alergi obat (-) riwayat alergi (-)
 Riwayat DM (-) hipertensi (-) asma (-) penyakit jantung (-)

Objektif :
a. Vital sign
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen GCS 12 (E3M5V4)
Tekanan darah : 135/80 mmHg
Nadi : 106x/menit regular, kuat angkat (+)
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC aksila
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 160 cm

b. Pemeriksaan sistemik
Kepala : normocephal, kaku kuduk (-) Brudzinski sign (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya +/+
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah, lidah kotor (-) stomatitis (-)
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thoraks
Paru : Inspeksi : Simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan

4
 Perkusi : Redup
Auskultasi : SN Vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba di 1 jari medial midclavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama regular, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : supel, distensi (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-), CRT < 2 detik
Reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-)

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin (31-01-2021)
Hb : 15,3 g/dl (N : 12-16)
Leukosit : 10.100 /µl (N: 5000-11000)
Trombosit : 298.000 /µl (N: 150.000-400.000)
Hematokrit : 44,7 % (N : 20-48)
GDS : 95mg/dl (N: 70-200mg/dl)
Limfosit absolut: 1.880/mm3
NLR : 3.25
Rapid Test : IgG reaktif, IgM non reaktif

5
2. EKG (31-01-2021)

6
3. EEG (30-11-2020)

7
Assesment (penalaran klinis) :
Pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke IGD RS Achmad Darwis Suliki pada tanggal 31
Januari 2021 pukul 18.43 WIB dengan keluhan kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Frekuensi kejang 2x dalam sehari. Kejang pertama dialami pasien pukul 16.00, durasi ± 1 menit,
kejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas. Kejang kedua dialami pasien pukul 18.15, durasi
± 1 menit, setelah kejang pasien banyak mengantuk. Sebelum kejang, pasien mengeluhkan sakit
kepala.
Demam (-) batuk (-) sesak nafas (-) nyeri tenggorokan (-) mual (-) muntah (-) penurunan
nafsu makan (-) penurunan BB (-) BAK normal, BAB normal, warna, konsistensi dan frekuensi
biasa. Riwayat trauma kepala sebelum kejang (-) Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya
(+) terakhir kontrol tanggal 16/1/2021. Riwayat alergi obat (-) riwayat akergi (-) Riwayat DM (-)
hipertensi (-) asma (-) penyakit jantung (-)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, kesadaran somnolen
GCS 12, tekanan darah 135/80 mmHg, nadi 106x/mnt, nafas 20x/mnt, suhu 36,5ºC. Pada

8
pemeriksaan kepala didapatkan normocephal, kaku kuduk (-) Brudzinski sign (-) pemeriksaan mata
didapatkan konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya +/+ pada
pemeriksaan mulut, kgb, jantung, paru, abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas
di dapatkan akral hangat (+) CRT < 2 detik, edema (-) Reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-)
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapatkan hasil Rapid Test IgG
reaktif, pemeriksaan EKG sinus rhythm, pemeriksaan EEG sebelumnya didapatkan gelombang
epileptogenic berupa perlambatan fokal yang menjadi umum di temporal kanan.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah dilakukan terhadap pasien
dapat ditegakkan diagnosis Status Epileptikus + BP Susp. Covid-19. Sesuai teori, Status Epileptikus
adalah aktivitas kejang yang terus berlanjut hingga lebih dari 30 menit atau dua atau lebih kejang
berulang tanpa disertai pemulihan kesadaran yang sepenuhnya diantara kejang tersebut (Epilepsy
Foundation of America).
Status Epileptikus dihubungkan dengan perubahan fisiologis sistemik hasil peningkatan
kebutuhan metabolik akibat kejang berulang dan perubahan autonom termasuk takikardi, aritmia,
hipotensi, dilatasi pupil, dan hipertermia. Perubahan sistemik termasuk hipoksia, hiperkapnia,
hipoglikemia, asidosis metabolik, dan gangguan elektrolit memerlukan intervensi medis. Kehilangan
autoregulasi serebral dan kerusakan neuron dimulai setelah 30 menit aktivitas kejang yang terus
menerus (Shorvon, 2001).
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan kesadaran somnolen dengan E5M5V4,
normocephal, kaku kuduk (-) Brudzinski sign (-) pupil isokor, refleks cahaya +/+ Reflex fisiologis
(+/+), reflex patologis (-/-). Kesadaran apatis dapat terjadi akibat hipoksia dikarenakan kejang yang
berulang.
Dari hasil laboratorium, selain darah rutin yang normal didapatkan rapid test IgG reaktif.
Pemeriksaan EEG yang dilakukan pasien saat kontrol rutin ke Poli Neurologi didapatkan
perlambatan fokal yang menjadi umum di temporal kanan (gelombang epileptogenic). Hasil ini
menunjukkan gelombang abnormal EGG karena riwayat pasien yang pernah mengalami epilepsi
sebelumnya.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis kerja yang
ditegakkan pada pasien ini yaitu Status Epileptikus + BP Susp. Covid-19 dan pasien ini ditatalaksana
dengan Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc, bolus pelan.
Menurut teori, Fenitoin merupakan salah satu obat yang efektif mengobati kejang akut dan

9
Status Epileptikus. Disamping itu, obat ini sangat efektif pada manajemen epilepsi kronik,
khususnya pada kejang umum sekunder dan kejang parsial. Keunttungan utama fenitoin adalah efek
sedasinya yang minim. Namun, sejumlah efek samping serius dapat muncul seperti aritmia dan
hipotensi, khususnya pada pasien di atas usia 40 tahun. Efek tersebut sangat dihubungkan dengan
pemberian obat yang terlalu cepat. Di samping itu, iritasi lokal, flebitis, dan pusing dapat muncul
pada pemberian intravena. Fenitoin sebaiknya tidak dicampur dengan Dextrose 5% melainkan
Normal Saline untuk menghindari pembentukan Kristal (Roth, 2014).
Prognosis pasien adalah dubia et malam karena kondisi kejang yang berulang dapat
menyebabkan kontraksi otot yang sangat kuat, tidak mampu bernafas sebagaimana mestinya dan
muatan listrik di dalam otaknya menyebar luas. Jika tidak segera ditangani, bisa terjadi kerusakan
jantung dan otak yang menetap dan penderita bisa meninggal.

Diagnosis:

Status Epileptikus + BP Susp. Covid-19

Plan:
Terapi:
- IVFD Asering 12 jam/kolf
- Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc, bolus pelan
- Injeksi Citicolin 2x100mg
- Injeksi Ranitidin 2x1 amp IV
- Injeksi Diazepam 1 amp (bila kejang) bolus sangat pelan sampai kejang berhenti
- Kalk 2x1
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- Azitromisin 1x500mg
- Ambroxol syr 3xcth II
- Rawat di Isolasi, swab cito besok

10
Follow Up
Follow up rawatan hari-1 (1-2-2021)
S/ Kejang (-)
Demam (-)
Batuk (-)
Tidak bisa tidur
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : somnolen
TD : 135/80 mmHg
RR: 20x/’
HR: 106x/’
T: 36,5ºC
Pemeriksaa fisik
Status Neurologis:
GCS E3M5V4 = 12
Tanda Ransang Meningeal (-)
Nervus Cranialis:
Pupil isokor Ø 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Motorik: lateraliasi (-)

A/ Status Epileptikus + BP Susp. Covid-19

P/ - IVFD Asering 12 jam/kolf

- Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc
- Injeksi Citicolin 2x100mg
- Injeksi Ranitidin 2x1
- Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
- Kalk 2x1
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- Azitromisin 1x500mg

11
 - Ambroxol syr 3xcth II
- Asam Folat 2x1mg
- Alprazolam 1x0,25mg (KP)

Follow up rawatan hari-2 (2-2-2021)

S/ Kejang (-)
Demam (-)
Batuk (-)
Tidak bisa tidur (+)
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Td : 130/83 mmHg
RR: 24x/’
HR: 74x/’
T: 36,5ºC
SpO2: 99%
Pemeriksaa fisik
Status Neurologis:
GCS E4M6V4 = 14
Tanda Ransang Meningeal (-)
Nervus Cranialis:
Pupil isokor Ø 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Motorik: lateraliasi (-)
Swab I: negatif

A/ Status Epileptikus + BP Susp. Covid-19

P/ - IVFD Asering 12 jam/kolf

- Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc
- Injeksi Citicolin 2x100mg

12
 - Injeksi Ranitidin 2x1
- Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
- Kalk 2x1
- Asam Folat 2x1mg
- Alprazolam 1x0,25mg (KP)
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- Azitromisin 1x500mg
- Ambroxol syr 3xcth II

Follow up rawatan hari-3 (3-2-2021)

S/ Kejang (-)
Demam (-)
Batuk (-)
Tidak bisa tidur (-)
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Td : 144/95 mmHg
RR: 20x/’
HR: 85x/’
T: 36,5ºC
SpO2: 98%
Pemeriksaa fisik
Status Neurologis:
GCS E4M6V5 = 15
Tanda Ransang Meningeal (-)
Nervus Cranialis:
Pupil isokor Ø 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Motorik: lateraliasi (-)
Swab II: negatif

13
A/ Status Epileptikus + BP Susp. Covid-19

P/ - IVFD Asering 12 jam/kolf

- Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc
- Injeksi Citicolin 2x100mg
- Injeksi Ranitidin 2x1
- Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
- Kalk 2x1
- Asam Folat 2x1mg
- Alprazolam 1x0,25mg (KP)
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- Azitromisin 1x500mg
- Ambroxol syr 3xcth II
- Pindah ke ruangan biasa

Follow up rawatan hari-4 (4-2-2021)

S/ Kejang (+)
Penurunan kesadaran (+)
Halusinasi (+)
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : somnolen
Td : 157/96 mmHg
RR: 22x/’
HR: 105x/’
T: 36,6ºC
Pemeriksaa fisik
Status Neurologis:
GCS E4M2V4 = 10
Tanda Ransang Meningeal (-)
Nervus Cranialis:
Pupil isokor Ø 3mm/3mm

14
 Reflek cahaya +/+
Motorik: lateraliasi (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Na/K/Cl: 141,6/2,93/104,7
Ca: 6,4

A/ Status Epileptikus + Gangguan Psikotik ec. Gangguan Mental Organik

P/ - IVFD Asering 12 jam/kolf

- Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc
- Injeksi Citicolin 2x100mg
- Injeksi Ranitidin 2x1
- Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
- Kalk 2x1
- Asam Folat 2x1mg
- Alprazolam 1x0,25mg (KP)
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- KSR 1x1
- Azitromisin 1x500mg
- Ambroxol syr 3xcth II
- Konsul bagian psikiatri
Advice: Haloperidol 2x1mg
Lorazepam 1x0,5mg
Aff Alprazolam

Follow up rawatan hari-5 (5-2-2021)

S/ Kejang (-)
Pasien sadar
Halusinasi (-)
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis

15
 Td : 124/90 mmHg
RR: 20x/’
HR: 91x/’
T: 36,5ºC
Pemeriksaa fisik
Status Neurologis:
GCS E4M6V5 = 15
Tanda Ransang Meningeal (-)
Nervus Cranialis:
Pupil isokor Ø 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Motorik: lateraliasi (-)

A/ Status Epileptikus + Gangguan Psikotik ec. Gangguan Mental Organik

P/ - IVFD Asering 12 jam/kolf

- Injeksi Fenitoin 3x100mg (IV) dalam NaCl 0,9% 20cc  Aff
- Injeksi Citicolin 2x100mg
- Injeksi Ranitidin 2x1
- Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
- Kalk 2x1
- Asam Folat 2x1mg
- Fenitoin 3x100mg (PO)
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- KSR 1x1
- Azitromisin 1x500mg
- Ambroxol syr 3xcth II
- Haloperidol 2x1mg
- Lorazepam 1x0,5mg

16
Follow up rawatan hari-6 (6-2-2021)
S/ Kejang (-)
Halusinasi (-)
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Td : 133/85 mmHg
RR: 18x/’
HR: 88x/’
T: 36,5ºC
Pemeriksaa fisik
Status Neurologis:
GCS E4M6V5 = 15
Tanda Ransang Meningeal (-)
Nervus Cranialis:
Pupil isokor Ø 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Motorik: lateraliasi (-)

A/ Status Epileptikus + Gangguan Psikotik ec. Gangguan Mental Organik

P/ - IVFD Asering 12 jam/kolf

- Injeksi Citicolin 2x100mg
- Injeksi Ranitidin 2x1
- Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
- Kalk 2x1
- Asam Folat 2x1mg
- Fenitoin 3x100mg (PO)
- Infus Levofloxacin 1x500mg
- KSR 1x1
- Azitromisin 1x500mg
- Ambroxol syr 3xcth II

17
- Haloperidol 2x1mg
- Lorazepam 1x0,5mg
- Acc rawat jalan
- Fisioterapi

18