KUESIONER

SURVEI PERILAKU MASYARAKAT DI MASA PANDEMI

BAGIAN A
Skor:
Manakah dari hal-hal berikut yang Anda lakukan dalam seminggu terakhir
A1 1 - Sangat Tidak
(terutama ketika sedang berada di luar rumah)?
Patuh 10 - Sangat
Patuh
Memakai masker

Menggunakan hand sanitizer /disinfektan

Mencuci tangan selama 20 detik dengan

sabun Menghindari berjabat tangan

Menghindari kerumunan

Menjaga jarak (minimal 1 m) dari orang lain ketika di luar rumah

BAGIAN B
Skor:
Seberapa efektifkah hal-hal berikut yang menurut Anda dapat mencegah penyebaran
B1 1 - Sangat Tidak
Covid-19?
Efektif 10 - Sangat
Efektif
Memakai masker

Menggunakan hand sanitizer /disinfektan

Mencuci tangan selama 20 detik dengan

sabun Menghindari berjabat tangan

Menghindari kerumunan

Menjaga jarak (minimal 1 m) dari orang lain ketika di luar rumah

BAGIAN C
Menurut Anda, apa yang menyebabkan orang tidak menerapkan protokol kesehatan?
C1
(Pilihan bisa lebih dari satu)
Harga masker, face-shield (pelindung wajah), hand sanitizer atau APD lain
cenderung mahal
Pekerjaan menjadi sulit jika harus menerapkan protokol

kesehatan Aparat atau pimpinan tidak memberi contoh

Mengikuti orang lain

Tidak ada sanksi jika tidak menerapkan protokol kesehatan

Tidak ada kejadian penderita Covid-19 di lingkungan

sekitar Tuliskan alasan lainnya …...............................

Jika ada orang yang Anda kenal terinfeksi Covid-19, sepengetahuan Anda,
C2
bagaimana lingkungan sekitarnya merespon situasi tersebut? (Pilih yang paling
utama)
Orang dekat, tetangga dan lingkungannya memberikan

dukungan Tidak ada respon (tidak melakukan apa-apa)

Mengucilkan (stigma negatif)

Protokol kesehatan dijalankan dengan ketat di lingkungan

Tidak ada/tidak punya pengalaman dengan orang dekat terinfeksi Covid-19

 Lebih sedikit
Dibandingkan sebelum 1 Agustus 2020 (Adaptasi Kebiasaan Baru/ New Normal ),
C3 Sama
bagaimana frekuensi Anda keluar rumah atau ke tempat umum?
Lebih banyak
Jika jawaban C3 "lebih banyak" lanjut ke C4. Jika tidak lanjut ke rincian
selanjutnya
Pekerjaan
Kebutuhan Sosial (Arisan,
C4 Jika lebih banyak, untuk kepentingan apa yang lebih dominan?
pengajian, belanja)
Leisure (jalan-jalan/wisata)
BAGIAN D

D1 Jika Anda ke tempat berikut dalam sebulan terakhir, bagaimana penerapan protokol kesehatan?

Tidak
Wajib jaga Cuci Diperiksa Tidak ada penerapan mengunjungi
Masker
jarak tangan suhu 4 protokol tsb
tempat ini
Tempat bekerja (Kantor, Pabrik,

lainnya) Mall/Plaza/Pusat perbelanjaan

Pasar Tradisional & Pedagang

K5 Tempat Ibadah
Tempat Pelayanan Publik
(Samsat, Bank, Kantor Pemerintahan dsb)
BAGIAN E
Ya
E1 Apakah sebulan terakhir menggunakan angkutan umum?
Tidak

E2 Dari pernyataan di atas, apa jenis angkutan umum yang paling banyak Anda gunakan?

Bus, Mikro Bus, Transportasi Air

(perahu) Kereta, Commuter Line, MRT

Angkutan Kota, Angkutan Desa, Mikrolet,

dsj Taksi Reguler atau Taksi Online

Ojek Online atau Ojek Pangkalan

Jika jawaban E2 memuat poin 1-3 maka lanjut ke E3. Jika poin 4 lanjut ke E4A, dan jika poin 5 lanjut ke E4B

E3 Bagaimana penerapan protokol kesehatan pada moda transportasi tersebut?

Sebagian besar penumpang menggunakan masker

Sebagian besar penumpang menjaga jarak

Pengemudi menggunakan masker

Tersedia pembatas antara pengemudi dan penumpang

Tidak ada pilihan jawaban di atas

E4A Bagaimana penerapan protokol kesehatan pada moda transportasi tersebut?

Saya membawa helm milik

sendiri Pengemudi menggunakan

masker

Tersedia pembatas antara pengemudi dan penumpang

E4B Bagaimana penerapan protokol kesehatan pada moda transportasi tersebut?

Pengemudi menggunakan masker

Tersedia pembatas antara pengemudi dan penumpang

Sangat Tidak Mungkin

Tidak Mungkin
Dengan kondisi saat ini, bagaimana persepsi Anda tentang kemungkinan
E5 Cukup Mungkin
dapat terinfeksi atau tertular virus Corona?
Mungkin

Sangat Munkgin
BAGIAN F
Dari media apa saja Anda pernah mendapatkan informasi tentang pentingnya
F1 penerapan protokol kesehatan dan pentingnya mencegah penyebaran Covid-19?
(Pilihan bisa lebih dari satu)
Media Sosial (FB, IG, Twitter, Youtube, Tik-

Tok) Radio

Televisi

Surat Kabar, Majalah

Media Online (website )

Whatsapp

Jaringan aplikasi chat lainnya (Line, telegram, FB Messenger,

Kaizala) Rumah Ibadah (Masjid, Gereja, Pura, Vihara, Klenteng,

Lainnya)

Tokoh Masyarakat (Ketua RT, RW, Masy Adat, Komunitas Sosial,

Ormas) Poster, Spanduk, Baliho

Pengumumam dari pemerintah setempat

Dari jawaban di atas, media apa yang paling memengaruhi Anda dalam menjalankan
F2
protokol kesehatan?
Media Sosial (FB, IG, Twitter, Youtube, Tik-

Tok) Radio

Televisi

Surat Kabar, Majalah

Media Online (website )

Whatsapp

Jaringan aplikasi chat lainnya (Line, telegram, FB Messenger, Kaizala)

 Rumah Ibadah (Masjid, Gereja, Pura, Vihara, Klenteng, Lainnya)

Tokoh Masyarakat (Ketua RT, RW, Masy Adat, Komunitas Sosial,

Ormas) Poster, Spanduk, Baliho

Pengumumam dari pemerintah setempat

BAGIAN G
G1 Apakah jenis kelamin Anda? Laki-laki Perempuan

G2 Usia Anda saat ini?

G3 Ijazah terakhir yang Anda miliki?

SD

SMP

SMA/SMK

D I/II/III

DIV/S1

S2/S3

G4 Apa status pernikahan Anda?

Belum menikah

Menikah

Cerai mati

Cerai hidup

G5 Berapa banyak orang yang tinggal di rumah tangga Anda? (termasuk Anda)

BAGIAN H
H1 Apakah Anda bekerja?

Ya, Bekerja

Ya, namun sementara sedang dirumahkan

Tidak, baru saja terkena PHK akibat kantor/tempat usaha

tutup Tidak Bekerja

Apakah tempat kerja Anda menerapkan kegiatan bekerja dari rumah ( Work From
H2
Home /WFH)?
Ya, dan saya selalu bekerja dari rumah sejak

ditetapkan Ya, namun masih ada jadwal masuk kantor

Tidak menerapkan WFH, Masuk seperti biasa

Pekerjaan saya tidak memungkinkan WFH

H3 Dalam bidang apa Anda bekerja?

Pertanian, peternakan, kehutanan dan perikanan

Pertambangan dan penggalian (Migas, Mineral dan galian golongan C)

Industri pengolahan (termasuk industri rumah tangga yang memproduksi

barang) Konstruksi dan Bangunan

Listrik, Gas, dan Air Minum

Transportasi (darat, laut, dan

udara)

Telekomunikasi (provider, penyedia layanan internet dan jasa

pendukungnya) Perdagangan (jika jual pulsa, token, dan sejenisnya)

Hotel dan Penginapan

Restoran, Rumah Makan, Warung, dan Penyediaan Makan Minum

Lainnya Pemerintahan dan Pertahanan (ASN, TNI dan POLRI)

Jasa-jasa (jasa pendidikan, sosial, dan jasa perorangan yang melayani

ruta) Bank, Asuransi, Pegadaian, dan Lembaga Keuangan Lainnya

Lainnya ….....................................................
Dibandingkan awal pandemi dan PSBB (April-Juni), bagaimana perubahan pengeluaran
H4
saat ini?
Meningkat

Tetap

Menurun
Selama masa pandemi ini, bantuan sosial apa saja yang pernah Anda terima dari
H5
pemerintah? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Uang Tunai (Bantuan Sosial

Tunai) Sembako

Pembebasan Tarif Listrik 450 VA atau Diskon Tarif Listrik 900

VA Kartu Pekerja

Subsidi Gaji Karyawan

Bantuan Langsung Tunai Dana

Desa BLT Mikro Kecil

Tidak Pernah Menerima Bantuan

BAGIAN I
I1 Provinsi lokasi tempat tinggal Anda?

I2 Kabupaten/kota manakah biasanya Anda tinggal?

 Untuk memonitor perubahan perilaku di lingkungan Anda tentang protokol
I3 kesehatan di masa pandemi, bersediakan Anda menjadi responden survei ini
kembali 1 bulan kedepan?
Ya, Saya bersedia

Tidak Bersedia
Jika Anda bersedia, tuliskan nomor Hp atau WA atau alamat email yang aktif untuk diberikan Link Survei berikutnya
bulan depan. Kami menjamin kerahasiaan identitas Anda.
I4

Terima kasih atas Partisipasi Anda dalam Survei ini.

SALAM SEHAT selalu dan INGAT PESAN IBU:
6M : MEMAKAI MASKER; MENCUCI TANGAN; MENJAGA JARAK; MENJAHUI
KERUMUNAN; MEMBATASI MOBILITAS; MENGHINDARI MAKAN BERSAMA