24-11-2019

Kategori : PPIH Propinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KAB. SINJAI

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai :
PPIH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7308027001890001
Nama : ANDI AYU LESTARI
Tempat Lahir : PALATTAE
Tanggal Lahir : 30-01-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 7808VIII2017
Alamat : JL. DR. SUTOMO NO.9 RT/RW
003/003 BALANGNIPA KEC. SINJAI
UTARA KAB.SINJAI
Kode Pos : 92612
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081283343301
Email : ANDI_AYU_LESTARI@YAHOO.COM
Email : AKRAM_KASTIRAN@YAHOO.COM
Propinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. SINJAI
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN19MA0364044
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-06-2007
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 6063SKII2012
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-10-2012
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 06211DOKT2015
Profesi : DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : ACLS / 2016 / 33281736
#2 : ATLS / 2016 / 043327
#3 : GELS / 2016 / 106/MENKES/SK/I/2004
#4 : PPGD / 2010 / 122/IV/BEM KU/06/2010
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : -
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : PERNAH

Rentang Waktu #1 : 2017
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : 0044 TAHUN 2019 TENTANG
PENETAPAN TIM PEMERIKSA
KESEHATAN HAJI KABUPATEN
SINJAI
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : 0056 TAHUN 2018 TENTANG
PENETAPAN TIM PEMERIKSA
KESEHATAN HAJI KABUPATEN
SINJAI
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198901302019032009
Nomor SK : 821/29.045/BKPSDMA
Tanggal SK : 10-05-2019
Masa Kerja Pegawai : 2
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSU SINJAI (SINJAI)
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UMUM IGD DAN ICU
Mulai Tugas : 01-06-2017
Alamat Unit Kerja : JL. JENDERAL SUDIRMAN NO.47
KAB. SINJAI SULSEL
Telp. Unit Kerja : (0482)21132
Propinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. SINJAI

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
dr. H. Amaluddin,Sp.PD dr. Syarifa Husna
NIP / NRP :196306181989101002 NIP/NRP :198005042010012018

Pemohon

ANDI AYU LESTARI

NIP/NRP : 198901302019032009
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/DOKTER
RSU SINJAI (SINJAI)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
 HASIL TES POTENSI

Nama : ANDI AYU LESTARI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100013233
PKHI : PPIH/DOKTER
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 84
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : ANDI AYU LESTARI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100013233
Jenis Tenaga : PPIH / DOKTER
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
6 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
7 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
15 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
16 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
KANTOR RUMAH SAKIT UMUMDAERAH
Alamat : Jl. Jendra Sudirman No. 47 Kabupaten Sinjai, Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92611 telp (0482) 21132, Fax (0482)21133, E-Mail : rsudsinjai@gmail.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AMALUDDIN,SP.PD
NIP/NRP : 196306181989101002
Jabatan
: DIREKTUR RSUD SINJAI
Instansi
:RSUD SINAJAI

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. ANDI AYU LESTARI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100013233
NIP/NRP : 198901302019032009
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : RSUD SINJAI (SINJAI)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sinjai, 12 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
dr. H. Amaluddin,Sp.PD dr. Syarifa Husna
NIP / NRP : 196306181989101002 NIP/NRP : 198005042010012018
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
KANTOR RUMAH SAKIT UMUMDAERAH
Alamat : Jl. Jendra Sudirman No. 47 Kabupaten Sinjai, Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92611 telp (0482) 21132, Fax (0482)21133, E-Mail : rsudsinjai@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AMALUDDIN,SP.PD
NIP/NRP : 196306181989101002
Jabatan : DIREKTUR RSUD SINJAI
Instansi : RSUD SINJAI

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ANDI AYU LESTARI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100013233
NIP/NRP : 198901302019032009
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III / b
Unit Kerja : RSU SINJAI (SINJAI)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSU SINJAI (SINJAI) terhitung
Tanggal 1Mei 2017 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter umum.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sinjai, 12 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
dr. H. Amaluddin,Sp.PD dr. Syarifa Husna
NIP / NRP : 196306181989101002 NIP/NRP : 198005042010012018
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI AYU LESTARI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100013233
NIP/NRP : 198901302019032009
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : RSU SINJAI (SINJAI)

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia

b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sinjai, 12 Desember 2019
Yang membuat peryataan

....................................
(dr.
Andi Ayu Lestari)
NIP/NRP : 198901302019032009
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI AYU LESTARI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100013233
NIP/NRP : 198901302019032009
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : RSU SINJAI (SINJAI)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan
menjadi petugas PKHI Tahun 1441H/2020M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI
Tahun 1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
e. Di Blacklist untuk menjadi PKHI.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Sinjai, 12 Desember 2019
Suami Yang membuat pernyataan

.................................... ....................................
(dr. A. Muhammad Akram Kastiran) (dr.Andi Ayu Lestari)
NIP/NRP : 198901302019032009

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)