Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah New 2
Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah New 2
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : An.R
b. Tgl lahir/ Umur :12 Thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Jl.Gatot kaca No.516 DIRG II Rt.007/009
f. No CM : 167810
g. Diagnosa Medis : Limfadenofati Axila
A. PRE OPERASI
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
B. INTRA OPERASI
Pernafasan vesikuler
Dada
Perilstaltik usus +
Abdomen
Balance cairan : - cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam Wib
RR , jam 09:00 Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..
4. TTV :
Suhu 36,4 oC, Nadi 70 x/mnt, RR 20 x/mnt, TD 85/62 mmHg, Sat O2 99 %
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri
tak
t tertahankan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
Intra Operasi : Resiko perdarahan b.d Tindakan pembedahan d.d Tampak terjadi
pendarahan 20 cc pada saat operasi
Post Operasi : Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah d.d Pasien
mengatakan kedinginan, S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg, 20 x/mnt, N:
72x/mnt
1. Nyeri b.d Agen pencidera fisiologis d.d Pasien mengatakan sakit pada saat
lengan kanan di naikan, Tampak klien memegang area nyeri.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 jam, tingkat nyeri
pasien berkurang dengan kriteria hasil:
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Sikap protektif menurun
d) Gelisah menurun
e) Kesulitan tidur menurun
INTERVENSI :
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( misal : TENS,
hipnosis, akupresure, terapi musik, biofeedback ,terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin).
b) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi :
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan eknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
kriteria hasil:
b) Hemoglobin membaik
INTERVENSI :
a) Monitor tanda dan gejala perdarahan
d) Monitor koagulasi
Teraupetik :
Edukasi :
Kolaborasi :
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2-3 jam, tingkat cedera menurun
dengan kriteria hasil:
INTERVENSI :
g) Berpartisipasi dalam fase “time out” dalam pre operatif untuk memeriksa terhadap
prosedur; benar pasien, benar prosedur, benar area pembedahan, sesuai kebijakan
instansi.
h) Dampingi pasien pada fase transfer ke meja operasi sambil melakukan monitor
terhadap alat
i) Hitung kasa perban, alat tajam dan instrumen, sebelum, pada saat dan setelah
pembedahan
j) Sediakan unit pembedahan elektronik, alas lapang pembedahan dan elektroda aktif
yang sesuai
l) Lakukan tindakan pencegahan terhadap radiasi ionisasi atau gunakan alat pelindung
dalam situasi dimana alat tersebut dibutuhkan, sebelum operasi dimulai
m) Sesuaikan koagulasi dan arus pemotong sesuai instruksi dokter atau kebijakan
institusi
OBSERVASI :
d) Memonitor koagulasi
Teraupetik :
Edukasi :
Kolaborasi :
g) Mempartisipasi dalam fase “time out” dalam pre operatif untuk memeriksa terhadap
prosedur; benar pasien, benar prosedur, benar area pembedahan, sesuai kebijakan
instansi.
h) Mendampingi pasien pada fase transfer ke meja operasi sambil melakukan monitor
terhadap alat
i) Menghitung kasa perban, alat tajam dan instrumen, sebelum, pada saat dan
setelah pembedahan