ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. S DENGAN FRAKTUR MULTIPLE

DISUSUN OLEH:

Amalia Putridiana (071201061)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

Nama Mahasiswa : Amalia Putridiana

NIM : 071201061

Tempat Praktik : Daring

Tanggal Praktik :

I. Pengkajian
Waktu pengkajian :
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. S (L)
Tempat dan tanggal lahir : 20 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
TB/BB : 160 cm/50 kg
Golongan Darah :O
Diagnose Medis : Fracture multiple
b) Identitas penanggung jawab
Nama
Umur : Ny. L (P)
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Ibu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Candirejo, Ungaran Barat
c) Tanggal Masuk RS : 7 Agustus 2021
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
: Pasien mengatakan nyeri pada bagian post operasi di lutut dan paha kanan.
P = Luka post op
Q = nyeri seperti berdenyut
R = nyeri pada daerah lutut dan paha kanan
S = skala nyeri 7 (0-10)
T = nyeri hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit:
:
Motor yang ditumpangi pasien mengalami kecelakaan di jalan raya dekat
rumahnya. Pasien yang merupakan pembonceng sepeda motor, mengatakan tidak
tahu jika motornya menabrak pembatas jalan. Saat itu, pasien terpental dari
sepeda motor sejauh dua meter. Tiba-tiba kaki kanan pasien menghentak ke aspal
dan lutut kanan terbentur pembatas jalan yang tajam. Pasien pingsan sekitar tujuh
jam dan sadar saat di IGD. Berdasarkan data rekam medik, pasien datang ke IGD
dengan cedera pada lutut, lengan, siku, dan punggung. Tampak tulang pada lutut
kanan pasien. Saat masuk ke IGD, dilakukan debridement pada pasien dengan
mencuci luka menggunakan NaCl dan H2O2 kemudian dibilas menggunakan
NaCl.
Setelah itu pasien dipindah ke ruang bedah dan pasien dilakukan operasi ORIF
(open reduction and internal fixation) distal femur dan TBW (tension band
wiring) patella. Pasien diberikan spinal anastesi dan jumlah perdarahan selama
operasi mencapai 600 cc. Setelah menjalani operasi, pasien kembali menjalani
perawatan.ke ruang bedah.

Faktor pencetus
: pasien mengatakan kecelakaan montor
Timbulnya keluhan: -
Faktor yang memperberat: -

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya: -

3. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
: klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit dan tidak
mempunyai penyakit menurun ataupun menular.

Kecelakaan
: Klien mengatakan tidak pernah megalami kecelakaan sebelumnya, baru kali ini

Pernah dirawat
: pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
Pernah oprasi
: pasien mengatakan belum pernah menjalani dioprasi sebelumnya
Alergi makanan
: pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan tertentu
Alergi obat-obatan
: pasien mengatakan jika dirinya tidak memiliki alergi obat-obatan tertentu
Factor lingkungan
: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
Factor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini: tidak ada

Kebiasaan hidup tidak sehat: tidak ada

4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada

Penyakit menular : pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada

yang memiliki penyakit menular

Penyakit menurun : pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada

yang mempunyaki penyakit menurun
5. genogram
 Keterangan:

: sudah meninggal

: pasien

: laki-laki

: perempuan

: anak laki-laki

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal : Bangunan permanen
2. Jumlah kamar : Pasien mengatakan dirumahnya terdapat 3 kamar tidur
dan 1 kamar mandi
3. Jumlah penghuni : Pasein mengatakan terdapat 3 orang didalam satu
rumah
4. Konsisi tempat tinggal : Kondisi rumah bersih dan dirawat
D. Pengkajian system tubuh
Keadaan umum : lemas
Tingat kesadaran : Compos mentis
Glasscow Coma Scale: E4M6V5 =15
TTV
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,5C
Pernafasan : 20 x/menit
1) System pernafasan
Data subyektif
a. Dispnea: tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara: tidak ada
c. Perokok: pasien mengatakan tidak merokok
Berapa lama : tidak ada
Habis berapa : tidak ada
 d. Penggunaan alat bantu: pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efefktif: pasien mengatakan belum tau cara batuk efektif yang
benar
f. Hasil temuan lain: tidak ada
Data obyektif
a. Kedalaman pernafasan: Normal Irama: teratur
b. Penggunaan alat bantu pernafasan: pasien tidak menggunakan alat bantu
pernapasan
c. Pernapasan cuping hidung: tidak ada cuping hidung
d. Patensi nares/hidung: hembusan antara kanan dan kiri sama
e. Batuk: tidak ada
Sputum: tidak ada
Karakteristik: tidak ada
f. Taktil fremitus: antara kanan dan kiri teraba sama
g. Sianosis: tidak menunjukkan
h. Fungsi mental/gelisah: ada
i. Hasil temuan lainnya : tidak terdapat hasil temuan lainnya
2) system kardiovaskuler
Data subyektif:
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung: pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema ( - ) batuk berdarah ( - ) perawatanya
c. kesemutan: tidak ada ball/kebas: tidak ada
d. Palpitasi: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak terdapat hasil temuan lain
Data obyektif
a. Tekanan darah berbaring : 110/70 mmHg
Duduk: -
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2: Bunyi jantung normal, yaitu BJ I dan BJ II
Murmur: tidak ada
c. Ekstremitas: suhu: 36,5 C warna: waso matang
Pengisian kapiler/capillary refille (CART): <3 detik
Varises: tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger): tidak ada clubbing finger
Membran mukosa: bibir: sedikit kering dan pucat
konjugtiva: anemis anemis
sklera: Tidak ikterik
d. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
3) system persyarafan dan musculoskeletal
Data subyektif
a. Riwayat kecelakaan: pasien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
Fraktur: tidak ada Kapan: tidak ada
Kondisi: tidak ada pengobatan: tidak ada
 Sembuh: tidak ada
b. Riwayat cedera kepla dan medulla spinalis: pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cedera kepala dan medulla spinal
Kapan: tidak ada Kondisi: tidak ada
Pengobatan: tidak ada Sembuh: tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: tidak pernah
Kapan: tidak ada Kondisi: tidak ada
Pengobatan: tidak ada sembuh: tidak ada
d. Penurunan sensori:
Kesemutan/kebas/kelemahan: tidak ada
e. Diplopia:
Amnesia: tidak menunjukkan.

Data Obyektif:
a. Paralisis: tidak ada
Facial drop: tidak menunjukkan
b. Latergi:
Bahasa: kooperatif
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang: baik
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC)
NC I : tidak ada gangguan penciuman
NC II : penglihatan tidak jelas (kabur)
NC III : pergerakan bola mata simetris
NC IV : koordinasi pergerakan mata normal
NC V : tidak ada gangguan menelan, reflek baik
NCVI : pergerakan abduksi mata normal
NC VII : pasien dapan mengekspresikan wajah dengan baik
NC VIII : fungsi pendengaran baik
NC XI : pasien dapat membeda-bedakan macam-macam rasa
NC X : reflek menelan baik
NC XII :
NC XIII : dapat menggerakkan lidah sesuai instruksi
e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal: pasien tampak lemah
Kemampuan berjalan : pasien tidak bias berjalan dan turun dari tempat
tidur karena keterbatasan pada ekstremitas kanan yang mengalami fraktur.
Kemampuan koordinasi : terdapat masalah pada kaki kanan mengalami
fraktur
Tremor : tidak menunjukkan
Kemampuan pergerakan sendi : lemah
Kemampuan mobilitas : dibantu oleh keluarga
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
 f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep: trisep:
Patella: archiles:
Reflek patologis:
g. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

4) System intergumen
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan kulit: pasien tidak memiliki riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien: tidak ada
c. Gatal: tidak ada
d. Hasil temuan lainnya: tidak ada

Data Obyektif
a. Ada lesi/luka/eritema: tidak terdapat lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema: tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema: tidak ada
Pengkajian luka
a. Stadium luka: tidak ada
b. Warna dasar luka: tidak ada
c. Tanda-tanda infeksi: tidak ada
5) System Perkemihan
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan ginyal/saluran kemih: tidak terdapat riwayat penurunan ginjal
b. Riwayat gangguan obat diuretic: tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing: tidak ada
d. Kesulitan BAK: tidak ada
e. Pola BAK: Pasien BAB dan BAK dengan normal. BAB paling tidak 1x/hari
dengan warna kuning dan konsistensi lembek. BAK > 3x/ hari dengan warna
kuning jernih
f. Hal temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif
a. Rentensi urin: tidak ada
Inkontensia urin: tidak terkaji
Distensi: tidak terkaji
b. Karakteristik urin:
Jumlah: tidak terkaji Bau: khas urine
Warna: kuning jernih
Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

6) System gastrointestinal
Data Subyektif
a. Makanan pantang: tidak ada makanan yang dipantang
 b. Kebiasaan makan: makan nasi, sayur dan lauk
c. Jenis diit: tidak ada
d. Jumlah makanan perhari: 3x/hari
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): tidak ada
f. Mual: tidak ada Muntah: tidak ada
g. Nyeri abdomen: tidak ada kuadran/region: tidak ada
h. Gangguan mengunya: tidak ada
Menelan: tidak ada
i. Pola BAB: pasien perlu bantuan dari orang lain
Frekuensi: 1 x/hari warna: kuning jernih
Konsistensi: lembek kesulitan: masih perlu bantuan dari orang lain
karena pasien belum bisa turun dari tempat tidur karena keterbatasan ekstremitas
kanan yang mengalami fraktur.
j. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. BB sekarang:50 Kg, TB: 160 cm Bentuk tubuh :
b. Halitosis (bau mulut): tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut: gigi: bersih lidah: bersih Faring: bersih Tonsil:
normal
d. Pembesaran abdomen: tidak ada
e. Inspeksi:
Perkusi:
Nyeri tekan: kuadran/region:
Lingkar abdomen: cm, pembesaran hati/limpa: tidak ada
f. Hernia/massa:
g. Pola BAB:
Frekuensi: 1 x/hari warna: kuning
konsistensi: lembek Bau: khas feses
h. Anus:
Kebersiahan: bersih hemoroid: tidak ada hemaroid
Lesi: tidak ada lesi massa: tidak ada massa
i. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

7) System pengindraan
Data Subyektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glaucoma : tidak ada kapan: -
e. Riwayat penyakit lain : tidak ada
f. Gangguan penglihatan : diplopia: tidak ada
Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : tidak ada
g. Kemapuan pendengaran : tidak ada
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak ada
j. Sensasi pengecap : normal
k. Hasil temuan lain : tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: normal
b. Lapang pandang : tidak terkaji
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata: mata dapat digerakkan ke kanan dan kekiri
d. Pemeriksaan fisik mata: Area orbital: edema: tidak terdapat edema
Hematom: tidak ada Lesi/luka: tidak ada Massa: tidak ada
e. Kelenjar lakrimal: akan keluar air mata saat menangis
f. Sklera: sclera: tidak ikterik
g. Pupil: bentuk: isokor ukuran: <2 mm
h. Kesimetrisan: simetris reaksi terhadap cahaya: reklek pupil mengecil
saat terkena cahaya
i. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Pemeriksaan hidung:

a. Inspeksi hidung: Kesimetrisan: normal bentuk: bentuk hidung simetris

anata hidung kanan dan hidung kiri
Luka/lesi: tidak terdapat luka/lesi massa: tidak ada
Pembesaran polip: tidak teraba kebersihan: hidung terlihat bersih
Keluar cairan: tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Perdarahan/epistaksis: tidak terlihat pendarahan
b. Palpasi: perubahan anatomis tidak ada
c. Sinus frontalis: normal sinus maksilaris: normal
d. Patensi aliran udara dalam nares: hembusan antara kanan dan kiri stabil
e. Hasil temuan lain: tidak terdapat hasil temuan lainnya

Pemerikasaan Telinga

a. Inspeksi telinga luar: tidak ada luka

b. Inspeksi telinga dalam: Kebersihan: tampak bersih lesi: tidak terdapat lesi
Masaa: tidak ada massa serumen: tidak ada serumen
f. Palpasi dan daun telinga: nyeri: tidak ada massa: tidak ada massa
g. Pemeriksaan rinne: tidak terkaji weber: tidak terkaji
Swabach: tidak terkaji
h. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
8) System endokrin
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan: tidak ada
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM): tidak ada
Polidipsi (ya/tidak), poliuri (ya/tidak), polifagia (ya/tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher: simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit: tidak ada
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck): tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder: tidak terkaji
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah: tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak ada
i. Bentuk abdomen cenmbung akibat penumpukan lemak: tidak ada
j. Tremor: Tidak ada
k. Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
l. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

9) System cairan dan elektrolit

Data Subyektif
a. Perasaan haus yang berlebih: tidak ada
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit: tidak ada
c. Kedutan otot: tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif:
a. Intake cairan: 2000 cc
b. Output cairan: 1500 cc
c. Balance cairan: 500 cc
d. Muntah: tidak ada Diare: tidak ada
e. Turgor kulit: normal
f. Tekstur kulit: baik
g. Kelembaban kulit: baik
h. Kelembaban membrane mukosa: baik
i. Tekstur lidah: baik
j. Tekanan vena jugularis: normal
k. Edema: umum: tidak ada
l. Lingkar abdomen: tidak terkaji
m. Perfusi perifer: baik
n. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

10) System imunitas

Data Subyektif
 a. Riwayat alergi/sessitivitas: tidak ada alergi apapun sebutkan: tidak
ada
b. Reaksinya: tidak ada
Penyebab: tidak ada
c. Perubahan imunitas sebelumnya: tidak ada
d. Riwayat penyakit hubungan seksual: tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi: tidak ada
f. Transfuse darah/jumlah: tidak ada Kapan: tidak ada
g. Riwayat infeksi kronis: tidak ada
h. Riwayat pembedahan: tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa: tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid: tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe: tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe: tidak ada
m. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa: lesi: tidak ada
b. Purpura/pendarahan subkutan:
Dermatitis: tidak ada
Inflamasi: tidak ada
Pengeluaran secret: tidak ada
Ulticaria: tidak ada Dimana: tidak ada
Banyaknya: tidak ada
c. Kemerahan dikulit: tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
Ukuran: tida ada konsistensi: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak terdapat hasil temuan lainnya

11) System Reproduksi

Data Subyektif:
a. Aktif melakuka hubunga seksual: tidak
b. Pengunaan kondom saat berhubungan: tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan: tidak

Data Obyektif:
a. Wanita
1. Usia menarche: - lama siklus haid: -
Menstruasi terakhir: -
Gangguan menstruasi: -
2. Rabbas vagina: -
3. Penggunaan alat kontrasepsi: ya/tidak, jenisnya: -
4. Pemeriksaan payudara: -
5. Pemeriksaan PAP Smear: -
 6. Hasil temuan lain: -
b. Pria
1. Rabbas penis: tidak ada warna: -
2. Gangguan prostat: tidak ada
3. Sirkumsisi: tidak ada
4. Vesektomi: tidak ada
5. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

12) System Hematologi

a. Riwayat transfuse darah: tidak, kapan: -
Jumlah: -
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat tidur
Data Subyektif:
a. Aktivitas yang biasa dilakukan: pasien hanya tidur di bed
b. Perasaan bosan/tidak puas: tidak
c. Keterbatasan karena kondisi: pasien tidak dapat turun dari bed dan tidak dapat
ke kamar mandi karena adanya keterbatasan pada ekstremitas kanan pasien
yang mengalami fraktur
d. Lama waktu tidur: malam: kurang lebih 6 jam siang: kurang lebih 2 jam
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati: untuk aktivitas sehari-hari pasien
dibantu oleh keluarganya
Kardiovaskuler:
Pernafasan: 20x/menit
b. Status mental: tidak terkaji
c. Mata merah: tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap: tidak ada
e. Terlihat menguap: tidak ada
f. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif
a. Factor-faktor stress: nyeri pada bagian post operasi di lutut dan paha kanan, dan
Pasien mengatakan cemas dengan operasi yang akan dijalani walaupun tidak
secemas operasi sebelumnya
b. Cara mengatasi stress: pasien mengatakan mengatasinya dengan tidur
c. Masalah-masalah financial: tidak ada
d. Status hubungan: tidak ada masalah
e. Factor-faktor budaya: tidak ada masalah
f. Gaya hidup: tidak ada masala/kendala yang berarti
g. Perasaan ketidakberdayaan: tidak ada
 h. Peran dan keluarga: berperan sebagai anak
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain: baik
j. Orang pendukung: keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain: baik
l. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Status emosional (pelih yang sesuai): cemas, takut
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi: tidak ada
c. Bicara: jelas
Afasia/disatria: tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara: tidak terdapat alat bantu berbicara
d. Kemmapuan komunikasi non verbal: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
3. Aktivity Daily Living

Data Subyektif

a. Aktivitas sehari-hari: tergantung

Makan: mandiri kebersihan diri: dibantu keluarganya
Berpakaian: mandiri toileting: dibantu oleh keluarganya
Bantuan diberikan oleh: keluarganya
b. Hasil temuan lan: tidak ada hasil temuan lannya

Data Obyektif

a. Penampilan umum: baik

b. Cara berpakaian: rapih an bersih
c. Bau badan: tidak ada
d. Kebersihan badan: bersih kuku: bersih
Kulit kepala: bersih kutu: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
4. Ketidaknyamanan
Data Subyektif
a. Perasaan nyeri: ya
Intensitas: berdenyut dan hilang timbul

Kualitas : nyeri saat menggerakkan atau mengubah posisi kaki kanannya.

Jika nyeri, pasien terlihat mengerutkan muka bahkan terkadang sampai
berteriak.
Durasi: hilang timbul, dan lebih sering pada malam hari
Skala: 7
b. Factor-faktor pencetus: fraktur multiple (fraktur patella, distal femur, dan colum
femur)
c. Factor pemberat: nyeri dan cemas
 d. Cara menghilangkan: relaksasi nafas dalam
Keberhasilan: ya
e. Hasil temuan: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Mengerutkan muka: ya menjaga area nyeri: ya
b. Respon emosional: berteriak penyempitan focus: tidak ada
c. Hasil temuan lain:
5. Pembelajaran
Data subyektif
a. Bahasa dominan: jawa buta huruf: tidak ada
b. Keterbatasan kongnitif: tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan: pasien mengatakan tidak banyak
mengetahui tentang penyakitnya
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama: tidak ada masalah
e. Harapan terhadap tim kesehatan: memberikan pelayanan yang terbaik
f. Cara yang bias dilakukan untuk mengatasi masalah kesehata: periksa di
fasilitas pelayanan kesehatan
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan: tidak mengetahui sakitnya
h. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Klien dan atau keluarga tampak binggung: ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan: ya
c. Hal yang sering ditanyakan

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal terima: -
 Hemoglobin 13,0 g/dl
 Hematrokit 40,0 %
 Eritrosit 6,34 juta/mm3
 Leukosit 10,100/mm3
 Trombosit 343,000 U/L
 Basophil 0,2
 Eosinophil 1,0%
 Neutrophil 44,7%
  Limfosit 92,6%
 Monosit 2,9%
 MCV 85 fg
 MCH 25 pg
 MCHC 32%
 Golongan darah O/ Rh (+)
 Masa perdarahan BT 02’10’’ menit
 Masa pembekuan CT 06’15’’ menit
 HbsAg kualitatif negative
 Glukosa darah sewaktu 112 mg/dl.

2. Pemeriksaan diagnostic
Hasil rontgen : didapatkan gambaran fraktur pada kolum femur dextra dan
sublikasi caput femur dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke superlateral
3. Terapi

Jenis Terapi Dosis Golongan Kegunaan

Infus RL 20 tpm
ketorolax 30 mg/12 jam
melalui intravena
Gentamisin 120 mg/12 jam
Morfin 25 mg/12 jam
4. Analisa data

No Hari/Tanggal Data Focus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Rabu, 04 DS: Fraktur Nyeri Akut
Agustus 2021 - Pasien mengatakan
nyeri pada bagian Pergeseran
post operasi fragmen
- Pasien mengatakan tulang
sulit tidur
- P: nyeri pada Prosedur
bagian post operasi pembedahan
dilutut dan paha
kanan Adanya luka
Q: nyeri seperti pasca operasi
berdenyut dan
hilang timbul Efek anastesi
R: lutut dan paha mulai
kanan menghilang
S: skala 7
T: nyeri timbul Pelepasan
pada malam mediator
harridan pasien nyeri
merasa nyeri saat
menggerakkan atau Impulse ke
merubah posisi otak
kaki kanannya
DO: Persepsi
- Pasien terlihat nyeri
mengerutkan muka
saat nyeri Nyeri Akut
- Pasien kadang
berteriak saat nyeri
- Pasien tampak
gelisah
2. Rabu, 04 DS: Fraktur Gangguan
Agustus 2021 - Pasien mengatakan Mobilitas Fisik
 dapat Pergeseran
menggerakkan fragmen
seluruh tubuh tulang
dengan maksiamal
kecuali pada kaki Prosedur
kanan pembedahan
- Pasien mengatakan
nyeri pada pagian Pemasangan
post operasi dilutut gips/pen
dan paha kanan
- Pasien mengatakan Perubahan
cemas saat ingin pada anggota
menggerakkan kaki tubuh
kanannya
DO: Daya topang
- Pasien tampak tubuh
lemah menurun
- Aktivitas pasien
dibantu oleh Sulit
keluarga bergerak
- Pasien tidak dapat
turun dari tempat Gangguan
tidur dan pergi ke Mobilitas
kamar mandi untuk Fisik
BAB dan BAK
- Pasien hanya dapat
menggerakan jari
kaki kanan saja
3. Rabu, 04 DS: Fraktur Risiko Jatuh
Agustus 2021 - Pasien mengatakan
merasa nyeri saat Pergeseran
menggerakkkan fragmen
atau mengubah tulang
posisi kaki
kanannya Prosedur
DO: pembedahan
- Pasien tampak
lemah Pemasangan
- Pasien tidak dapat gips/pen
turun dari tempat
tidur dan pergi ke Perubahan
kamar mandi untuk pada anggota
tubuh

Daya topang
tubuh
menurun

Sulit
bergerak
 Gangguan
Mobilitas
Fisik

Risiko Jatuh
4. Rabu, 04 DS: Fraktur Ansietas
Agustus 2021 - Pasien mengatakan
cemas dengan Pergeseran
operasi yang akan fragmen
dijalankan tulang
- Pasien berharap
dengan operasi Prosedur
yang dijalani maka pembedahan
keadaan kaki
kanannya akan Kurang
lebih baik terpapar
DO: informasi
- Pasien tampak mengenai
gelisah prosedur
- Pasien terlihat pembedahan
tegang
- Muka pasien Ancaman
terlihat pucat kematian
- TTV
TD: 110/70 mmHg Krisis
Nadi: 78 x/menit situasional
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,5̊ C Ansietas

5. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik (D.0142)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan ketidakmampuan pergerakan
sendi (D.0054)
3. Risiko Jatuh berhubungan dengan kondisi pasca operasi (D.0143)
4. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan (D.0080)
6. Rencana keperawatan
No Hari/Tanggal SDKI SLKI SIKI
.
1. Rabu, 04 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Agustus 2021 (D.0077) (L.08066) (I.08238)
Definisi: Definisi: Definisi:
Pengalaman Pengalaman sensorik Mengidentifikasi dan
sensorik atau atau emosional yang mengelola
emosional yang berkaitan dengan pengalaman sensorik
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau emosional yang
kerusakan actual atau berkaitan dengan
jaringan actual fungsional, dengan kerusakan jaringan
atau fungsional, onset mendadak atau atau fungsional
dengan oset lambat dan dengan onset
mendadak atau berintensitas ringan mendadak atau
lambat dan hingga berat dan lambat dan
berintensitas konstan. berintensitas ringan
ringan hingga Setelah dilakukan hingga berat dan
berat yang tindakan keperawatan konstan.
berulang kurang selama 3x24 jam Tindakan:
dari 3 bulan. diharapkan pasien Observasi
dapat memenuhi 1- Identifikasi
kriteria hasil: lokasi,
1. Keluhan nyeri dari karakteristik,
skala 2 cukup durasi, frekuensi,
meningkat kualitas,
diturunkan intensitas nyeri
menjadi skala 5 2- Identifikasi skala
menurun nyeri
2. Meringis dari 3- Identifikasi
skala 2 cukup respon nyeri non
meningkat verbal
diturunkan 4- Identifikasi
menjadi skala 5 factor yang
menurun memperberat dan
3. Gelisah dari skala memperingan
2 cukup nyeri
meningkat 5- Monitor
diturunkan keberhasilan
menjadi skala 5 terapi
menurun komplementer
4. Kesulitan tidur yang sudah
dari skala 2 cukup diberikan
meningkat Terapeutik
diturunkan 6- Berikan teknik
menjadi skala 5 nonfarmakologis
menurun untuk
mengurangi rasa
nyeri
7- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
8- Pertimbangkan
jenis dan sumber
 nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
2. Rabu, 04 Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
Agustus 2021 Mobilitas Fisik (L.05042) (I.05173)
(D.0054) Definisi: Definisi:
Definisi: Kemampuan dalam Memfasilitasi pasien
Keterbatasan gerakan fisik dari satu untuk meningkatkan
dalam gerakan atau lebih ekstremitas aktivitas pergerakan
fisik dari satu atau secara mandiri. fisik.
lebih ektremitas Setelah di lakukan Tindakan
secara mandiri. tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di - Identifikasi
harapkan klien adanya nyeri
memenuhi kriteria atau keluhan
hasil: fisik lainnya
- Identifikasi
1. Pergerakan
toleransi fisik
ekstremitas dari
- Monitor kondisi
skala 2 cukup
umum selama
menurun
melakukan
ditingkatkan
mobilisasi
menjadi skala 4
Terapeutik
cukup meningkat
- Fasilitas aktivitas
2. Kekuatan otot
mobilisasi
dari skala 2
- Libatkan
cukup menurun
keluarga untuk
ditingkatkan
membantu pasien
menjadi skala 4
dalam
cukup meningkat
meningkatkan
3. Nyeri dari skala 1
pergerakan
meningkat
Edukasi
diturunkan
- Jelaskan tujuan
menjadi skala 4
dan prosedur
cukup menurun
mobilisasi
4. Kecemasan dari
- Anjurkan
skala 1
melakukan
meningkat
mobilisasi dini
diturunkan
- Anjurkan
menjadi skala 4
mobilisasi
cukup menurun
5. Gerakan terbatas
dari skala 1
 meningkat
diturunkan
menjadi skala 4
cukup menurun
6. Kelemahan fisik
dari skala 1
meningkat
diturunkan
menjadi skala 4
cukup menurun
3. Rabu, 04 Risiko Jatuh Ambulasi (L.05038) Pencegahan Jatuh
Agustus 2021 (D.0143) Definisi: (I.14540)
Aktivitas berjalan Definisi:
Definisi:
dari satu tempat ke Mengidentifikasi dan
Berisiko
tempat lainnya secara menurunkan risiko
mengalami
mandiri baik dengan terjatuh akibat
kerusakan fisik
atau tanpa bantuan perubahan kondisi
dan gangguan
alat. fisik atau psikologis.
kesehatan akibat
Setelah dilakukan Tindakan
terjatuh.
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Identifikasi
diharapkan pasien factor risiko
dapat memenuhi jatuh
kriteria hasil: - Identifikasi
1. Menopang berat factor
badan dari skala lingkungan yang
menurun 1 meningkatkan
ditingkatkan risiko jatuh
menjadi skala 4 - Monitor
cukup meningkat kemampuan
2. Berjalan dengan berpindah dari
langkah yang tempat tidur ke
efektif dari skala kursi roda dan
menurun 1 sebaliknya
ditingkatkan Terapeutik
menjadi skala 4 - Pastikan roda
cukup meningkat tempat tidur dan
3. Berjalan dengan kursi roda selalu
langkah pelan dalam kondisi
dari skala terkunci
menurun 1 - Pasang handrail
ditingkatkan tempat tidur
menjadi skala 4 - Atur tempat tidur
cukup meningkat mekanis pada
 4. Berjalan jarak posisi terendah
pendek dari skala - Gunakan alat
menurun 1 bantu berjalan
ditingkatkan - Dekatkan bel
menjadi skala 4 pemanggil dalam
cukup meningkat jangkauan pasien
5. Nyeri saat Edukasi
berjalan dari - Anjurkan
skala 2 cukup memanggil
meningkat perawat jika
ditingkatkan membutuhkan
menjadi skala 4 bantuan untuk
cukup menurun berpindah
- Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
4. Rabu, 04 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
Agustus 2021 Definisi: (L.090930) (I.09314)
Kondisi emosi dan Definisi: Definisi:
pengalam Kondisi emosi dan Meminimalkan
subyektif individu pengalaman subyektif kondisi individu dan
terhadap objek terhadap objek yang pengalaman subyektif
yang tidak jelas tidak jelas dan terhadap objek yang
dan spesifik akibat spesifik akibat tidak jelas dan
antisipasi bahaya antisipasi bahaya spesifik akibat
yang yang memungkinkan antisipasi bahaya
memungkinkan individu melakukan yang memungkinkan
individu tindakan untuk individu melakukan
melakukan menghadapi tindakan untuk
tindakan untuk ancaman. menghadapi
menghadapi Setelah dilakukan ancaman.
ancaman. tindakan keperawatan Tindakan:
selama 3x24 jam Observasi
diharapkan pasien - Identifikasi saat
dapat memenuhi tingkat ansietas
kriteria hasil: berubah
1. Verbalisasi - Identifikasi
kebingungan dari kemampuan
skala 2 cukup mengambil
meningkat keputusan
diturunkan - Monitor tanda-
menjadi skala 4 tanda ansietas
 cukup menurun Terapeutik
2. Verbalisasi - Ciptakan suasana
khawatir akibat terapeutik untuk
kondisi yang menumbuhkan
dihadapi dari kepercayaan
skala 2 cukup - Gunakan
meningkat pendekatan yang
diturunkan tenang dan
menjadi skala 4 meyakinkan
cukup menurun - Diskusikan
3. Perilaku gelisah perencanaan
dari skala 2 cukup realistis tentang
meningkat peristiwa yang
diturunkan akan datang
menjadi skala 4 Edukasi
cukup menurun - Jelaskan
4. Perilaku tegang prosedur,
dari skala 2 cukup termasuk sensasi
meningkat yang mungkin
diturunkan dialami saat
menjadi skala 4 kemoterapi
cukup menurun - Informasikan
secara factual
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan
keluarga untuk
tetap bersama
pasien
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu.