ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. J DENGAN CEDERA KEPALA

OLEH :
Irda Kristiyani
071201029

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN 2020/2021
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 16 tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Tani
Diagnosa Medis : CK GCS 10
Alamat : Kampung Parik Korong Galoro Pasaman

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran, sebelumnya mengalami kecelakaan lalu
lintas sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil dan keluar darah dari
telinga.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Pasaman dan dirujuk ke IGD
RSUP Dr. M. Djamil Padang pada hari selasa tanggal 30 Mei 2017 pukul 06.30
WIB, dengan keluhan utama pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS 10, E2 V3 M5, sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor,
pasien mengalami muntah proyektil dan keluar darah dari telinga.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit bawaan ataupun
penyakit keturunan dan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
bawaan ataupun penyakit keturunan dan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
 1. Tipe Tempat Tinggal : Permanen
2. Jumlah Kamar : 3 buah
3. Jumlah Penghuni : 4 orang
4. Kondisi Tempat Tinggal : Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih
dan keadaannya tidak seramai di perkotaan
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Delirium
Glascow Coma Scale : E2 V3 M5 = 10
TTV
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 114x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernafasan : 24x/menit

1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea ( √ ) ya ( ) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Keluarga pasien mengatakan tidak terpajan
terhadap polusi udara, karena udara disekitar rumahnya bersih dan jauh dari
keramaian perkotaan.
c. Perokok ( √ ) ya ( ) tidak,
d. Penggunaan alat bantu : pasien terpasang oksigen 6 lpm
e. Pengetahuan batuk efektif : -
f. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : dangkal, Irama : reguler. Kesimetrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : (- ) ya ( -)tidak
d. Patensi nares/hidung : Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung dengan
kekuatan sama
e. Batuk : Pasien tidak batuk ,
Sputum : - , Karakteristik : -
 f. Taktil fremitus : Getaran yang dirasakan di dinding dada seimbang antara
kanan dan kiri,
Perkusi paru : resonan/ sonor/ hipersonan/ hipersonor/dullness/redup.
Letak : lapang paru
Bunyi nafas : vesikuler/bronkovesikuler/ronki/wheezing/pleural friction rub
g. Sianosis : terdapat sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
i. Hasil temuan lain : Tampak bekas memar pada dada.

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : keluarga pasien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit jantung
b. Riwayat edema (-) batuk berdarah (-) perawatannya :
c. Kesemutan : -
Baal/Kebas : -
d. Palpitasi : -
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 160/90 mmHg
Duduk : - mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Reguler, Murmur: -
c. Ekstremitas : suhu : 36,80 C , warna : Kemerahan
Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : ≤ 3 detik
Varises : Tidak ada Plebitis: Tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger): Tidak ada kelainan pada kuku
Membran mukosa : bibir : kering
Konjungtiva : Anemis
Sclera : an ikterik
d. Hasil temuan lain : -
3. Sistem Persyarafan Dan Muskuloskeletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
 Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Pasien tidak pernah mengalami
cidera pada kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : Pasien tidak pernah mengalami
cidera pada bagian kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
d. Penurunan sensori :
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
e. Displopia : Pasien tidak pernah mengalami gangguan pada penglihatan ,
Amnesia : Pasien tidak pernah mengalami lupa dalam waktu yang lama.
Data Objektif :
a. Paralisis : Tidak ada, Facial Drop : Pasien tampak bibir dan alis simetris
b. Letargi : tidk ada, Bahasa : menggunakan Bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Pasien dalam keadaan penurunan
kesadaran
d. Fungsi saraf eranal/ nervus eranial (NC) : Pasien dalam keadaan penurunan
kesadaran
e. Fungsi motorik
a) Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : tubuh agak
kurus dan tidak ada gerakan abnormal
b) Kemampuan berjalan : pasien hanya berbaring ditempat tidur
c) Kemampuan koordinasi : pasien saat ini belum bisa berjalan
d) Tremor : Pasien tidak mengalami tremor.
e) Kemampuan pergerakan sendi : -
f) Tonus otot : -
g) Kekuatan otot : -
h) Kemampuan mobilisasi : kemampuan berpindah biasanya dibantu oleh
keluarga.
i) Deformitas : Tidak ada kelainan pada tulang
 j) Sendi bengkak : Tidak ada
k) Pitting edema : Normal, ≤ 1 detik kulit kembali ke bentuk semula
f. Pemeriksaan reflek : Reflek pada ekstremitas kiri normal dan kanan normal
Reflek tendon, Bisep : Fleksi , ,Trisep : Ekstensi
Patella : Ekstensi , Archiles : Fleksi
Reflek Patologis :Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : tampak ada bekas goresan pada kaki pasien.

4. Sistem Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Pasien tidak memiliki gangguan pada kulit
b. Keluhan klien : Tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : Tidak ada
Panas : Akral teraba hangat
d. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Adanya lesi/ luka/ eritema : pasien terdapat lesi, edema, memar
b. Lokasi lesi/ luka/ eritema : kepala, hidung, telinga, mata, dada
c. Jumlah lesi/ luka/ eritema :-
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka :-
c. Ukuran luka :-
d. Tanda-tanda infeksi :-

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih : Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit gagal ginjal kronik
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : -
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : pasien terpasang kateter
e. Pola BAK : Frekuensi BAK : 200 – 600 cc/hari
 f. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Retensi urine : Tidak ada
Inkontinensia urine : Tidak ada
Distensi : Tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 200 – 600 cc/hari
Bau :-
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain :-

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : -
b. Kebiasaan makan : 3 x sehari
Jenis diit : Diit MC
c. Jumlah makanan per hari : 3x sehari diberikan dalam porsi RS
d. Kehilangan selera makan (anoreksia) : -
e. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
f. Nyeri abdomen : tidak ada, kuadran/ region : -
g. Gangguan mengunyah : Pasien ada gangguan mengunyah
Menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
h. Pola BAB :
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Kesulitan : -
i. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. BB sekarang : 46 kg, TB : 157 cm
Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut ) : Tercium bau mulut
 c. Kondisi mulut :
Gigi : Merata Dan Utuh
Lidah : bersih
Faring : simetris
Tonsil : Tidak ada gangguan pada tonsil
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Simetris, terdapat bekas goresan
Auskultasi :-
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kuadran/Region :-
Lingkar abdomen :-
Pembesaran Hati/ Limpa : Tidak ada pembesaran pada hati
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB : 1x/hari Warna : kuning
Konsistensi : lembek Bau : khas feses
g. Anus : Kebersihan : Bersih , Hemoroid :Tidak ada, Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
h. Hasil temuan lain : -

7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat Infeksi Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
b. Riwayat Trauma Mata/Telinga: Ada/Tidak, Kapan : -
c. Riwayat Katarak : Ada/Tidak, Kapan : -
d. Riwayat Glaucoma : Ada/Tidak, Kapan : -
e. Riwayat Penyakit Mata Lain : -
f. Gangguan Penglihatan : Diplopia : Tidak ada
Penurunan penglihatan : Ada
Fotophobia : Tidak ada
g. Kemampuan Pendengaran : Kadang tidak mendengar apa yang dibicarakan
h. Nyeri Hidung/ Telinga : Ada
i. Telinga Berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi Pengecapan : Normal
k. Hasil temuan lain :

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan vinus/ ketajaman penglihatan : Penglihatan terganggu
b. Lapang pandang : Pasien tidak dapat melihat objek dari kejauhan dan tidak
dapat mengikuti objek yang digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/ gerakan mata : Pasien dapat menggerakkan kedua mata
ke kanan ke kiri dengan baik.
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; Odema : ada
Hematom : Tidak ada ,Lesi/Luka : ada ,Massa : Tidak ada
e. Kelenjar Lakrimal :Tidak ada kelainan kelenjar lakrimal, Konjungtiva: Tidak
anemis
f. Sclera : Tidak ikterik, Kornea : Tidak keruh, Iris : Bewarna hitam dan gelap
g. Pupil : Bentuk : Isokor , Ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : Alis asimetris, Reaksi Terhadap Cahaya : +/+ (Pupil akan
mengecil jika terpantulkan cahaya)
i. Hasil Temuan Lain : -

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi Hidung : Kesimetrisan : Simetris , Bentuk : Normal
b. Palpasi : Perubahan Anatomis : Tidak ada , Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c. Sinus Frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus Maksilaris : Tidak ada nyeri tekan
j. Patensi Aliran Udara Dalam Nares : Hembusan udara yang keluar dari kedua
hidung dengan kekuatannya sama
d. Hasil Temuan Lain : hidung tampak ada lesi dan bengkak

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : Tidak ada nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : bersih
Lesi : Tidak ada lesi
Massa : Tidak ada massa
Serumen : tidak ada serumen
 c. Palpasi Daun Telinga : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne, Weber, Swabach : pasien mengalami gangguan
pendengaran
e. Hasil temuan lain : Telinga ada bekas darah yang sudah mengeras dan kadang
tidak mendengar apa yang dibicarakan

8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : ya/tidak.
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : ya/tidak
Polidipsi (ya/tidak), poliuria (ya/tidak), polofagia (ya/tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Leher simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : Tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : Tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : Tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Tidak ada.
j. Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor pada bagian tangan
maupun kaki.
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
l. Hasil temuan lain: -

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan : Pasien tidak pernah merasa haus yang
berlebihan
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
c. Kedutan otot : Pasien tidak merasakan kedutan pada otot
d. Kejang/ riwayat kejang : Pasien tidak memiliki riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
 a. Intake cairan :-
b. Output cairan :-
c. Balance cairan :-
d. Muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
e. Turgor kulit : Baik
f. Tekstur kulit : Elastis
g. Kelembaban kulit : Kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa: Membran mukosa kering
i. Tekstur lidah : Kasar dan berwarna merah muda
j. Tekanan vena jugularis: Tidak ada peningkatan vena jugularis
k. Edema : Umum : terdapat edema pada kepala dan mata
l. Lingkar abdomen :-
m. Perfusi perifer : tidak ada
n. Hasil temuan lain :-

10. Sistem Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivtas : Pasien tidak memiliki alergi, Sebutkan: -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : sistem imunnya baik
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak memiliki riwayat penyakit dalam
berhubungan seksual.
e. Perilaku risiko tinggi : -
f. Transfusi darah/jumlah : Pasien tidak pernah mendapatkan transfusi darah,
Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : Pasien tidak memiliki riwayat infeksi yang parah.
h. Riwayat pembedahan : Pasien tidak memiliki riwayat operasi
i. Riwayat imunitas dewasa : Tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : Pasien tidak pernah mengonsumsi
obat tersebut
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Pasien tidak merasakan nyeri
l. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
m. Hasil temuan lain :
 Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : kering dan pucat
b. Purpura/ perdarahan subkutan : Tidak ada
Dermatitis : Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada
Pengeluaran secret : Tidak ada
Ultearia : Tidak ada
Dimana : Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis:
Ukuran : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
e. Hasil temuan lain :

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya/Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Ya/Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Ada/ Tidak
Data Objektif :
a. Pria
1) Rabbas penis : tidak ada , warna : -
2) Gangguan prostas : ada
3) Sirkumsisi : pasien mengatakan sunat
4) Vasektomi : tidak pernah
5) Hasil temuan lain : -

12. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfuse darah : Ya/Tidak, Kapan : Jumlah :

E. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat Dan Tidur
 Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : bertani
b. Perasaan bosan/ tidak puas : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
c. Keterbatasan karena kondisi : Pasien mengalami keterbatasan dalam
beraktivitas.
d. Lama waktu tidur : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur
dikarenakan mengalami penurunan kesadaran
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : 160/90 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
b. Status mental : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
c. Mata merah :-
d. Kelopak mata bewarna gelap : -
e. Terlihat menguap :-
f. Hasil temuan lain : -

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
b. Cara mengatasi stress : Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
c. Masalah-masalah financial :
d. Status hubungan : keluarga pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
saat baik dan sering mengobrol saat waktu senggang.
e. Faktor-faktor budaya : Pasien tidak ada hubungan penyakitnya saat ini dengan
budaya.
f. Gaya hidup : Pasien mengatakan gaya hidupnya sehat
g. Perasaan ketidakberdayaan :
h. Peran dalam keluarga : perannya dalam keluarganya yaitu sebagai anak.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : hubungannya dengan keluarga
lain sangat baik dan sering berkunjung antara satu sama lain ketika liburan
j. Orang pendukung : keluarga mengatakan orang yang sering mendukung
adalah keluarganya sendiri
 k. Komunikasi dengan orang lain : komunikasi dengan tetangga sangat baik
l. Hasil temuan lain : -

Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : tenang/ cemas/ marah/ menarik diri/
takut/mudah tersinggung/ tidak sabar/ euphoria
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : -
c. Bicara : Jelas/ Tidak Jelas, Afasia/ Disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Tidak ada
e. Hasil temuan lainnya : -

3. Activity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari-hari
Mandiri/ tergantung,
Mobilitas : Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur Pasien tidak bisa
menjalankan peran dan tugasnya sehari- hari karena kelemahan
Makan : dibantu keluarga
Kebersihan diri : Pasien untuk sibin dibantu keluarga
Berpakaian : Pasien untuk mengganti pakaian dibantu keluarga
Toileting : Pasien terpasang kateter
Bantuan diberikan oleh : Keluarga pasien
b. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Penampilan umum : Tampak lemah
b. Cara berpakaian : Tidak rapi
c. Bau badan : Wangi
d. Kebersihan badan : Tampak bersih
Kuku : Bersih
Kulit kepala : Bersih
Kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan ada nyeri
Intensitas : nyeri 2 menit
Frekuensi : nyeri hilang timbul, lebih sering timbul pada malam hari
Durasi : 2 menit
Kualitas : nyeri seperti tertusuk tusuk
Penjalaran : Tidak ada
b. Faktor-faktor pencetus:
c. Faktor pemberat :
d. Cara menghilangkan : -
Keberhasilan :-
e. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ada
Menjaga area nyeri : iya
b. Respon emosional : ada
Penyempitan focus : ada
c. Hasil temuan lain :-

5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Pasien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa jawa
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Pasien jika sakit akan selalu berobat ke
pelayanan kesehatan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut :
e. Harapan terhadap tim kesehatan : keluarga pasien mengatakan agar tenaga
kesehatan dapat merawat dengan baik dan dapat sehat kembali
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
g. Hasil temuan lain : -
 Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung :Ya/ Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya/Tidak
Hal yang sering ditanyakan : -

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30 Mei 2017 jam 01.35 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik
Hemoglobin 14,0 14-18 g/dl
Leukosit 17.610 mm3 5.000- 10.000 /mm3
Trombosit 299.000 mm 3 150.000- 400.000 /mm3
Hematokrit 40 40-48 %
PT 10,7 9,2- 12,4 detik
APTT 35,5 28,2- 38,1 detik

2. Pemeriksaan CTscan
Didapatkan pasien mengalami hematoma serebral.

2. PROSES KEPERAWATAN
a. Analisa Data

No Hari/ Data Fokus Kemungkinan Masalah

Tanggal Penyebab Keperawatan
1 DS : Trauma kepala Risiko perfusi
DO : serebral tidak
- Keadaan umum pasien efektif
lemah
- Tingkat kesadaran delirium
- GCS : E2 V3 M5 = 10.
2 DS : Kerusakan Pola napas
DO : neurologis tidak efektif
 - Pasien terpasang oksigen 6
lpm
- Pernapasan pasien
24x/menit
3 DS : Hematoma Risiko infeksi
DO : serebral
- Pada kepala dan hidung
tampak ada lesi dan
bengkak
- Mata sembab dan
membengkak
- Leukosit 17.610 mm3

b. Prioritas Diagnosa
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d trauma kepala
2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurologis
3. Risiko infeksi b.d hematoma serebral

c. Rencana Keperawatan

No Hari/ Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Ttd

dx Tanggal Keperawatan
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
Serebral Tidak tindakan Tekanan Intrakranial
Efektif (D.0017) keperawatan selama (I.06194)
3 x 24 jam diharapkan Observasi
Definisi : Perfusi Serebral - Identifikasi penyebab
Berisiko (L.02014) meningkat, peningkatan TIK
mengalami dengan kriteria hasil : - Monitor tanda dan
penurunan - Tingkat kesadaran, gejala peningkatan TIK
sirkulasi darah meningkat - Monitor status
ke otak. - Kognitif, meningkat pernapasan
- Tekanan Terapeutik
9ntracranial, - Berikan posisi semi
 menurun fowler
- Sakit kepala, - Cegah terjadinya kejang
menurun - Pertahankan suhu tubuh
- Gelisah, menurun normal
- Kesadaran, Kolaborasi
membaik - Kolaborasi pemberian
- Reflek saraf, sedasi dan konvulsan,
membaik jika perlu
2 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
Efektif (D.0005) tindakan (I.01011)
keperawatan selama Observasi
Definisi : 3 x 24 jam diharapkan - Monitor pola napas
Inspirasi Pola Napas (L.01004) - Monitor bunyi napas
dan/atau membaik, dengan tambahan
ekspirasi yang kriteria hasil : Terapeutik
tidak - Tekanan ekspirasi, - Pertahankan
memberikan meningkat kepatenan jalan napas
ventilasi adekuat - Tekanan inspirasi, - Posisikan sei fowler
meningkat atau fowler
- Dipsnea, menurun - Berikan oksigen
- Penggunaan otot Edukasi
bantu napas, - Anjurkan supan cairan
menurun 2000 ml/hari
- Pemanjangan fase Kolaborasi
ekspirasi, - Kolaborasi pemberian
menurun bronkodilato,
- Ortopnea, ekspektoran,
menurun mukolitik, jika perlu
- Pernapasan
cuping hidung,
menurun
- Frekuensi napas,
 membaik
- Kedalaman napas,
membaik
- Ekskursi dada,
membaik
3 (D.0142) Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
Infeksi tindakan (I.14539)
keperawatan selama Observasi
Definisi : 3 x 24 jam diharapkan - Monitor tanda dan
Berisiko Kontrol Risiko gejala infeksi lokal dan
mengalami (L.14128) meningkat, sistemik
peningkatan dengan kriteria hasil : Terapeutik
terserang - Kemampuan - Berikan perawatan
organisme mencari informasi kulit pada area edema
patogenik. tentang faktor Edukasi
risiko, meningkat - Jelaskan tanda dan
- Kemampuan gejala infeksi
mengidentifikasi - Ajarkan cara mencuci
faktor risiko, tangan dengan benar
meningkat - Ajarkan cara
- Kemampuan memeriksa kondisi luka
melakukan strategi atau luka operasi
kontrol resiko, - Anjukan meningkatkan
meningkat asupan nutrisi dan
- Kemampuan cairan
menghindari
faktor risiko,
meningkat