LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.X DENGAN

“ Cedera Kepala ”

DISUSUN OLEH:

EUNIKE CHRYSTINA ERYANTI (071201060)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. X
Tempat & Tgl Lahir : Ungaran, 1 Januari 2002
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Swasta
TB/BB : 160 cm/ 65 kg
Gol Darah :O
Diagnosa Medis : Cedera Kepala
Alamat : Ungaran
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dgn klien : Ibu
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ungaran
c) Tanggal Masuk RS : 9 Agustus 2021

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam sebelum masuk RS,
sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor, pasien
mengalami muntah proyektil dan keluar darah dari telinga
 2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam sebelum masuk RS,
sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor, pasien
mengalami muntah proyektil dan keluar darah dari telinga.
Keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran delirium, GCS10, E2 V3
M5, tandatanda vital pasien tekanan darah : 160/90 mmHg, nadi : 114 x/ menit,
suhu : 36,8 0C, respirasi : 24 x/ menit. Pada kepala dan hidung tampak ada lesi
dan bengkak. Mata sembab. Wajah pasien tampak sembab, memar. Mata
tampak membengkak, tampak edema, ada nyeri saat ditekan dan penglihatan
terganggu. Telinga ada bekas darah yang sudah mengeras dan kadang tidak
mendengar apa yang dibicarakan. Tampak bekas memar pada dada. Mukosa
mulut kering, bibir pucat, kulit kering. Pada perut ada bekas goresan. Pada
ekstermitas atas Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28 tetes/menit, akral teraba
dingin, tampak ada bekas goresan pada kaki pasien
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit bawaan ataupun
penyakit keturunan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : Tidak ada
Penyakit Menular : Tidak ada
Penyakit Menurun : Tidak ada
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe Tempat Tinggal : Permanen
2. Jumlah Kamar : 4 buah
3. Jumlah Penghuni : 5 orang
4. Kondisi Tempat Tinggal : Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah
bersih dan keadaannya tidak seramai di perkotaan
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Delirium
Glascow Coma Scale : E2 M5 V3 = 10
TTV
Tekanan darah :160/90 mmHg
Nadi : 114 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 24 x/menit

1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea ( ) ya ( √ ) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Pasien mengatakan tidak terpajan
terhadap polusi udara, karena udara disekitar rumahnya bersih dan jauh dari
keramaian perkotaan.
c. Perokok ( ) ya (√ ) tidak,
d. Penggunaan alat bantu : tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
batuk efektif
f. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : dangkal ,Irama : reguler. Kesimetrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : (- ) ya ( -)tidak
d. Patensi nares/hidung : Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung
dengan kekuatan sama
e. Batuk : Pasien tidak batuk ,
Sputum : - , Karakteristik : -
f. Taktil fremitus : Getaran yang dirasakan di dinding dada seimbang antara
kanan dan kiri,
Perkusi paru : resonan/ sonor/ hipersonan/ hipersonor/dullness/redup.
Letak : lapang paru
 Bunyi nafas : vesikuler/bronkovesikuler/ronki/wheezing/pleural friction rub
g. Sianosis : Pasien tidak sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : Keluarga Pasien terlihat gelisah dan cemas dengan
kondisi saat ini.
i. Hasil temuan lain : -
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Keluarga Pasien mengatakan tidak ada
ada riwayat penyakit bawaan ataupun keturunan
b. Riwayat edema (-) batuk berdarah (-) perawatannya :
c. Kesemutan : Pasien tidak mengalami kesemutan
Baal/Kebas : Pasien tidak merasakan kebas
d. Palpitasi : disangkal
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 160/90 mmHg
Duduk : - mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Reguler, Murmur: -
c. Ekstremitas : suhu : 36,8 0 C , warna : Kemerahan

Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : detik

Varises : Tidak ada Plebitis: Tidak ada

Abnormalitas kuku (clubbing finger): Tidak ada kelainan pada kuku
Membran mukosa : bibir : Kering
Konjungtiva : Anemis
Sclera : an ikterik
d. Hasil temuan lain : -
3. Sistem Persyarafan Dan Muskuloskeletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Keluarga Pasien mengatakan
tidak pernah mengalami cidera pada kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : keluarga Pasien mengatakan
tidak pernah mengalami cidera pada bagian kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
d. Penurunan sensori : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
e. Displopia : keluarga Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
pada penglihatan , Amnesia : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami lupa dalam waktu yang lama.

Data Objektif :
a. Paralisis :Tidak ada,Facial Drop : Pasien tampak bibir dan alis asimetris
b. Letargi : disangkal, Bahasa : menggunakan Bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Pasien mengalami penurunan
kesadaran.
d. Fungsi saraf eranal/ nervus eranial (NC) :

NC I :Pasien mampu membedakan bau yang

diciumnya (bau kayu putih dan bau parfum)
NC II :Pasien mampu membuka mata secara spontan
ketika dipanggil namanya, tidak ada edema
 kelopak mata, pupil isokor. Pasien masih
mampu untuk melihat dengan normal tanpa
membutuhkan alat bantu penglihatan.
NC III :Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik.
NC IV :Pasien mampu menggerakkan bola mata ke
kanan kiri, atas bawah dengan normal. Pasien
mampu mengarahkan mata untuk melihat kearah
hidung, Nampak alis asimetris.
NC V :Pasien mampu menggigit dan menggerakkan
rahang bawah ke kiri dan ke kanan. Pasien
tampak mampu menguyah dengan di buktikan
saat pasien sedang makan. Pasien masih dapat
merasakan sensasi kapas yang digesekkan pada
bagian pipi dan dahi.
NC VI :Pasien mampu menggerakkan bola mata ke
kanan kiri, atas bawah dengan normal.
NC VII :Pasien mampu mengerutkan kening dan
mengangkat alis.
NC VIII :Pasien mampu mendengarkan bunyi yang
berasal dari garpu tala saat test rinne dan
webber.
NC IX :Pada saat disentuhkan spakel ke dalam
tenggorokan, pasien merasa ada reflek muntah.
NC X : Pasien mampu menelan dengan baik,
dibuktikan dengan ketika pasien minum.
NC XI : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri.
Dan juga mampu mengangkat bahunya dengan
adanya tahanan dan tidak ada tahanan, tidak ada
rasa sakit yang dirasakan pada daerah bahu dan
 leher.
NC XII : Pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke kanan dan kiri.

e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pasien
kooperatif , tubuh agak kurus dan tidak ada gerakan abnormal
Kemampuan berjalan : pasien mengalami penurunan kesadaran
Kemampuan koordinasi : pasien mengalami penurunan kesadaran
Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor.
Kemampuan pergerakan sendi : Pasien mengalami penurunan kesadaran
Tonus otot : mengalami kelemahan tonus otot pada kaki dan tangan bagian
kanan.
Kekuatan otot :

Ekstremitas Kanan Kiri

Atas 2 2

Bawah 2 2

Kemampuan mobilisasi : aktivitas sehari-hari dibantu keluarga

Deformitas : Tidak ada kelainan pada tulang
Sendi bengkak : Tidak ada

Pitting edema : Normal, detik kulit kembali ke bentuk semula

f. Pemeriksaan reflek : Reflek pada ekstremitas kiri normal dan kanan normal
Reflek tendon, Bisep : Fleksi , ,Trisep : Ekstensi
Patella : Ekstensi , Archiles : Fleksi
Reflek Patologis :Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : -

4. Sistem Integumen
 Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada kulit
b. Keluhan klien : Tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : Tidak ada
Panas : Akral teraba hangat
d. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Adanya lesi/ luka/ eritema : Tidak ada lesi ataupun luka
b. Lokasi lesi/ luka/ eritema : organ kemaluan
c. Jumlah lesi/ luka/ eritema :-
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka :-
c. Ukuran luka : Luka operasi sepanjang 8 cm
d. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dalam kondisi
bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada pus

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih : keluarga Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : -
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien terpasang cateter
d. Kesulitan BAK : -
e. Pola BAK : tidak teratur Frekuensi BAK : 200-6—cc/hari
f. Hasil temuan lain : Terpasang DC kateter

Data Objektif :
a. Retensi urine : Tidak ada
 Inkontinensia urine : Tidak ada
Distensi : Tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 200-400 cc/hari
Bau : khas
Warna : kuning
Hasil temuan lain :-
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Tidak Ada
b. Kebiasaan makan : 3 x sehari
Jenis diit : Diet MC
c. Jumlah makanan per hari : diberikan dalam porsi RS
d. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada/ Tidak
e. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
f. Nyeri abdomen : ada, kuadran/ region : -
g. Gangguan mengunyah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan mengunyah
Menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
h. Pola BAB :
Frekuensi : 1 x/hari
Warna :-
Konsistensi :-
Kesulitan : -
i. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. BB sekarang : 160 kg, TB : 65 cm
Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut ) : Tercium bau mulut
c. Kondisi mulut :
Gigi : Merata Dan Utuh
 Lidah : bersih
Faring : simetris
Tonsil : Tidak ada gangguan pada tonsil
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Simetris
Auskultasi :-
Perkusi : Timpani
Palpasi : ada nyeri tekan
Kuadran/Region :
Lingkar abdomen : 90 cm
Pembesaran Hati/ Limpa : Tidak ada pembesaran pada hati
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB : - Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lunak Bau : khas feses
g. Anus : Kebersihan : Bersih , Hemoroid :Tidak ada, Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
h. Hasil temuan lain : -
7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat Infeksi Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
b. Riwayat Trauma Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
c. Riwayat Katarak : Ada/Tidak, Kapan : -
d. Riwayat Glaucoma : Ada/Tidak, Kapan : -
e. Riwayat Penyakit Mata Lain :-
f. Gangguan Penglihatan : ada
Penurunan penglihatan : ada
Fotophobia : Tidak ada
g. Kemampuan Pendengaran : terganggu,karena adanya darah yang
mongering di dalam telinga
h. Nyeri Hidung/ Telinga : Tidak ada
i. Telinga Berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi Pengecapan : Normal
k. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan vinus/ ketajaman penglihatan : Penglihatan terganggu
b. Lapang pandang : Pasien tidak dapat melihat objek dari kejauhan dan dapat
mengikuti objek yang digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/ gerakan mata : Pasien tidak dapat menggerakkan
kedua mata ke kanan ke kiri dengan baik.
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; Odema : Tidak ada
Hematom : ada ,Lesi/Luka : ada ,Massa : ada
e. Kelenjar Lakrimal :Tidak ada kelainan kelenjar lakrimal, Konjungtiva:
Tidak anemis
f. Sclera : Tidak ikterik, Kornea : Tidak keruh, Iris : Bewarna hitam dan
gelap
g. Pupil : Bentuk : Isokor , Ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : Alis asimetris, Reaksi Terhadap Cahaya : +/+ (Pupil akan
mengecil jika terpantulkan cahaya)
i. Hasil Temuan Lain : -

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi Hidung : Kesimetrisan :Simetris , Bentuk : Normal
b. Palpasi : Perubahan Anatomis : Tidak ada , Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c. Sinus Frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus Maksilaris : Tidak ada nyeri tekan
j. Patensi Aliran Udara Dalam Nares : Hembusan udara yang keluar dari
kedua hidung dengan kekuatannya sama
d. Hasil Temuan Lain : -

Pemeriksaan Telinga :
 a. Inspeksi telinga luar : nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : kotor,tampak darah yang mengering
Lesi : lesi
Massa : massa
Serumen : ada bekas darah kering
Palpasi Daun Telinga : Nyeri : ada nyeri tekan
Massa : ada massa
c. Pemeriksaan Rinne : Klien tidak bisa mendengarkan suara garpu talla secara
normal ,Weber : Klien tidak bisa mendengarkan suara garpu talla secara
normal, Swabach : Klien tidak bisa mendengarkan suara detakan jam secara
normal
d. Hasil temuan lain : -
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : ya/tidak.
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : ya/tidak
Polidipsi (ya/tidak), poliuria (ya/tidak), polofagia (ya/tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Leher simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : Tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : Tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : Tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Tidak ada.
j. Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor pada bagian tangan
maupun kaki.
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
l. Hasil temuan lain: -
9. Sistem Cairan dan Elektrolit
 Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan : Pasien mengatakan tidak pernah merasa
haus yang berlebihan
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
c. Kedutan otot : Pasien mengatakan tidak merasakan kedutan pada otot
d. Kejang/ riwayat kejang : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Intake cairan : 1500cc
b. Output cairan : 2100cc
c. Balance cairan : - 600 cc
d. Muntah : ada
e. Diare : Tidak ada
f. Turgor kulit : kering
g. Tekstur kulit : kering
h. Kelembaban kulit : Kulit kering
i. Kelembaban membrane mukosa: Membran mukosa kering
j. Tekstur lidah : Kasar dan berwarna merah muda
k. Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
l. Edema : Umum : Tidak ada pembengkakan
m. Lingkar abdomen : 90 cm
n. Perfusi perifer : tidak ada
o. Hasil temuan lain :-
10. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivtas : keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi ,Sebutkan : -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : keluarga Pasien mengatakan akhir-akhir
ini tidak mengalami sakit penyebab : tidak ada
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Pasien belum menikah
 e. Perilaku risiko tinggi :-
f. Transfusi darah/jumlah : keluarga Pasien mengatakan tidak pernah
mendapatkan transfusi darah, Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
infeksi yang parah.
h. Riwayat pembedahan : keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
operasi
i. Riwayat imunitas dewasa : Tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : keluarga Pasien mengatakan
tidak pernah mengonsumsi obat
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Pasien mengatakan tidak
merasakan nyeri
l. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
m. Hasil temuan lain : Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan pola
hidup sehat

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : elastis
b. Purpura/ perdarahan subkutan : Tidak ada
Dermatitis : Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada
Pengeluaran secret : Tidak ada
Ultearia : Tidak ada
Dimana :Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis:
Ukuran : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
e. Hasil temuan lain :
11. Sistem Reproduksi
 Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya/Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Ya/Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Ada/ Tidak
Data Objektif :
a. Pria
1) Rabbas penis : tidak ada , warna : -
2) Gangguan prostas : ada
3) Sirkumsisi : pasien mengatakan sunat
4) Vasektomi : tidak pernah
5) Hasil temuan lain : -
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : Ya/Tidak, Kapan : Jumlah :

E. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat Dan Tidur
Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : bekerja di perusahaan swasta
b. Perasaan bosan/ tidak puas : Pasien mengatakan tidak pernah merasa bosan
c. Keterbatasan karena kondisi : Pasien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan dalam bergerak.
d. Lama waktu tidur : Malam : ± 6 jam, Siang: ± 1 jam
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : 160/90 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
b. Status mental : Pasien mengalami penurunan kesadaran
c. Mata merah : mata tampak bengkak
d. Kelopak mata bewarna gelap : Ya
e. Terlihat menguap : pasien mengalami penurunan kesadaran
 f. Hasil temuan lain : -
2. Integritas Ego (Status Psikososial)
Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : keluarga pasien mengatakan stress karena kondisi
kesehatannya.
b. Cara mengatasi stress : keluarga mengatakan jika mengalami tekanan
biasanya mengobrol dengan tetangga.
c. Masalah-masalah financial : keluarga pasien mengatakan biaya pendidikan
yang semakin mahal.
d. Status hubungan : keluarga Pasien mengatakan hubungan dengan
keluarganya saat baik dan sering mengobrol saat waktu senggang.
e. Faktor-faktor budaya : keluarga Pasien mengatakan tidak ada hubungan
penyakitnya saat ini dengan budaya.
f. Gaya hidup : keluarga pasien mengatakan gaya hidupnya sehat
g. Perasaan ketidakberdayaan : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki
perasaan tidak berdaya.
h. Peran dalam keluarga : Pasien mengatakan perannya dalam
keluarganya yaitu sebagai anak
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Pasien mengatakan
hubungannya dengan keluarga lain sangat baik dan sering berkunjung antara
satu sama lain ketika liburan
j. Orang pendukung : Pasien mengatakan orang yang sering mendukung
adalah keluarganya sendiri
k. Komunikasi dengan orang lain : Pasien mengatakan komunikasi dengan
tetangga sangat baik
l. Hasil temuan lain : -

Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : tenang/ cemas/ marah/ menarik diri/
takut/mudah tersinggung/ tidak sabar/ euphoria
 b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Pasien tampak cemas dan
lemah
c. Bicara : Jelas/ Tidak Jelas, Afasia/ Disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Tidak ada
e. Hasil temuan lainnya : -
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari-hari
Mandiri/ tergantung,
Mobilitas : Pasien mengatakan untuk saat ini jika ingin berpindah selalu
dibantu oleh keluarga
Makan : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Kebersihan diri : Pasien mengatakan untuk sibin dibantu oleh keluarganya
Berpakaian : Pasien mengatakan untuk mengganti pakaian dibantu oleh
keluarga
Toileting : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarga
Bantuan diberikan oleh : Keluarga pasien
b. Hasil temuan lain : pasien terpasang kateter

Data Objektif :
a. Penampilan umum : Tampak lemah
b. Cara berpakaian : Tampak rapi
c. Bau badan : Wangi
d. Kebersihan badan : Tampak bersih
Kuku : Bersih
Kulit kepala : Bersih
Kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan ada nyeri
Intensitas : nyeri 2 menit
Frekuensi : nyeri hilang timbul
Durasi : 2 menit
Kualitas : nyeri seperti disayat
Penjalaran : Tidak ada
b. Faktor-faktor pencetus : nyeri post op
c. Faktor pemberat :-
d. Cara menghilangkan :-
Keberhasilan :-
e. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ada
Menjaga area nyeri : iya
b. Respon emosional : ada
Penyempitan focus : ada
c. Hasil temuan lain :-
5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan
bahasa jawa
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : keluarga pasien mengatakan jika
sakit akan selalu berobat ke pelayanan kesehatan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : keluarga pasien mengatakan sakit yang
dirasakan saat ini adalah ujian dari Allah SWT dan selalu diterima dengan
ikhlas
 e. Harapan terhadap tim kesehatan : keluarga pasien mengatakan agar tenaga
kesehatan dapat merawat dengan baik dan saya dapat sehat kembali
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien
mengatakan hal yang biasa dilakukan jika merasa kurang enak badannya
biasanya dibuat istirahat dan tidur.
Keberhasilan : Pasien mengatakan badannya merasa sudah enakan
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : Pasien mengatakan sesak jarang terjadi dan baru sekarang
merasakan sesak.
h. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung :Ya/ Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya/Tidak
Hal yang sering ditanyakan : -

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hb 12,9 g/dl 14-18 g/dl
Leukosit 17.610/mm3 5.000-10.000 /mm3
Trombosit 299.000/mm3 150.000- 400.000 /mm 3
Hematokrit 40% 40-48 %),
PT 10,7 detik 9,2- 12,4 detik
APTT 35,5 detik 28,2- 38,1 detik
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriiksaan Ct Scan
Kesimpulan: pasien mengalami hematoma serebral, dan perdarahan
intracranial.
3. Terapi

Nama obat Dosis

Cefriaxon 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 50 mg
Paracetamol drip 3 x 10 mg
Luminal 2 x 200 mg
Manitol 200 – 150 - 150
Paracetamol 3 x 500 mg
NaCl 0,9% 28 tetes/menit
piracetam 3 x 1 gr
Citicolin 2 x 500 mg
Omeprazole 3 x 20 mg
 G. ANALISA DATA

N Hari/T Data Fokus Pengkajian Etiologi Masalah

o. anggal Tambahan Keperawat
an

1 Senin, DS : - DS : - Cedera kepala Risiko

9 DO : DO : Perfusi
Agustu - GCS 10 E2 V3 Serebral
- Bagaimana Kecelakaan lalu
s 2021 M5 lintas Tidak
kondisi
- HB 12,9 g/dl Efektif
pupil
- Pada kepala D.0017
pasien ? Cedera menyebar
tampak lesi dan
pada hemisfer
bengkak - Berapa
serebral batang
- Pasien aliran otak atau kedua-
mengalami oksigen duanya

muntah yang
proyektil dan dibutuhkan
Cedera
keluar darah akson,kerusakan
- Berapa
dari telinga otak,hipoksia,pem
CRT ? bengkakan otak
- Hasil CT scan
dan hemoeagi
pasien kecil,multiple otak
mengalami
hematoma
serebral, dan
perdarahan
intracranial.
- Mata tampak
membengkak,
tampak edema,
da nada nyeri
tekan
 - Akral teraba
hangat
- TTV :
TD 160/90 mmHg
N 114 x/menit
S 36,8 oC
RR 24 x/menit

2 Senin, DS: - DS : - Cedera Kepala Hipovolemi

9 DO: DO : a
Agustu - Pasien tampak D.0023
- Hematocrit Cedera local :
s 2021 lemah
meningkat contusion serebral,
- TTV :
- Berat badan hematoma
TD 160/90 mmHg
tiba-tiba serebral, dan
N 114 x/menit
- Suhu tubuh kerusakan otak
S 36,8 oC
meningkat sekunder
RR 24 x/menit
- Tampak Hematom meluas
Mukosa mulut
kering
Peningkatan TIK
- Tampak bibir
pucat
- Tampak kulit Muntah proyektil
kering
- Pasien terpasang
Hipovolemia
kateter dengan
BAK sebanyak
200 – 600
cc/hari dan

3 Senin, DS : - DS : - Cedera Kepala Gangguan

9 Mobilitas
 Agustu DO : DO : Fisik
s 2021 - Pasien hanya - Kekuatan otot Penurunan D.0054
terbaring diatas yang kesadaran
tempat tidur menurun
- Pasien tidak bisa
- Rentang Bedrest total
menjalankan peran
dan tugasnya gerak

seharihari karena ( ROM ) Gangguan

penurunan menurun mobilitas Fisik

kesadaran. - Fisik lemah

- Gerakan
terbatas

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
2. Hipovelemia (D.0023)
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

I. RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal SDKI SLKI SIKI

1 Senin, 9 Risiko Perfusi Perfusi Perifer Manajamen

Agustus 2021 Serebral Tidak Efektif (L.02011) Peningkatan
(D.0017) Definisi: Intrakranial (I.06194)
Definisi: Berisiko Ketidakadekuatan Definisi :
mengalami sirkulasi aliran darah distal Mengidentifikasi dan
darah ke otak untuk menunjang mengelola peningkatan
fungsi jaringan tekanan dalam rongga
Setelah dilakukan kranial
tindakan Tindakan :
keperawatan selama Observasi
3x24 jam diharapkan - Identifikasi
pasien dapat peningkatan dan
memenuhi kriteria mengelola
hasil: peningkatan
1. Denyut nadai tekanan dalam
perifer dari skala rongga kranial
1 menurun - Monitor tanda dan
menjadi skala 4 gejala peningkatan
cukup TIK
2. Edema perifer - Monitor MAP
dari skala 1 - Monitor CVP
meningkat - Monitor PAWP
menjadi skala 4 - Monitor PAP
cukup menurun - Monitor ICP
3. Kelemahan otot - Monitor status
dari skala 1 pernapasan
meningkat - Monitor intake dan
menjadi skala 4 output cairan
cukup menurun Terapeutik
4. Akral dari skala - Minimalkan
1 memburuk stimulus dengan
menjadi skal 4 menyediakan
cukup membaik lingkungan
5. Turgor kulit dari yang tenang
skala 1 - Berikan posisi
memburuk semi fowler
menjadi skala 4 - Cegah
cukup membaik terjadinya
6. Tekanan darah kejang
sistolik dari - Pertahankan
 skala 1 suhu tubuh
memburuk normal
menjadi skala 4 Kolaborasi
cukup membaik - Kolaborasi
7. Tekanan darah pemberian sedasi
diastolik dari dan anti
skala 1 konvulsan, jika
memburuk perlu
menjadi skala 4 - Kolaborasi
pemberian duretik
osmosis, jika perlu
2 Senin, 9 Hipovolemia Keseimbangan Manajemen
Agustus 2021 (D.0023) Cairan (L.03020) Hipovolemia (I.03116)
Definisi: Definisi: Definisi:
Penurunan volume Ekulibrium antara Mengidentifikasi dan
cairan intravaskuler, volume cairan di mengelola penurunan
interstisial, dan atau ruang intraselular volume cairan
intraseluler dan ekstraselular intravaskuler
Setelah dilakukan Tindakan:
tindakan Observasi
keperawatan selama -0 Periksa tanda
3x24 jam diharapkan dan gejala
pasien dapat hipovelemia
memenuhi kriteria Terapeutik
hasil: -1 Berikan asupan
1. Asupan cairan cairan oral
dari skala 1 Edukasi
menurun menjadi -2 Kolaborasi
skala 4 cukup pemberian cairan
meningkat IV isotonis
2. Haluaran urin -3 Kolaborasi
 dari skala 1 pemberian cairan
menurun menjadi IV hipotonis
skala 4 cukup -4 Kolaborasi
meningkat pemberian cairan
3. Kelembapan koloid
membran mukosa
dari skala 1
menurun menjadi
skala 4 cukup
meningkat
4. Edema dari skala
1 meningkat
menjadi skala 4
cukup menurun
5. Tekanan darah
dari skala 2
cukup memburuk
menjadi skala 4
cukup membaik
6. Membran
mukosa dari skala
1 memburuk
menjadi skala 4
cukup membaik

3 Senin, 9 Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

Agustus 2021 Fisik (D.0054) (L.05042) (I.05173)
Definisi : Definisi : Definisi :
Keterbatasan dalam Kemampuan dalam Memfasilitasi pasien
gerakan fisik dari satu gerakan fisik dari untuk meningkatkan
lebih ekstremitas satu atau lebih aktivitas oergerakan
secara mandiri ekstremitas secara fisik
mandiri Tindakan
Setelah dilakukan Observasi
tindakan -5 Identifikasi
keperawatan selama toleransi fisik
3x24 jam diharapkan melakukan
pasien dapat pergerakan
memenuhi kriteria -6 Monitor
hasil : frekuensi
1. Pergerakan jantung dan
ekstremitas dari tekanan darah
skala 1 menurun sebelum
menjadi skala 4 memulai
cukup meningkat mobilisasi
2. Kekuatan otot -7 Monitor
dari skala 1 kondisi umum
menurun selama
menjadi skala 4 melakukan
cukup meningkat mobilisasi
3. ROM rentang Terapeutik
gerak dari skala -8 Jadwalkan waktu
1 menurun yang tepat untuk
menjadi skala 4 memberikan
cukup meningkat pendidikan
4. Kelemahan fisik kesehatan sesuai
dari skala 1 kesepakatan
meningkat dengan pasien dan
menjadi skala 4 keluarga
cukup menurun -9 Berikan
kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
-10 Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
-11 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
-12 Anjurkan
mobilisasi
sederhana