ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. H DENGAN CKD (GAGAL GINJAL KRONIK)

DISUSUN OLEH:

Amalia Putridiana (071201061)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH(DALAM)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

Nama Mahasiswa : Amalia Putridiana

NIM : 071201061

Tempat Praktik : Flamboyan 8

Tanggal Praktik :

I. Pengkajian
Waktu pengkajian :
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. H (P)
Tempat dan tanggal lahir : 52 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
TB/BB : 160 cm/48 kg
Golongan Darah :O
Diagnose Medis : Gagal Ginjal Kronik
b) Identitas penanggung jawab
Nama
Umur : Tn. P (L)
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Candirejo Ungaran Barat
 c) Tanggal Masuk RS : 7 Agustus 2021

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
: pasien mengatakan sesak napas
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit:

: Pasien dibawa ke RSDM karena mengeluh sesak napas. Pasien mengatakan

sudah setahun terakhir terkena penyakit ginjal, dan sudah melakukan cuci darah.
Pasien mengatakan sesak jarang terjadi, baru sekarang merasakan sangat sesak.
Saat dilakukan pengkajian pasien memakai simpe mask 6 lpm. Pasien mengatakan
sesak saat berbaring dan lebih nyaman ketika dalam posisi duduk. Pasien juga
mengeluh sakit ulu hati karena menderita gastritis sejak 4 tahun lalu, pasien
mengatakan sakitnya seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 dan sakitnya
hilang timbul. Terpasang DC, siring pump furosemide 10 mg/jam.
Tanda-tanda TD: 170/90 mmHg, N: 96x/menit, RR: 29x/menit, suhu :36,5 o C.
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabets Mellitus dan Hipertensi sebelum
terkena penyakit ginjal. Ibu pasien meninggal dunia karena DM dan gagal ginjal
kronik.

Faktor pencetus
:-
Timbulnya keluhan: -
Faktor yang memperberat: -

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya: -

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah dialami

: Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabets Mellitus dan Hipertensi

sebelum terkena penyakit ginjal. Ibu pasien meninggal dunia karena DM dan
gagal ginjal kronik.
Kecelakaan
: Klien mengatakan tidak pernah megalami kecelakaan
Pernah dirawat
: Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
Pernah oprasi
: Pasien mengatakan belum pernah menjalani dioprasi sebelumnya
Alergi makanan
: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan tertentu
Alergi obat-obatan
 : Pasien mengatakan jika dirinya tidak memiliki alergi obat-obatan tertentu
Factor lingkungan
: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
Factor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini: tidak ada

Kebiasaan hidup tidak sehat: tidak ada

4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada

Penyakit menular : pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada

yang memiliki penyakit menular

Penyakit menurun : pasien mengatakan mempunyai penyakit

menurun yaitu DM dan gagal ginjal.
5. Genogram

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal : Banguanan permanen
2. Jumlah kamar : Pasien mengatakan dirumahnya terdapat 3 kamar tidur
dan 1 kamar mandi
3. Jumlah penghuni : Pasein mengatakan terdapat 3 orang didalam satu
rumah
4. Konsisi tempat tinggal : Kondisi rumah bersih dan dirawat
D. Pengkajian system tubuh
Keadaan umum : Lemas
Tingat kesadaran : Compos mentis
Glasscow Coma Scale: E4M6V5 =15
TTV
Tekanan darah: 170/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 29x/menit
1) System pernafasan
Data subyektif
a. Dispnea: tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara: tidak ada
c. Perokok: pasien mengatakan tidak merokok
Berapa lama : tidak ada
Habis berapa : tidak ada
d. Penggunaan alat bantu: pasien menggunakan alat bantu pernafasan menggunakan
simpe mask 6 lpm
e. Pengetahuan batuk efektif: pasien mengatakan belum tau cara batuk efektif yang
benar
 f. Hasil temuan lain: tidak ada
Data obyektif
a. Kedalaman pernafasan: Irama: tidak teratur
b. Penggunaan alat bantu pernafasan: pasien menggunakan alat bantu pernapasan
simpe mask 6 lpm
c. Pernapasan cuping hidung: tidak ada cuping hidung
d. Patensi nares/hidung: hembusan antara kanan dan kiri sama
e. Batuk: tidak ada
Sputum: tidak ada
Karakteristik: tidak ada
f. Taktil fremitus: antara kanan dan kiri teraba sama
g. Sianosis: tidak menunjukkan
h. Fungsi mental/gelisah: ada
i. Hasil temuan lainnya : tidak terdapat hasil temuan lainnya
2) system kardiovaskuler
Data subyektif:
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung: pasien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema ( - ) batuk berdarah ( - ) perawatanya
c. kesemutan: tidak ada ball/kebas: tidak ada
d. Palpitasi: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak terdapat hasil temuan lain
Data obyektif
a. Tekanan darah berbaring : 170/90 mmHg
Duduk: -
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2: Bunyi jantung normal, yaitu BJ I dan BJ II
Murmur: tidak ada
c. Ekstremitas: suhu: 36,5 C warna: waso matang
Pengisian kapiler/capillary refille (CART): <3 detik
Varises: tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger): tidak ada clubbing finger
Membran mukosa: bibir: lembab
konjugtiva: tidak anemis
sklera: Tidak ikterik
d. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
3) system persyarafan dan musculoskeletal
Data subyektif
a. Riwayat kecelakaan: pasien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
Fraktur: tidak ada Kapan: tidak ada
Kondisi: tidak ada Pengobatan: tidak ada
Sembuh: tidak ada
b. Riwayat cedera kepla dan medulla spinalis: pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cedera kepala dan medulla spinal
 Kapan: tidak ada Kondisi: tidak ada
Pengobatan: tidak ada Sembuh: tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: tidak pernah
Kapan: tidak ada Kondisi: tidak ada
Pengobatan: tidak ada Sembuh: tidak ada
d. Penurunan sensori:
Kesemutan/kebas/kelemahan: tidak ada
e. Diplopia:
Amnesia: tidak menunjukkan.

Data Obyektif:
a. Paralisis: tidak ada
Facial drop: tidak menunjukkan
b. Latergi:
Bahasa: kooperatif
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang: baik
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC)
NC I : tidak ada gangguan penciuman
NC II : penglihatan tidak jelas (kabur)
NC III : pergerakan bola mata simetris
NC IV : koordinasi pergerakan mata normal
NC V : tidak ada gangguan menelan, reflek baik
NCVI : pergerakan abduksi mata normal
NC VII : pasien dapan mengekspresikan wajah dengan baik
NC VIII : fungsi pendengaran baik
NC XI : pasien dapat membeda-bedakan macam-macam rasa
NC X : reflek menelan baik
NC XII :
NC XIII : dapat menggerakkan lidah sesuai instruksi
e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal: pasien tampak lemah
Kemampuan berjalan : pasien tidak bisa berjalan dan turun dari tempat
karena sesak napas
Kemampuan koordinasi : tidak ada
Tremor : tidak menunjukkan
Kemampuan pergerakan sendi : lemah
Kemampuan mobilitas : dibantu oleh keluarga
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep: trisep:
Patella: archiles:
Reflek patologis:
 g. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

4) System intergumen
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan kulit: pasien tidak memiliki riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien: tidak ada
c. Gatal: tidak ada
d. Hasil temuan lainnya: tidak ada

Data Obyektif
a. Ada lesi/luka/eritema: tidak terdapat lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema: tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema: tidak ada
Pengkajian luka
a. Stadium luka: tidak ada
b. Warna dasar luka: tidak ada
c. Tanda-tanda infeksi: tidak ada
5) System Perkemihan
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan ginyal/saluran kemih: pasien memiliki riwayat gangguan ginjal
kronik
b. Riwayat gangguan obat diuretic: tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing: tidak ada
d. Kesulitan BAK: tidak ada
e. Pola BAK: Pasien BAK sedikit (oliguria), berkemih dengan kateter produksi
urin/hari ±300 ml, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih.
f. Hal temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif
a. Rentensi urin: tidak ada
Inkontensia urin: tidak terkaji
Distensi: tidak terkaji
b. Karakteristik urin:
Jumlah: urin/hari ±300 ml, Bau: khas urine
Warna: kuning jernih
Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

6) System gastrointestinal
Data Subyektif
a. Makanan pantang: tidak ada makanan yang dipantang
b. Kebiasaan makan: makan nasi, sayur dan lauk
c. Jenis diit: lunak-jenis diet BRP DM 2100 RPRG cukup kalori
d. Jumlah makanan perhari: 3x/hari
 e. Kehilangan selera makan (anoreksia): tidak ada
f. Mual: tidak ada Muntah: tidak ada
g. Nyeri abdomen: tidak ada kuadran/region : tidak ada
h. Gangguan mengunyah: tidak ada
Menelan: tidak ada
i. Pola BAB: pasien mengatakan BAB 1x/hari
Frekuensi: 1 x/hari warna: kuning jernih
Konsistensi: lembek kesulitan: -
Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. BB sekarang: 48 Kg, TB: 160 cm Bentuk tubuh: kurus
b. Halitosis (bau mulut): tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut: gigi: bersih lidah: bersih Faring: bersih Tonsil:
normal
d. Pembesaran abdomen: tidak ada
e. Inspeksi:
Perkusi:
Nyeri tekan: kuadran/region:
Lingkar abdomen: cm, pembesaran hati/limpa: tidak ada
f. Hernia/massa:
g. Pola BAB:
Frekuensi: kateter produksi urin/hari ±300 ml, warna: kuning
konsistensi: lembek Bau: khas feses
h. Anus:
Kebersiaha: bersih hemoroid: tidak ada hemaroid
Lesi: tidak ada lesi massa: tidak ada massa
i. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

7) System pengindraan
Data Subyektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glaucoma : tidak ada kapan: -
e. Riwayat penyakit lain : tidak ada
f. Gangguan penglihatan : diplopia: tidak ada
Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : tidak ada
g. Kemapuan pendengaran : tidak ada
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak ada
j. Sensasi pengecap : normal
k. Hasil temuan lain : tidak ada hasil temuan lainnya
 Data Obyektif
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: normal
b. Lapang pandang : tidak terkaji
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata: mata dapat digerakkan ke kanan dan kekiri
d. Pemeriksaan fisik mata: Area orbital: edema: tidak terdapat edema
Hematom: tidak ada Lesi/luka: tidak ada Massa: tidak ada
e. Kelenjar lakrimal: akan keluar air mata saat menangis
f. Sklera: sclera: tidak ikterik
g. Pupil: bentuk: isokor ukuran: <2 mm
h. Kesimetrisan: simetris reaksi terhadap cahaya: reklek pupil mengecil
saat terkena cahaya
i. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Pemeriksaan hidung:

a. Inspeksi hidung: Kesimetrisan: normal bentuk: bentuk hidung simetris

anata hidung kanan dan hidung kiri
Luka/lesi: tidak terdapat luka/lesi massa: tidak ada
Pembesaran polip: tidak teraba kebersihan: hidung terlihat bersih
Keluar cairan: tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Perdarahan/epistaksis: tidak terlihat pendarahan
b. Palpasi: perubahan anatomis tidak ada
c. Sinus frontalis: normal sinus maksilaris: normal
d. Patensi aliran udara dalam nares: hembusan antara kanan dan kiri stabil
e. Hasil temuan lain: tidak terdapat hasil temuan lainnya

Pemerikasaan Telinga

a. Inspeksi telinga luar: tidak ada luka

b. Inspeksi telinga dalam: Kebersihan: tampak bersih lesi: tidak terdapat lesi
Masaa: tidak ada massa serumen: tidak ada serumen
f. Palpasi dan daun telinga: nyeri: tidak ada massa: tidak ada massa
g. Pemeriksaan rinne: tidak terkaji weber: tidak terkaji
Swabach: tidak terkaji
h. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

8) System endokrin
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan: tidak ada
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM): pasien mengatakan mempunyai
riwayat DM
 Polidipsi (ya/tidak), poliuri (ya/tidak), polifagia (ya/tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher: simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit: tidak ada
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck): tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder: tidak terkaji
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah: tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak ada
i. Bentuk abdomen cenmbung akibat penumpukan lemak: tidak ada
j. Tremor: Tidak ada
k. Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
l. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

9) System cairan dan elektrolit

Data Subyektif
a. Perasaan haus yang berlebih: tidak ada
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit: tidak ada
c. Kedutan otot: tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif:
a. Intake cairan: 869,5 ml
b. Output cairan: 1290 ml
c. Balance cairan: -340,5ml
d. Muntah: tidak ada Diare: tidak ada
e. Turgor kulit: normal
f. Tekstur kulit: baik
g. Kelembaban kulit: baik
h. Kelembaban membrane mukosa: baik
i. Tekstur lidah: baik
j. Tekanan vena jugularis: normal
k. Edema: umum: tidak ada
l. Lingkar abdomen: tidak terkaji
m. Perfusi perifer: baik
n. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lain

10) System imunitas

Data Subyektif
a. Riwayat alergi/sessitivitas: tidak ada alergi apapun sebutkan: tidak
ada
b. Reaksinya: tidak ada
Penyebab: tidak ada
c. Perubahan imunitas sebelumnya: tidak ada
d. Riwayat penyakit hubungan seksual: tidak ada
 e. Perilaku resiko tinggi: tidak ada
f. Transfuse darah/jumlah: tidak ada Kapan: tidak ada
g. Riwayat infeksi kronis: tidak ada
h. Riwayat pembedahan: tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa: tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid: tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe: tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe: tidak ada
m. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa: lesi: tidak ada
b. Purpura/pendarahan subkutan:
Dermatitis: tidak ada
Inflamasi: tidak ada
Pengeluaran secret: tidak ada
Ulticaria: tidak ada Dimana: tidak ada
Banyaknya: tidak ada
c. Kemerahan dikulit: tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
Ukuran: tida ada konsistensi: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak terdapat hasil temuan lainnya

11) System Reproduksi

Data Subyektif:
a. Aktif melakuka hubunga seksual: tidak
b. Pengunaan kondom saat berhubungan: tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan: tidak

Data Obyektif:
a. Wanita
1. Usia menarche: - lama siklus haid: -
Menstruasi terakhir: -
Gangguan menstruasi: -
2. Rabbas vagina: -
3. Penggunaan alat kontrasepsi: ya/tidak, jenisnya: -
4. Pemeriksaan payudara: -
5. Pemeriksaan PAP Smear: -
6. Hasil temuan lain: -
b. Pria
1. Rabbas penis: tidak ada warna: -
2. Gangguan prostat: tidak ada
3. Sirkumsisi: tidak ada
4. Vesektomi: tidak ada
 5. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

12) System Hematologi

a. Riwayat transfuse darah: tidak, kapan: -
Jumlah: -
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat tidur
Data Subyektif:
a. Aktivitas yang biasa dilakukan: pasien hanya tidur di bed
b. Perasaan bosan/tidak puas: tidak
c. Keterbatasan karena kondisi: pasien tidak dapat turun dari bed karena sesak
napas
d. Lama waktu tidur: malam: kurang lebih 6 jam siang: kurang lebih 2 jam
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati: untuk aktivitas sehari-hari pasien
dibantu oleh keluarganya
Kardiovaskuler:
Pernafasan: 29x/menit
b. Status mental: tidak terkaji
c. Mata merah: tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap: tidak ada
e. Terlihat menguap: tidak ada
f. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif
a. Factor-faktor stress: sesak napas
b. Cara mengatasi stress: pasien mengatakan mengatasinya dengan tidur
c. Masalah-masalah financial: tidak ada
d. Status hubungan: tidak ada masalah
e. Factor-faktor budaya: tidak ada masalah
f. Gaya hidup: tidak ada masala/kendala yang berarti
g. Perasaan ketidakberdayaan: tidak ada
h. Peran dan keluarga: berperan sebagai anak
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain: baik
j. Orang pendukung: keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain: baik
l. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Status emosional (pelih yang sesuai): cemas, takut
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi: tidak ada
 c. Bicara: jelas
Afasia/disatria: tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara: tidak terdapat alat bantu berbicara
d. Kemmapuan komunikasi non verbal: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
3. Aktivity Daily Living

Data Subyektif

a. Aktivitas sehari-hari: tergantung

Makan: mandiri kebersihan diri: dibantu keluarganya
Berpakaian: mandiri toileting: dibantu oleh keluarganya
Bantuan diberikan oleh: keluarganya
b. Hasil temuan lan: tidak ada hasil temuan lannya

Data Obyektif

a. Penampilan umum: baik

b. Cara berpakaian: rapih an bersih
c. Bau badan: tidak ada
d. Kebersihan badan: bersih kuku: bersih
Kulit kepala: bersih kutu: tidak ada
e. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya
4. Ketidaknyamanan
Data Subyektif
a. Perasaan nyeri: ya
Intensitas: tertusuk-tusuk dan hilang timbul

Kualitas : hilang timbul

Durasi: hilang timbul,
Skala: 4
b. Factor-faktor pencetus: gastritis
c. Factor pemberat: nyeri dan cemas
d. Cara menghilangkan: relaksasi nafas dalam
Keberhasilan: ya
e. Hasil temuan: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Mengerutkan muka: ya menjaga area nyeri: ya
b. Respon emosional: berteriak penyempitan focus: tidak ada
c. Hasil temuan lain:
5. Pembelajaran
Data subyektif
a. Bahasa dominan: jawa buta huruf: tidak ada
b. Keterbatasan kongnitif: tidak ada
 c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan: pasien mengatakan tidak banyak
mengetahui tentang penyakitnya
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama: tidak ada masalah
e. Harapan terhadap tim kesehatan: memberikan pelayanan yang terbaik
f. Cara yang bias dilakukan untuk mengatasi masalah kesehata: periksa di
fasilitas pelayanan kesehatan
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan: tidak mengetahui sakitnya
h. Hasil temuan lain: tidak ada hasil temuan lainnya

Data Obyektif
a. Klien dan atau keluarga tampak binggung: ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan: ya
c. Hal yang sering ditanyakan

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal terima: -

Leukosit 6,98 10˄3/µL

Eritrosit 3,88 10˄6/µL
Haemoglobin 8,1 gr/dL
Hematokrit 25,2 %
PLT 226 10˄3/µL
Ureum 130,6 mg/dL
Kreatinin 5,7 mg/dL
Natrium 125 mmol/L
Kalium 5,6 mmol/L
Chloride 98 mmol/L
GDS sewaktu 120 gr/dl
2. Terapi

1. Levofloxacine (IV) 1 x 500 mg

2. Furosemide (IV) 3 x 10 mg
3. Ranitidine (IV) 2 x 1 mg
4. Parasetamol (IV) 3 x 10 mg/ml
5. Amplodipin (oral) 1 x 10 mg
6. Micardis (oral) 1 x 80 mg

3. Analisa data

No Hari/tanggal Data Focus Etiologi Masalah

 Keperawatan

1. Senin, 9 DS: CKD Pola Napas

Agustus 2021 ↓ Tidak Efektif
- Pasien Penurunan
mengatakan sesak fungsi ginjal
napas ↓
- Pasien Penurunan
mengatakan sesak perfusi ginjal
jarang terjadi, ↓
baru sekarang Penurunan GFR
merasakan sangat ↓
sesak Penurunan
- Pasien ekskresi cairan
mengatakan sesak di ginjal
saat berbaring ↓
dan lebih nyaman Retensi cairan
ketika dalam ↓
posisi duduk. Pembuluh darah
- Pasien paru
mengatakan ↓
sudah setahun Ventilasi
terakhir terkena terganggu
penyakit ginjal, ↓
dan sudah Sesak
melakukan cuci ↓
darah Pola napas
tidak efektif
DO:

- Pasien
menggunakan
alat bantu
pernapasan
simple mask 6
lpm
- Pasien terlihat
lemas
- Tanda-tanda
TD: 170/90
mmHg
N: 96x/menit
RR: 29x/menit
Suhu: 36,5o C
2. Senin, 9 DS: Nyeri Akut
Agustus 2021
- Pasien
mengatakan
mengeluh sakit
ulu hati karena
menderita
gastritis sejak 4
tahun lalu
P: gastritis
Q: nyeri seperti
tertusuk-tusuk
dan hilang timbul
R: nyeri pada ulu
hati
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang
timbul

- Pasien
mengatakan
sudah setahun
terakhir terkena
penyakit ginjal,
dan sudah
melakukan cuci
darah
DO:
- Pasien tampak
lemah
- Terpasang DC,
siring pump
furosemide 10
mg/jam.

3. Senin, 9 DS: CKD Defisit Nutrsi

Agustus 2021
- Pasien ↓
mengatakan nafsu Sekresi protein
makan menurun terganggu
- Pasien
mengatakan ↓
hanya Sindrom uremia
menghabiskan ½ ↓
porsi makan Gangguan
 DO: keseimbangan
asam
- Pasien lemas basa/asidosis
- Berat badan saat metabolic
ini 48 kg.
BB sebelum ↓
sakit: 55 kg Produksi asam
TB: 160 cm. meningkat
kgm2 (kategori
kurus) - Terdapat ↓
penurunan berat Asam lambung
badan ±7 kg. naik

- Diet lunak - Jenis ↓

diet: BRP DM Nafsu makan
2100 RPRG turun
cukup kalori ↓
Defisit Nutrisi

4. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0005) Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hiperventilasi paru
2. (D.0142) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. (D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan
5. Rencana Keperawatan

No Hari/Tanggal SDKI SLKI SIKI

1. Senin, 9 Pola Napas Pola Napas Manajemen Jalan

Agustus 2021 Tidak Efektif (L.01004) Napas (I.01011)
(D.0005) Definisi: Definisi:
Definisi: Inspirasi dan/atau Mengidentifikasi
Inspirasi ekspirasi yang dan megelola
dan/ekspirasi memberikan ventilasi kepatenan jalan
yang tidak adekuat. Setelah napas.
memberikan dilakukan tindakan Tindakan
ventilasi keperawatan Observasi
adekuat. diharapkan kondisi - Monitor pola
pasien membaik napas
dengan kriteria hasil: (frekuensi,
- Ventilasi kedalaman,
semenit dari usaha napas)
 skala 1 menurun - Monitor
ditingkatkan ke bunyi napas
skala 5 tambahan
meningkat (mis,
- Kapasitas vital gurgling,
dari skala 1 mengi,
menurun wheezing,
ditingkatkan ke ronkhi kering)
skala 5 - Monitor
meningkat sputum
- Tekanan (jumlah,
ekspirasi dari warna, aroma)
skala 1 menurun Terapeutik
ditingkatkan ke - Pertahankan
skala 5 kepatenan
meningkat jalan napas
- Tekanan dengan head-
inspirasi dari tilt dan chin-
skala 1 menurun lift (jaw-
ditingkatkan thrust jika
keskala 5 curiga trauma
meningkat servikal)
- Dyspnea dari - Posisikan
skala 1 semi fowler
meningkat atau fowler)
diturunkan - Berikan
keskala 5 minum hangat
menurun - Lakukan
- Penggunaan otot fisioterapi
bantu napas dari dada, jika
skala 1 perlu
meningkat - Lakukan
diturunkan ke penghisapan
skala 5 menurun lender kurang
- Pemajangan fase dari 16 detik
ekspirasi dari - Lakukan
skala 1 hiperoksigena
meningkat si sebelum
diturunkan ke penghisapan
skala 5 menurun endotrakeal
- Pernapasan - Berikan
cuping hidung oksigen, jika
dari skala 1 perlu
meningkat Edukasi
 dturunkan ke - Anjurkan
skala 5 menurun asupan cairan
- Frekuensi napas 2000 ml/hari,
dari skala 1 jika tidak
meningkat kontraindikasi
diturunkan ke - Ajarkan
skala 5 menurun teknik batuk
- Kedalaman efektif
napas dari skala Kolaborasi
1 meningkat - Kolaborasi
diturunkan ke pemberian
skala 5 menurun bronkodilator,
- Ekskursi dada ekspektoran,
dari skala 1 mukolitik,
meningkat jika perlu
diturunkan ke
skala 5 menurun
2. Senin, 9 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Agustus 2021 (D.0077) (L.08066) (I.08238)
Definisi: Definisi: Definisi:
Pengalaman Pengalaman Mengidentifikasi
sensorik sensorik/ emosional dan mengelola
emosional yang yang berkaitan pengalaman
berkaitan dengan kerusakan sensorik/ emosional
dengan jaringan actual atau yang berkaitan
kerusakan fungsional dengan dengan kerusakan
jaringan onset mendadak jaringan fungsional
actual/fungsion lambat dan dengan onset
al beritensitas ringan mendadak atau
Dengan onset hingga berat dan lambat dan
mendadak atau konstan. berintensitas ringan
lambat dan Setelah dilakukan hingga berat dan
berintensitas tindakan konstan.
ringan hingga keperawatan Tindakan
berat yang diharapkan kondisi Observasi
berlangsung pasien membaik - Identifikasi
kurang dari 3 dengan kriteria hasil: lokasi
bulan. - Keluhan nyeri karakteristik,
dari skala 2 durasi,
menjadi skala 4 frekuensi,
- Meringis dari kualitas,
skala 2 menjadi intensitas
skala 4 nyeri
- Gelisah dari - Identifikasi
 skala 2 menjadi skala nyeri
skala 4 - Identifikasi
- Kesulitan tidur respon nyeri
dari skala 2 non verbal
menjadi skala 4 - Identifikasi
- Pola tidur dari pengetahuan
skala 2 menjadi dan
skala 4 keyakinan
tentang nyeri

Terapeutik
- Berikan
teknik non
farmagologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik
- Ajarkan
teknik
nonfarmakolo
gis

Kolaborasi
- Pemberian
analgesik
3. Senin, 9 Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
Agustus 2021 (D.0019) (L.03030) (I.03119)
Definisi: Definisi:
Definisi:
Asupan nutrisi Keadekuatan nutrisi Mengidentifikasi
tidak cukup untuk memenuhi dan mengelola
untuk kebutuhan asupan nutrisi yang
memenuhi metabolisme. Setelah seimbang.
kebutuhan dilakukan tindakan Tindakan
metabolism. keperawatan Observasi
diharapkan kondisi
pasien membaik - Identifikasi
dengan kriteria hasil: status nutrisi
- Porsi makan - Identifikasi
yang dihabiskan alergi dan
dari skala 1 intoleransi
menurun makanan
ditingkatkan ke - Identifikasi
skala 5 makanan yang
meningkat disukai
- Kekuatan otot - Identifikasi
pengunyah dari kebutuhan
skala 1 menurun kaliri dan
ditingkatkan ke jenis nutrient
skala 5 - Monitor
meningkat asupan
- Kekuatan otot makanan
menelan dari - Monitor berat
skala 1 menurun badan
ditingkatkan ke - Monitor hasil
skala 5 pemeriksaan
meningkat laboratorium
- Verbalisasi Terapeutik
keinginan untuk - Lakukan oral
meningkatkan hygiene
nutrisi dari sebelum
skala 1 menurn makan, jika
ditingkatkan ke perlu
skala 5 - Fasilitasi
meningkat menentukan
- Pengetahuan pedoman diet
tentang pilihan (mis, piramida
makanan yang makanan)
sehat dari skala - Sajikan
1 menurun makanan
ditingkatkan ke secara
skala 5 menarik dan
meningkat suhu yang
- Pengetahuan sesuai
tentang - Berikan
minuman yang makanan
sehat dari skala tinggi serat
1 menurun untuk
ditingkatkan ke mencegah
skala 5 konstipasi
meningkat - Berikan
- Pengetahuan suplemen
tentang standar makanan, jika
asupan nutrisi perlu
yang adekuat - Hentikan
dari skala 1 pemberikan
menurun makanan
ditingkatkan ke melalui selang
skala 5 nasogetrik
meningkat jika asupan
- Penyiapan dan oral dapat
penyimpanan ditoleransi
makanan yang Edukasi
aman dari skala - Anjurkan
1 menurun posisi duduk,
ditingkatkan ke jika perlu
skala 5 - Ajarkan diet
meningkat yang
- Penyiapan dan diprogramkan
penyimpanan Kolaborasi
minuman yang - Kolaborasi
aman dari skla 1 pemberian
menuru medikasi
ditingkatkan ke sebelum
skala 5 makan (mis.
meningkat pereda nyeri,
- Makanan/minu antiemetik)
man sesuai jika perlu
dengan tujuan - Kolaborasi
kesehatan dari dengan ahli
skala 1 menurun gizi untuk
ditingkatkan ke menentukan
skala 5 jumlah kalori
meningkat dan jenis
- Perasaan cepat nutrient yang
kenyang dari dibutuhkan
skala 1
 meningkat
diturunkan e
skala 5 menurun
- Berat badan dari
skala 1
memburuk
ditingkatkan ke
skala 5
membaik
- Indeks masa
tubuh IMT dari
skala 1
memburuk
ditingkatkan ke
skala 5
membaik
- Frekuensi
makan dari
skala 1
memburuk
ditingkatkan ke
skala 5
membaik
- Nafsu makan
dari skala 1
memburuk
ditingkatkan ke
skala 5
membaik
- Membrane
mukosa dari
skala 1
memburuk
ditingkatkan ke
skala 5
membaik