LAPORAN PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA TN. X DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
DI RUANG ICU

DISUSUN OLEH :
DEVY ARUM SARI
NIM:071201074

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA TN. X DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
DI RUANG ICU

A. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Tanggal Masuk : 13 September 2021
Tanggal Pengkajian : 13 September 2021

1. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Alamat : Ungaran
Diagnosa Medis : Jantung Koroner
No. RM : 01

Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY. X
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Hub. Dengan Klien : Istri

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri terasa berat, skala nyeri 7 dan sesak nafas.
P : nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri terasa berat dan berdebar-debar,
R : Pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri dan tidak menjalar,
S : skala 7
T : Nyeri dirasakan selama ± 20 menit

3. Alasan Masuk IGD/ICU/ICVCU/HCU

Pasien mengeluh keluhan nyeri dada sebelah kiri terasa berat, skala nyeri 7 dan sesak
nafas.
 P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri terasa berat dan berdebar-debar,
R : Pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri dan tidak menjalar,
S : Skala 7
T : Nyeri dirasakan selama ± 20 menit

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengkajian, keadaan pasien tampak lemah, pasien mengatakan nyeri
dada sudah mulai berkurang, nyeri timbul saat sedang beraktivitas, nyeri terasa di
dada sebelah kiri, nyeri tidak menjalar, nyeri terasa berat dan dada berdebar-debar ,
skala nyeri 5, pasien telihat meringis dan susah. untuk istirahat, akral teraba hangat,
CRT < 2 detik, pasien terpasang O2 binasal 5 liter/menit. Pasien mengatakan nafas
terasa sesak, terpasang NaCl 0,9% 21 tetes/menit. Pasien terlihat lelah dan diharuskan
untuk bedrest total

5. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya dan pasien
tidak pernah dirawat di RS sebelumnya, ini adalah pertama kali pasien dirawat di RS.
Pasien mengatakan kalau nafas terasa sesak sudah lama dan selalu kontrol dengan
dokter pribadi dan rutin minum obat. Pasien memiliki riwayat merokok sejak umur 20
tahu, menghabiskan ± 1 bungkus dalam sehari dan sampai sekarang belum berhenti,
pasien juga mengatakan malas untuk berolahraga. Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak ±20 tahun yang lalu dan terkontrol dengan minum
obat rutin dari dokter yaitu amlodipine.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
stroke, diabetes melitus, hipertensi

7. Primary Survey
a. Airway
Jalan nafas pasien paten dan tidak ada sumbatan
b. Breathing
 Pasien terpasang oksigen binasal 5 liter/menit,
Adanya penggunaan otot bantu pernapasan,
Pernapasan : 26 kali/menit
c. Circulation
Pasien terlihat pucat,
Nadi teratur dan kuat,
CRT < 2 detik,
Turgor kulit menurun,
Tekanan darah : 156/99 mmhg,
Nadi 99 kali/menit
d. Disability
Kesadaran pasien compos mentis,
P : nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri terasa berat dan berdebar-debar,
R : Pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri dan tidak menjalar,
S : skala 7
T : Nyeri dirasakan selama ± 20 menit

e. Exposure
Tidak ada masalah

8. Secondary Survey
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : 156/99 mmHg
Nadi : 99 x/ menit
RR : 26 x/ menit
Suhu : 36 oC
b. Pola Nutrisi
Sehat : Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan santan.
Sakit : Pasien hanya makan 2-3 sendok diit yang diberikan, diit jantung III 1500
kkal.
c. Pola Eliminasi
Sehat : Pasien BAB teratur dan BAK normal
 Sakit : Pasien selama sakit belum ada BAB dan BAK di tampung dan pasien
menggunakan diapers. Intake dan output tiap harinya tidak sama
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sehat : Pasien tidur 5 jam dan pasien suka begadang
Sakit : Pasien tidur malam nyenyak dan sering merasa lelah
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sehat : Pasien saat sehat jarang berolahraga dan semua aktivitas bisa dilakukan
sendiri.
Sakit : Pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri saat beraktivitas, selama sakit
badan pasien terasa letih dan lelah, pasien diharuskan bedres total, semua kegiatan
dan aktivitas pasien dibantu oleh perawat.
f. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki,
Keadaan umum pasien sedang,
tingkat kesadaran compos mentis,
GCS 15,
Tanda-tanda vital pasien
Tekanan darah : 156/99 mmHg,
Pernapasan 26 kali/menit,
Ada tarikan dinding dada,
Kulit terlihat pucat,
Pada pemeriksaan jantung : iktus cordis tidak terlihat, iktus kordis teraba dan kuat
angkat, irama jantung teratur dan jantung batas-batas jantung normal
g. Data psikologis
Pada data psikologis emosional pasien sabar dalam menjalani pengobatan saat ini,
Pasien merasakan cemas dengan penyakitnya. Pasien mengatakan bersyukur saat
ini karena ada support dari keluarga untuk kesembuhannya

9. Tertiery Survey : Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG
Interpretasi EKG pasien ST elevasi, sinus rhytm
2. Pemeriksaan laboratorium
Kreatinin : 1,8 Mg/dl,
Klorida serum 112 Mmol/L,
 PT : 13,1 detik,
APTT : 41,0 detik,
SGOT 47 u/l
10. Data Tambahan
a. Terapi
NaCl 0,9%,
Aspilet 1x80 mg,
Clopidogrel 5x75 mg,
Alprazolam 1x0,5 mg,
Ramipril 1x2,5 mg,
Amlodipin 1x10 g,
Lasix 2x20 mg,
Amiodaron 360 mg/6 jam,
Heparin 360 iu/jam,
Ranitidin 2x50 mg