Laporan Kasus PKK 2

Asuhan Keperawatan pada An.H dengan Diagnosa Medis Diare di Desa

Kayuputih.Kec.Banjar.Kab Buleleng pada tanggal 18-20 Januari 2021

Oleh
Kadek Vera Elvandari (18089014057)
Semester 5B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 LembarPengesahan

Asuhan Keperavvatan Pada An. H Dengan Diagnosa Medis Diare di Desa Kayu
putih
Kecamatan Banjar Kabupaten Buleelng Pada Tanggal 18-20 Januari 2021

Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT ) PKK 2 Sebagai Syarat
Memproleh Penilaian Praktik Klinik Keperawatan 2 Program Studi SI Keperawatan
STIKES
BULELENG

Mengetahui

Clinical Teacher (CT) Singaraja,22 Januari 2022

PKK 2
Mengetahui Mahasiswa
STIKESBu1e1eng SI Keperawatan

Kadek Vera Elvandari

NIK .2011 0927 041
18089014057
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama mahasiswa : Kadek Vera Elvandari
Tempat Praktik : Rumah klien
Tanggal Praktik : 18-20 Januari 2021
A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : 9 november 2020 Jam : 09.00 WITA
Tanggal pengkajian : 18 Januari 2021 Jam : 13.00 WITA
1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : An.H
2) No.RM :
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Tempat/tanggal lahir : Kayuputih,29 Agustus 2013
5) Alamat : Desa Kayuputih,Kec.Banjar.Kab.Buleleng
6) Suku bangsa : Bali
7) Agama : Hindu
8) Pendidikan : SD
9) Anak : Kedua
10) Diagnosa : Diare

b. Identitas Penanggung Jawab Klien

1) Nama ayah : Tn.A
2) Nama ibu : Ny.P
3) Pekerjaan ayah : Karyawan swasta
4) Pekerjaan ibu : PNS
5) Pendidikan ayah : SMA
6) Pendidikan ibu : S1
7) Alamat : Desa Kayuputih

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Jelaskan : Kluarga pasien mengatakanj anaknya mengalami BAB cair

b. Alasan masuk RS
Jelaskan : Klien mengalami BAB cair,mual dan muntah

c. Penanganan selama dirumah

Jelaskan : Klien diberikan oralit

d. Riwayat kesehatan yang lampau

Jelaskan : Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
e. Faktor pencetus kekambuhan
Jelaskan : Tidak ada

f. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1) Prenatal : Cukup bulan
2) Natal :
3) Post Natal : BB 2.800, PB 48 cm, LK 35, APGAR 8

g. Neonatal (Imunisasi):
1. Dasar : Lengkap sesuai umur Jenis : BCG,DPT 1,2,3,Hepatitis
B1,B2,B3.hib 1,2,3,POLIO 1,2,3 dan CAMPAK
2. Ulang : Belum dilakukan Jenis : -

h. Pertumbuhan dan Perkembangan

1) Motorik
a) Mengguling, umur : 3 bulan
b) Duduk, umur : 6 bulan
c) Merangkak, umur : 10 bulan
d) Berdiri, umur : 11 bulan
e) Berjalan, umur : 12 bulan
2) Sosial Kognitif
1) Tersenyum, umur : 14 bulan
2) Mengucapkan kata pertama, umur : 18 bulan
3) Bermain, umur : 2 tahun
4) Sekolah, umur : TK,4 tahun
i. Frekuensi Perawatan Sebelumnya:
1) Tanggal dirawat :-
2) Alasan dirawat :-
3). Lama dirawat :-
4) Diagnosa
j. Riwayat kecelakaan/cedera :-
k. Riwayat alergi : alergi daging sapi
l. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada

3. Genogram
 Keterangan
Ayah sehat Ibu sehat

anak perempuan sahat anak perempuan sakit diare/pasien

Jelaskan : keluarga klien memiliki sauda perempuan serta ayah dan ibunya
tinggal bersama dengan klien.

4. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Orang Tua
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak
c. Teman sebaya : Kakaknya
d. Pembawaan secara umum :
e. Lingkungan rumah : keluarga pasien tinggal dengan kedua orang
tua dari suaminya serta adik dari suamiinya
5. Nutrisi
Jenis makanan Sebelum di RS Saatdi RS
Makanan 24 jam Saat dirumah klien menjaga pola pasien mengalami penurunan nafsu
terakhir makan sesuai dengan kebutuhan klien makan 2 kali sehari
makan 4 kali sehari
Makanan yang Buah Pasien merasa tidak ada nafsu makan
disukai dan buah yang disukai karena terasa
hambar
Pasien merasa tidak nafsu makan
Makanan yang Tidak ada
tidak disukai
Alat makan yang Piring,sendok dan garpu Piring dan sendok
dipakai
Jam makan Saat dirumah pasien makan dari jam Saat dirumah sakit pasien makan
8 pagi mulai jam 9 pagi
Alergi makanan Pasien alergi dengan daging sapi Pasien tidak diperbolehkan untuk
memakan makanan yang ada riwayat
alergi makanan dari pasien
6. Cairan
Sebelum di RS Saatdi RS
Intake Pasien minum air putih dan minuman Pasien diberikan air putih dan obat
instan oralit
Output Pasien saat dirumah BAK lancar dan BAB berlebihan serta mengalami
BAB agak cair,dan berkeringat muntah muntah
IWL Pasien saat di rumah menbutuhkan Pasien saat di rumah sakit
cairan 600ml membutuhkan cairan lebih banyak
karena pasien mengalami diare yang
mengakibatkan badan lemas dan
kurangnya kebutuhan nutrisi Dan
cairan
Kebutuhan cairan Pasien saat dirumah kebutuhan Pasien saat dirumah sakit lebih
cairannya 1700ml/hari banyak kebutuhan cairannya serta
diberikan oralit

7. Pola Eliminasi
Sebelum di RS Saatdi RS
Pola BAB Sedikit cair dan mengalami BAB Pasien saat dirumash sakit mengalami
yang terus menerus BAB cair dan berwarna kuning

Pola BAK Pasien saat dirumah ingin buang air Pasien saat di rumah sakit BABK
kecil setiap jam lancar

Perubahan pola Pasien saat dirumah sering ke toilet Pasien saat di rumah sakit jarang ke
eliminasi toilet untuk BAK
Keringat Saat dirumah pasien berkeringat di Pasien saat di rumah sakit tidak
sepanjang tubuh berkeringat

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum di RS Saatdi RS
Kegiatan sehari-hari Pasien bermain dengan Pasien cukup istirahat
teman sebayanya
Tingkat perawatan diri Pasien mampu mandi dan Pasien tidak mampu
makan sendiri untuk mandi sendiri dan
di bantu oleh orang
tuanya
Penggunaan waktu luang Saat waktu luang pasien Cukup beristirahat
bermain dan belajar

Sebelum sakit Saat sakit

ADL Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri
sebagian penuh sebagian penuh
Makan  
 Berpakaian  
Toileting  
Mandi  
Mobilitas  

9. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum di RS Saatdi RS
Jam tidur Jam 21.00 Jam 20.00
Pengantar tidur Lagu atau tv Tidak ada
Teman tidur Ibu Ibu
Gangguan tidur Tidak mengalami Mengalami gangguan tidur akibat
gangguan tidur diare yang dialaminya

10. Pola Persepsi dan Kognitif

a. Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba, nyeri
Jelaskan :penglihatan normal saat tidak sakit sedangkan saat sakit
penglihatan menjadi penglihatan menurun,pendengaran
normal,peraba normal , adanya nyeri di kepala,nyeri di belakang
bola mata
b. Respon terhadap suara berisik, sentuhan, perbincangan dan musik
Jelaskan :pasien tidak merespon disekelilingnya akibat sakit yang
dialaminya

c. Pengalaman pendidikan
Jelaskan : pasien pernah menjadi murid teladan di sekolahnya

d. Pola berbicara
Jelaskan : sebelum sakit pasien sangat banyak berbicara sedangkjan waktu
sakit pasien tidak banyak berbicara
e. Kemampuan untuk bekerja sama dan berkomunikasi
Jelaskan :pasien cepat bergaul dengan orang lain

f. Kebiasaan yang terlihat oleh orang tua

Jelaskan : pasien sering bermain sendiri

11. Pola Persepsi dan Konsep diri

a. Penampilan
Jelaskan : pasien terlihat bersih dan rajin untuk mandi

b. Kebiasaan
Jelaskan : pasien memiliki kebiasaan menonton tv sebelum tidur

c. Interest
Jelaskan : pasien sering memainkan hand phone secara berulang

d. Yang menyebabkan ketakutan dan marah, bagaimana mengatasinya:

Jelaskan :orang tua pasien mengatakan anaknya takut jika ibunya
 marah,dan cara mengatasinya dengan merayunya

e. Humor
Jelaskan : pasien senang bermain untuk menghilangkan rasa bosannya

12. Pola Peran dan Hubungan

a. Yang biasa mengasuh
Jelaskan :orang tua

b. Sibling
Jelaskan : pasien sangat dekat dengan kakaknya

c. Interaksi dengan teman sebaya

Jelaskan : pasien cepat bergaul dengan orang lain dan mampu berinteraksi
dengan temannya

d. Respon terhadap perpisahan

Jelaskan : pasien merasa sedih

e. Kemandirian
Jelaskan : pasien sangat mandiri misalnya dalam hal mandi,berpakaian
,makan dan bermain
f. Sekolah
Jelaskan :pasien mampu mendengarkan dan memperhatikan gurunya
disekolahh selain itu pasien juga sangat senang bersosialisasi
dengan orang lain

13. Pola Reproduksi Sosial

a. Pengetahuan tentang jenis kelaminnya
Jelaskan :pasien sudah bisa mengetahui dan membedakan jenis kelamin

b. Teman dekat
Jelaskan :klien banyak memiliki teman dekat misalnya kakak dan teman
sebayanya
c. Menarche (perempuan)
Jelaskan : belum mengalami menstruasi

d. Sirkumsisi (laki-laki)
Jelaskan : tidak ada

14. Pola koping

 Jelaskan : pasien biasanya menyelesaikan masalah dengan berbicara kepada orang tuanya

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Jelaskan :Nadi: 120 x/menit,Pernapasan: 28 x/menit, Suhu:37°c, Berat badan
28kg, Tinggi Badan: 110 cm
2. Kesadaran
Jelaskan :sadar

3. Tanda-tanda vital
Nadi :120x/menit RR :28x/mnit T : 37.oC TD: -/- mmHg

4. Antropometri
Tinggi badan : 110.cm
Berat badan :28 kg

5. Status gizi :
Jelaskan :pasien tidak mengalami gizi buruk

6. Head to toe
a. Kepala
Bentuk : simetris

Wajah : wajah bersih,kulit halus dan tidak ada luka di wajah

Mata :Cekung, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).

Telinga : bersih

Hidung : bersih,nafas cuping hidung

Mulut :mukosa mulut dan bibir kering

Leher :tidak ada kenjer tiroid

b. Dada :
Bentuk :simetris

Paru- paru
Inspeksi :simetris

Perkusi :Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : normal, ronki (-), wheezing (-).

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Auskultasi : HR: 120 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)

c. Abdomen
Auskultasi : normal

Inspeksi : Datar
Palpasi :Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut
lambat kembali > 2 detik, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

d. Genetalia
Jelaskan : normal
e. Ekstremitas

Jelaskan : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-)

555
555
555 555

f. Integumen
Inspeksi : kulit nampak berwarna sawo matang
Palpasi :kulit terasa halus

g. Refleks
Jelaskan : pasien mempunyai kemampuan pergerakan dan reflek yang
normal

B. THERAPY
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping
1. Paregorik A: PO: 0,25- Per oral Untuk diare. Pusing,
0,5 mL, 1-4 Obat golongan
kali/ hari III

2. Loperamid Per oral

(Imodium) A (5-8 thn) Untuk diare.
PO: 2 mgg, Obat bebas
dosis dapat terbaru.
diulangi,
tidak melebihi
4 mg/ hari
C. Pemeriksaan penunjang
Pengkajian dilakukan di masyarakat

Bungkulan,18 Januari 2021

Yang Mengkaji

Kadek Vera Elvandari

NIM.18089014057
 ANALISA DATA

Nama : An. H No. RM :

Umur : 7 tahun Dx Medis : Diare
Ruang rawat : Anggrek Alamat :DesaKayuputih,Kec
Banjar,Kab.Buleleng

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 S: klien mengatakan Malabsorbsi Diare
sering BAB yang cair
selama lebih dari 3 hari

O : klien nampak
lemas

2 Hilang cairan & Resiko kekurangan volume

elektrolit berlebihan
S : pasien mengatakan cairan
mengalami penurunn
Gangguan
bewrat badan keseimbangan cairan
O :mukosa bibir dan elektrolit

kering,turgor kulit
Dehidrasi
kering

3. Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakmampuan
S : pasien mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh
mencerna makanan
nyeri perut,keram
abdomen dan
 mengalami diare
O : adanya bising usus
pada pasien

DIAGNOSA KEPERAWATA

1) Diare berhubungan dengan malabsorbsi

2) Resiko kekurangan volume cairan
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan mencerna makanan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An,H

Ruangan : Anggrek
No.RM :

Hari, Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
tgl, Paraf
Keperawatan NOC NIC Rasional
jam
Senin/ 1) Diare Setelah dilakukan NIC:
tindakan
18/01/ berhubun 1) Identifikasi  Untuk
keperawatan selama
2021 gan 2 x 24 jam faktor yang mengetahui efek
diharapkan pasien
dengan menyebabkan samping obat
membaik dengan
malabsor indikator: diare  Keluarga pasien
a) Fases
bsi (misalnya mampu
berbentuk
medikasi, mengajarkan
cair,BAB
bakteri, dan untuk
sehari tiga
pemberian menggunakan
kali
makan lewat obat
b) Menjaga
slang)  Keluarga pasien
daerah
2) Monitor tanda mampu
 sekitar rectal dangejala mengetahui
dari iritasi diare adanya gejala
c) Tidak 3) Instruksikan diare
mengalami pasien atau  Keluarga pasien
diare keluarga mampu
d) Menjelaskan untuk mengetahui
penyebab mencatat konsitensi dari
diare dan warna, fases
rasional volume,
tindakan frekuensi, dan
e) Mempertaha konsistensi
nkan turgo tinja
kulit 4) Ukur output
(diare) pasien
5) Berikan
makanan
dalam porsi
kecil dan
lebih sering
serta
tingkatkan
porsi secara
bertahap
2) Resiko Setelah dilakukan 1.) Monitor status  Untuk mengetahui
kekurang tindakan hidrasi status hidrasi dan
an keperawatan selama (kelembaban nutrisi
volume 2 x 24 jam, membran  Cairan oral
cairan diharapkan mukosa, nadi membantu
kebutuhan cairan adekuat, pemenuhan cairan
dan elektrolit dalam tekanan tubuh
tubuh pasien dapat ortostatik),  Keluarga pasien bisa
teratasi dengan jika membantu
kriteria hasil: diperlukan pemenuhan nutrisi
mempertahan 2.) Monitor vital pada pasien
kan urine sign  Cairan IV
outyput 3.) Kolaborasikan mempercepat
sesuai cairan IV pemenuhan cairan
dengan usia 4.) Monitor status tubuh pasien
dan nutrisi
BB,BJ,urine 5.) Dorong
normal HT masukan oral
 normal 6.) Kolaborasi
a) tekanan dengan dokter
darah,nadi,su 7.) Monitor
hu tubuh respon pasien
dalam batas terhadap
normal penambahan
b) tidak ada cairan
tanda-tanda 8.) Monitor berat
dehidrasi badan
,elastisitas
turgo kulit
baik,membra
ne mukoisa
lebab,tidak
ada rasa haus
yang
berlebihan

3. Ketidak Setelah dilakukan NIC:  Untuk mengetahui

seimbang tindakan Nutrision adanya alergi pada
an nutrisi keperawatan selama managemen: makanan dan nutrisi
kurang 2 x 24 jam, 1) kaji adanya  Keluarga pasien bisa
dari diharapkan alerge membantu
kebutuha kebutuhan nutrisi makanan pemenuhan nutrisi
n tubuh pasien dapat teratasi 2) anjurkan pada pasien
berhubun dengan kriteria hasil: pasien untuk  Untuk mengetahui
gan a) adanya meningkatkan adanya penurunan
dengan peningkatan feses berat badan
Ketidakm berat badan 3) anjurkan
ampuan sesui dengan pasien untuk
mencerna tujuan meningkatkan
makanan b) berat badann protein dan
ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi 4) Kaji
badan kemampuan
c) mampu pasien
mengidentifi mendapatkan
kasi nutrisi yang
kebutuhan dibutuhkan
nutrisi 5) BB pasien
d) tidak ada dalam batas
 tanda gejala normal
malnutrisi 6) Monitor
tidak terjadi adanya
penurunan penurunan
berat badan berat badan
7) Monitor
interaksi anak
atau orang tua
selama makan

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An.H

Ruangan : Anggrek
No. R.M :

Hari, tgl, Diagnosa Implementasi Respon

Paraf
jam Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
Selasa,19/ 1. Diare berhubungn 1) memonitor S : pasien
01/2020 dengan malabsorbsi tanda dan gejala mengatakan BAB
09.00 diare 2x sehari dengan
WITA 2) menginstruksik konsistensi lembek,
an pasien atau O: klien tampak
keluarga untuk sudah tidak
mencatat warna, meringis kesakitan
volume, lagi
frekuensi, dan
konsistensi tinja
3) memberikan
makanan dalam
porsi kecil dan
lebih sering
serta tingkatkan
porsi secara
bertahap

2.Resiko kekurangan 1.) Memonitor

volume cairan status hidrasi S : px mengatakan
(kelembaban tidak mengalami
 membran dehidrasi
mukosa, nadi O : pasien nampak
adekuat, mukosa bibir
tekanan lembab
ortostatik), jika
diperlukan
2.) Memonitor vital
sign
3.) Memonitor
status nutrisi
4.) mendorong
masukan oral
5.) melaukan
Kolaborasi
dengan dokter
6.) Memonitor
respon pasien
terhadap
penambahan
cairan
7.) Memonitor
berat badan

3) Ketidakseimb 1) mengkaji
angan nutrisi adanya alerge S : Px mengatakan
kurang dari makanan tidak mengalami
kebutuhan 2) mengKaji penurunan berat
tubuh kemampuan badan
berhubungan pasien O : Px tampak
dengan mendapatkan mengerti dengan
Ketidakmamp nutrisi yang instruksi yang
uan mencerna dibutuhkan diberikan perawat
makanan 3) mengukur BB
pasien dalam
batas normal
4) Memonitor
adanya
penurunan berat
badan

Rabu , 1).Diare 1) memonitor

20/01/202
1 (09.00) berhubungan dengan tanda dan gejala S: Px mengatakan
malabsorbsi diare sudah membaik
2) menginstruksik O : Px tampak lebih
an pasien atau tenang
keluarga untuk
mencatat warna,
volume,
frekuensi, dan
konsistensi tinja
3) memberikan
makanan dalam
porsi kecil dan
lebih sering
serta tingkatkan
porsi secara
bertahap

Resiko kekurangan 1.) Memonitor

volume cairan status hidrasi S : pasien
(kelembaban mengatakan BAK
membran 2x dalam sehari
mukosa, nadi O : pasien nampak
adekuat, mukosa bibir
tekanan lembab
ortostatik), jika
diperlukan
2.) Memonitor vital
sign
3.) Memonitor
status nutrisi
4.) mendorong
masukan oral
5.) melaukan
Kolaborasi
dengan dokter
6.) Memonitor
respon pasien
terhadap
penambahan
 cairan
7.) Memonitor
berat badan

Ketidakseimbangan 1) mengkaji
nutrisi kurang dari adanya alerge S : Px mengatakan
kebutuhan tubuh makanan tidak memiliki
berhubungan dengan 2) menganjurkan riwyat alergi
ketidakmampuann pasien untuk O : P tampak
mencerna makanan meningkatkan mengerti dengan
feses instruksi yang
3) mengkaji diberikan perawat
kemampuan
pasien
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : An. H

Hari, tgl, Evaluasi Sumatif
Diagnosa keperawatan Paraf
jam (SOAP)
Rabu , 1) Diare berhubungan S: pasien mengatakan BAB 2x
20/01/2020 dengan malabsorbsi sehari dengan konsistensi
(17.00) lembek,pasien mengatakan tidak
WITA sakit perut

O : pasien nampak kulitnya elastis

dan mukosa bibir lembab

A: sudah tercapai

P :pertahankan kondisi klien

Rabu 2. Resiko kekurangan S ; pasien mengatakan BAK normal

20/01/2021 volume cairan O ; turgor jaringan nampak normal
(17.30) A : tujuan sudah tercapai

P : pertahankan kondisi klien

Rabu 3. Ketidakseimbangan S ; pasien mengatakan tidak terjadi
20/01/2021 nutrisi kurang dari penurunan berat badan,pasien
(18.00) kebutuhan tubuh mengatakjan bisa menelan
berhubungan dengan O : pasien nampak tidak terjadi
Ketidakmampuan penurunan berat badan dan tidak
mencerna makanan ada tanda malnutrisi
A : tujuan sudah tercapai
P : pertahankan kondisi klien

DUKUMENTASI