KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

KANTOR WILAYAH IV DJKN PALEMBANG
KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG LAHAT
Jalan Serma Jamis Nomor 65 Pasar Baru Lahat
Telepon : (0731) 325298 Faksimili : (0731) 324366

CHECKLIST
KELENGKAPAN DATA/ DOKUMEN PERMOHONAN PENETAPAN STATUS
BARANG MILIK NEGARA
Kementerian/ Lembaga : Badan Pusat Statistik
Satuan Kerja : BPS Kota Lubuk Linggau
Nomor dan Tanggal Surat : 16741.002 tgl. 25 November 2011
Kelengkapan data sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007
Tidak
No Data Pendukung Ada
Ada
1. Surat Permohonan/ Pengantar
Nomor dan Tanggal Surat : No. 16741.949 tgl. 25 November 2011 V -
DAFTAR SPESIFIKASI BMN TANAH dan atau BANGUNAN V -
2. Sertifikat Hak Milik :
No. 001 Taba Pingin Tgl. 17 Desember 2008 Luas 271 m2 V -
- Ijin Mendirikan Bangunan
- Kartu Inventaris Barang
3. Bangunan Gedung Kantor
- Ijin Mendirikan Bangunan/ Surat Pernyataan : V -
No. 079/IMB/2008 Tgl. 28 April 2008 Luas 250 m2
Bangunan Gedung Kantor
4. - Ijin Mendirikan Bangunan/ Surat Pernyataan : V -
No.1579/IMB/2008 Tgl. 15 Desember 2010 Luas 103,50 m2
DAFTAR SPESIFIKASI BMN KENDARAAN V -
Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB)

No BPKB No. Pol No. Rangka No. Mesin Ket

1) C.7747358 F BG.2121 HZ MHF11KF8030086644 7.K -
MB V -
0666981
2) A100-ID-213767F BG.5710 HZ MHDA100VXV-336969 A100-ID- KB V -
213767
3) A2822635F BG.5572 HZ MHDRC100PRJ-165643 E104-ID- KB V -
388994
4) C8106794F BG 6323 HZ MHIJB31183K-052146 JB31E- KB V -
1054279
5) C5711941F BG 6241 HZ MHIHABD163K-000702 HABDE- KB V -
1001620
6) C9878672F BG 6256 HZ MHIHABD144K-059278 HABDE- KB V -
1060187
7) C9878673F BG 6257 HZ MHIHABD114K-059416 HABDE- KB V -
1060932
8) F7996969F BG 4420 PZ MHIJB91108K560167 JB91E- KB V -
1558061
9) H-0 1098534 BG 6599 HZ MHIKC1117AK254138 KC11E- KB V -
1255944
10) H-0 1098533 BG 6600 HZ MHIJB8115AK522093 JB81E- KB V -
1517472
11) H-0 1098535 BG 6598 HZ MHIJB811XAK523076 JB81E- KB V -
1518392
5. Karta Inventaris Barang ( KIB) : Lengkap V -
DAFTAR SPESIFIKASI BMN SELAIN TANAH dan atau BANGUNAN
NILAI PEROLEHAN V -
Perolehan
Kode Tahu
6. Jenis Barang Merk/ Type Nilai
Barang n Asal

Note Book Dell / Latitude 3.10.01.02. 2011 APBN 25.212.686

V -
E6420 ATG 003
Server Fujitsu 3.10.02.04. 2010 APBN 108.709.144
/Primergi 001 V -
RX300 SG
7. Berita Acara Serah Terima Barang V -
8. Surat Pernyataan (pengganti Ijin Mendirikan Bangunan) V -
9. Lain – lain

Lahat, 2012
Kepala Seksi PKN yang meneliti

Trimulyadi Kasmiyani
NIP 196407181985011001