DAFTAR PERTANYAAN ASSESMENT KEBUTUHAN

PENYEMPROTAN DESINFEKTAN PMI KOTA JAMBI

No PERTANYAAN INFORMASI
Lurah Tebing Tinggi
1 Nama Lengkap Mitra/Klien
Tebing Tinggi WKS KM 2,5
2 Alamat Lengkap Mitra/Klien

3 Alamat E-mail Mitra/Klien

Jainudin, (Lurah Tebing Tinggi), 082381822288
Contac Person ; Nama, Jabatan, Nomor HP,
4
alamat E-mail)
Lurah
5 Bidang Kerja Mitra/Klien
20 Orang
6 Jumlah Karyawan/Buruh/ Staf Mitra/Klien

Penanganan Disifektan, Promosi Kesehatan

Penanganan khusus yang dibutuhkan
8
Mitra/Klien

Laki-Laki :
9 Jumlah Penerima Manfaat (P/L) Perempuan :
Jumlah :

10 Jumlah Saja Relawan yang Bertugas

-Baju Hamzat
Peralatan Apa Saja Yang Akan Di Bawa ?
-Latex
11 Contoh : Baju Azmat,Sarung Tangan Latex,
-Sepatu Bot
laiinya.
-Tangki Sprayer
-Terdapat Pasien ODP
Kejadian – kejadian lain yang Terajdi disekitar
-Terdapat Pasien PDP
13 lingkungan usaha Mitra/Klien Terkait COVID-
-Terdapat Pasien Positif COVID-19
19?
Hari : Rabu
15 Waktu penyemprotan ? (hari, jam, tanggal) Jam : 09.00 WIB – 16.30 WIB
Tanggal : 13 Mei 2020
Apakah Mitra/Klien sudah pernah Pernah, tgl - - 2020 Oleh Lurah Tebing Tinggi
16 mendapatkan penyemprotan sebelumnya ?
Jika sudah pernah, kapan ? oleh siapa?

18 Info tambahan lainnnya jika ada ?

Catatan :
Assesmenet akan kami kirimkan 2-3 hari setelah formulir ini diisi oleh Mitra/Klien.
PERUSAHAAN/BANK/LEMBAGA/ORGANISASI DI WILAYAH KOTA JAMBI