Surat Pernyataan Bersedia Divaksin
Surat Pernyataan Bersedia Divaksin
BERSEDI
ADI
VAKSI
NCOVI
D19
Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
DIAHI
SMI
ATI
Tempat
,tanggal
lahi
r :
BEKASI07-
10-
2005
Peker
jaan :
IBURUMAHTANGGA
Al
amat :
MARGAHAYUKOMPLEKAURIRT/
RW 04/
13(
NO133.
C)
No.HP :
081281510668
Sel
akuOr
angt
ua/Wal
isi
swa,
Nama :
IvanRamadhani
Tempat
,tanggal
lahi
r :
BEKASI07-
10-
2005
Jeni
skel
ami
n :
LAKI
-LAKI
Kel
as :
XMI
PA3
Menyat
akandengansebenarnyabahwasay aselakuorangtua/wal
isiswater
sebutdi
at
asmengiji
nkan/t
idakdii
ji
nkan(coretsalahsatu)anakkamiuntukdi v
aksi
nCov i
d
19danakanmenyerahkanbuktif
otokopisert
if
ikatvaksi
nkepadapihaksekol
ah.
Demikian sur
atpernyat
aan i
ni,say
a buatdengan sebenar
nya unt
uk di
gunakan
sebagaimanamesti
nya.
Kot
aBekasi
,Agust
us2021
Or
angt
ua/
wal
i
……………………
Ket
erangan:
Al
asant
idakmengi
j
inkanv
aksi
n……………………….