PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :UKP/VII/028/SOP/2016

No. Revisi :0
SOP Tanggal Tebitan: 10 Juni 2016
Halaman : 1/2

UPT. Puskesmas dr. Desi Fanni Rahmawaty

Laren NIP. 19781229 201001 2 015

1. Definisi Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Laren No.188/VII/130/SK/413.105.27/2016 tentang
Rujukan.
4. Referensi - Buku standart Puskesmas Provinsi Jawa timur 2013
- Permenkes Republik Indonesia No 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
- Permenkes Republik Indonesia No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat keehatan
masyarakat
5. Prosedur
6. Langkah - a. Petugas :
langkah 1. Menjelaskan kepada pasien atau keluarga alasan dirujuk,
2. Meminta pasien atau keluarga untuk Tidak ikut dalam proses
rujukan dan tanda tangan persetujuan pasien akan dilakukan
isolasi
3. Menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa akan mengirimkan pasien
susp covid 19 dan Menghubungi Supir ambulance
4. Memastikan pasien dalam kondisi stabil,
5. Memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik, dan Menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam proses rujukan
6. Menyiapkan APD untuk petugas
7. Petugas menggunakan APD
8. Mengantarkan pasien ke tempat rujukan.
 7. Diagram Alir
Menjelaskan pada pasien
Meminta pasien atau keluarga
alasan dirujuk untuk menandatangani inform
consent, bila tidak mau di rujuk

Membuat surat rujukan

sesuai dengan kartu jaminan
yang dimiliki pasien

Menghubungi tempat tujuan

rujukan dan sopir ambulan

Memastikan pasie
dalam kondisi stabil

Memastikan alat - alat

kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan
baik

Mengantarkan pasien ke
tempat rujukan.

8. Unit terkait UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi

9. Dokumen
terkait

10 Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :UKP/VII/028/SOP/2016

No. Revisi :0

2/2
 SOP Tanggal Tebitan: 10 Juni 2016
Halaman : 1/2

UPT. Puskesmas dr. Desi Fanni Rahmawaty

Laren NIP. 19781229 201001 2 015

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

3 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
4 Apakah Petugas Menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa
akan mengirimkan pasien, dan Menghubungi Supir
ambulance
5 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
6 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik, dan
menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
7 Apakah Petugas mengantarkan pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

3/2