KASUS RESUME LUKA BAKAR

Ny. A berusia 30 tahun Alamat Palopo, pendidikan SMA, Pekerjaan IRT, Suku Toraja.
Pasien mengeluh nyeri di sekitar are luka bakar, di kedua ekstremitas atas dan kaki kanan.
Saat kaji klien mengatakan perutnya terasa nyeri pada luka operasi hari (pertama).
Pasien mengatakan kaki dan tangan terasa seperti tertusuk – tusuk. Nyeri di kedua ekstremitas atas
dan kaki kanan. Pasien mengatakan lemas bahwa keterbatasan mobilisasi.
Riwayat penyakit yang pernah diderita, tidak ada. Riwayat Alergi, tidak ada. Riwayat Operasi,
tidak pernah.
TD: 120/60 mmHg, N: 80x/m, P: 18x/m, S: 37 C. Nyeri Kepala, ukuran dan posisi normal, terdapat
lesi, tidak terdapat massa, dan wajah tampak simetris. Konjuctiva tidak tampak anemis, Sklera
tidak tampak ikterik, Pasien tidak menggunakan kacamata, Tidak mengalami gangguan
penglihatan, tidak terdapat nyeri tekan, tidak tampak adanya peradangan pada mata.
Klien tidak alergi rhinnitus, tidak memiliki riwayat polip, mengatakan tidak pernah menderita polip
dan epistaksis. Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, Tidak terdapat nyeri tekan pada
telinga dan tidak ada tanda peradangan. Mulut dan gigi tampak bersih, tidak terdapat caries gigi,
tidak menggunakan gigi palsu, tidak mengalami gangguan bicara dan menelan. Tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dada, E4V5M6, bentuk dada normal, tidak sianosis,
warna bibir tidak pucat (normal), kuku tidak tampak sianosis, CRT < 3 dtk, tdak terjadi edema
pada esktremitas. Teraba ictus cordis, tidak teraba vena jugularis, bunyi jantung dalam batas
normal, S1 dan S2. tidak terdengar suara jantung tambahan.
Klien mengatakan tidak sesak, tidak terdapat jejas, pernapasan normal, irama napas teratur,
tidak terdapat retraksi otot pernapasan, tidak terdapat penumpukan cairan pada batas paru,
tidak terdapat penumpukan udara dalam batas paru, tidak terdapat massa dalam batas paru,
inspirasi dan ekspirasi sama panjang, tidak terdapat suara napas tambahan. clubbing finger
normal.
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut, turgor kulit abnormal, bibi kering, mukosa mulut
merah muda, tidak terdapat lesi, tidak ada tanda radang, keadaan gusi normal. tidak terdapat
lesi pada abdomen, tidak tampak asites, rectal normal: tidak terdpat luka, perdarahan,
hemoroid. bising usus 33x/m. suara tympani, tonus otot baik, tidak ada nyeri tekan, dan tidak
teraba massa.
Pupil klien isokor, koordinasi gerak normal, nervus cranial normal, reflex normal. Klien
mengatakan sulit bergerak, tidak ada kelainan ekstremitas, nyeri otot (+), tidak ada nyeri sendi,
reflex sendi baik, dan kekuata otot normal.
Tidak ada rash, terdapat lesi pada ekstremitas atas dan bawah, kelembapan kulit normal,
petechie tidak ada, diberikan obat: Dextrose drip Analgetik, RL 500cc/ 24 jam= 30 tpm,
Ranitidin 2 x 1 ampul IV, Kalnex 3 x 500 cc, Ketorolac 3 x 30 mg IV, Ceftriaxon 2x1 amp