Anda di halaman 1dari 8

NO CABANG PERUSAHAAN (*) NAMA PESERTA (*) JABATAN (*)

1 Definitive ADI KRISTIYANTO DIREKTUR UTAMA


2 Definitive SEPUDIN DIREKTUR
3 Definitive SYENUDIN KORLAP I
4 Definitive YOPIYANA KORLAP II
5 Definitive SAEFUL BAHRI OWNER
ALAMAT EMAIL
TIPE PESERTA (*)
(internal / eksternal)
KANTOR PRIBADI (*)
eksternal intiwira.perkasa@gmail.com
eksternal deviistikomah123@gmail.com
eksternal syenudinintiwira@gmail.com
eksternal yolandaevriana@gmail.com
eksternal muidinbae123@gmail.com
TANGGAL LAHIR (*) JENIS
TEMPAT LAHIR (*) Format: KELAMIN (*) PENDIDIKAN TERAKHIR (*)
"dd/mm/yyyyy" (P / W)

indramayu 17/06/1977 L
indramayu 4/6/1992 L
indramayu 2/6/1981 L
indramayu 13/7/1983 L
indramayu 18/3/1981 L
KARTU IDENTITAS (*) DETAIL ALAMAT

ENIS (*) (KTP / PASSPORT /NOMOR


KITAS) KARTU IDENTITAS (*) ALAMAT (*)
KTP 3212071706770006 blok masjid RT 004 RW 001 desa k
KTP 3212070406920002 BTN jatibarang baru RT 037 RW 008
KTP 3212070206810003 blok tarilah RT 006 RW 002 desa k
KTP 3212301307830004 blok tengah RT 015 RW 003 desa s
KTP 3212071803810001 blok cibogor RT 001 RW 004 desa w
DETAIL ALAMAT (sesuai Kartu Identitas) (*)

KODE POS
45271
45273
45271
45270
45271
SURAT IJIN MENGEMUDI (SIM)
NOMOR TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE (*)

NOMOR SIM MOTOR NOMOR SIM MOBIL


087700016071 77061338500017
0895385207877 920613380121 920613380667
085972838098 810613380688 810613380530
083148351226 850713380437
081947200100 810313380450 810313380724
DETAIL ALAMAT (tempat tinggal saat ini)

ALAMAT KODE POSKODE CABANG * NAMA PT * JOB* LOKASI* DIV / AREA*


jalan bay pass kongsijaya desa kon45271 PT. INTI WIRA PER jasa penagihaindramindramayu
jalan bay pass kongsijaya desa kon45271 PT. INTI WIRA PER jasa penagihaindramindramayu
jalan bay pass kongsijaya desa kon45271 PT. INTI WIRA PER jasa penagihaindramindramayu
jalan bay pass kongsijaya desa kon45271 PT. INTI WIRA PER jasa penagihaindramindramayu
jalan bay pass kongsijaya desa kon45271 PT. INTI WIRA PER jasa penagihaindramindramayu
NO SPPI LAMA
(Diisi jika kategori
REK VA IN EXC- "PERPANJANG SPPI
KETERANGAN* STATUS UJIAN* ADMF* TANGGAL TRANSFER EXPIRED")
indramayu EXPIRED-PERPANJANG WAJIB DIISI. 8103-10699-400-0517
indramayu BARU
indramayu EXPIRED-PERPANJANG
indramayu BARU
indramayu BARU

Anda mungkin juga menyukai