INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA
FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Maria Novayana

Tempat Praktek :-
Tanggal Praktek : Sabtu 17 April 2021

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. L
2. Tempat/Tgl lahir : Samarinda 11 April 2014
3. Usia : 7 thn
4. Nama Ayah/Ibu : Tn. T dan Ny. L
5. Pekerjaan Ayah : Kantoran
6. Pekerjaan ibu : IRT
7. Pendidikan Ayah : s1
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : Islam
10. Suku/Bangsa : Jawa
11. Alamat : Jl. Juanda 7 anggrek merah 5 no.85

B. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan sakit

C. Riwayat Keluhan Saat ini

Tidak ada keluhan sakit saat ini
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Keluhan ibu saat hamil An. L Tidak ada Tempat ANC Rs. Dirgahayu Kebutuhan
nutrisi saat hamil Cukup Kesehatan saat hamil Baik Kenaikan berat badan saat hamil
5 kg Obat yang diminum saat hamil Tidak ada
2. Intranatal
Tindakan persalinan Normal Tempat bersalin rumah sakit Penolong persalinan
dokter Komplikasi Tidak ada
3. Postnatal
Kondisi kesehatan ibu dan An. L Baik BB lahir : 2900 gram PB lahir 51 Cm Penyakit
atau kelainan waktu bayi tidak ada

E. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil
Tidak mengalami penyakit serius waktu kecil hanya sekedar demam, flu dan batuk
minum obat 2-3 hari lasung sembuh
2. Pernah di rawat di RS
Belum pernah di rawat RS
3. Obat-obatan yang digunakan
Obat di berikan untuk, obat flu dan demam biasanya paracetamol cair
4. Tindakan (operasi)
Tidak ada tindakan operasi
5. Alergi
Tidak ada alergi makanan atau susu.
6. Kecelakaan
Ibu megatakan saat hamil tidak pernah jatuh dan saat An. L tidak pernah jatuh
7. Imunisasi
Ab 0 saat dilahirkan, polio, campak imunisasi lengkap.

F. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Perumbuhan dan perkembangan An. L seusia, akfit bermain bersama teman-teman dan
berinteraksi dengan baik umur seusianya.
G. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Tn. T Dan Ny. L
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Ayah dan Ibu
3. Hubungan dengan teman sebaya : An. L hubungan dengan teman sebaya baik
berinterkasi dengan baik bermain dengan teman sebaya sepantaran

H. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Orang tua An. L mencukupi kebutuhan ekonomi karena suami bekerja dan juga
terbantu karena ada BPJS
2. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah jauh dari kebisingan keramaian, tidak ada resiko ancaman,
gangguan di rumah tidak ada cukup penerangan.
3. Penyakit keluarga
Ny. L dan Tn. T tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan dm ataupun penyakit
serius lainnya.
4. Genogram

Tn, T Ny. L

An. L

: Laki-laki ? : Tidak diketahui

: Perempuan : Garis perkawinan

: Garis keturunan
: Meninggal : Serumah
I. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini
An. L sesuai tingkat perkembangannya usia bisa berinterakasi dengan baik di ajak
berbicara dan bertanya mampu menjawab dengan baik , kemampuan berbicara bagus,
perkembangan fisik bagus dan tidak ada kelainan,

J. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ny. L mengatakan selama di rumah mampu memelihara dan menjaga kesehatan
secara mandiri kepada anak-anak.
2. Nutrisi
Nutrisi di berikan susu 2 sendok takar biasa di minum 2x sehari pagi dan malam dan
terkadang berikan jus buah 1 gelas tidak pilih-pilih makanan baik makan 3x sehari
sayur lauk pauk,daging biasa menu makan.
3. Cairan
An. S biasa minum air putih 5-8x segelas sehari dan juga susu 2x sehari atau
minuman berasa 1 gelas.
4. Aktivitas
Saat di rumah An. L banyak beraktifitas bermain bersama adik perempuannya
menjaga adik membantu orang tua bersih-bersih di rumah dan belajar daring sekolah
daring.
5. Tidur dan istirahat
Tidur dan istirhat An. L baik tidur siang biasa 1-2 jam kalua tidur malam biasa 8-10
jam terbangun karena ingin minum atau kencing.
6. Eliminasi
Bak tak menentu kadang 4-6x sehari warna kuning jernih
Bab tak mentu kadang 1-2x sehari berwarna padat kecokelatan
7. Pola hubungan
Pola hubungan An. L dengan keluarga baik sangat kuat dan ketergantungan dengan
orang tua terlebih ibu dan juga hubungan dengan teman sebaya baik.
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan
Ny. L selalu mengingat waktu anak kegiatan displin di rumah dan mengikuti
perarturan di terapkan di rumah seperti membantu orang tua dirumah.
 9. Kognitif dan persepsi
Kognitif An. L bagus saat di ajak berinteraksi fokus dan mampu menjawab
pertanyaan dengan baik, pada saat tidak nyaman atau sakit lasung memberitahukan
kepada orang tua.
10. Konsep diri
Konsep diri An. L sesuai dengan seusianya dan juga mengetahui identitas diri peran
di rumah apa dan batasan diri.
11. Seksual dan menstruasi
An. L adalah laki-laki belum mengalami akhil balik atau pubertas
12. Nilai
Nilai kecepercyaan dalam merawat anak tidak ada dan hanya mempercayai allah rajin
sholat .

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
An. S keadaan umum baik tanda-tanda vital baik
 Tanda-tanda vital :
TD: 110/90 mm/Hg P: 20 x/m N: 97 x/m S: 36.7 oC
BB/TB : 27,1 kg / 111 cm

 Skala Nyeri :
  Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun
3-7 tahun
Usia
7-13 tahun
≥ 13 tahun
Jenis Kelamin Laki-Laki
Perempuan
Diagnosis Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri
Diagnosis lainnya
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa
Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Pembedahan/sedas Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
i/anastesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate,
medika mentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah skor humpty dumpty
 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Inspeksi Kulit bersih, warna kulit putih, tidak ada ruam di kulit
Palpasi akral hangat,
3. Kepala
Inspeksi Kepala simetris, tidak ada trauma jalan lahir, rambut hitam lebat, luka bekas
jatuh atau bekas jahitan tidak ada.
 Palpasi di raba di tekan tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan di sekitar kepala
4. Mata
Inspeksi Mata simetris, bola mata reflek saat melihat sesuatu objek cahaya
5. Telinga
Inspeksi Telinga simteris, tidak ada serumen,letak telinga di kiri kanan kepala normal,
pada saat An. S di panggil namanya reflek spontan menoleh dan di ajak berinteraskasi
menjawab pertanyaan dengan baik
6. Hidung
Inspeksi Hidung simteris, bersih, tidak ada polip, tidak ada secret.
7. Mulut
Inspeksi bibir simetris, warna bibir merah, gigi tidak ada berlobang, tidak ada karies
gigi,Mulut bersih, lidah bersih, tidak ada peradangan atau pembengkakan di mulut.
8. Leher
Inspeksi tidak ada pembengkakan, tidak ada bekas luka jahitan
Palpasi Tidak ada edem di leher, tidak ada pembengkakan pembesaran kelenjar tiroid
ataupun getah bening.
9. Dada
Inspeksi Simteris, bentuk dada normal, tidak ada pembengkakan disekitar dada
pengembangan dada normal saat bernapas
Auskultasi suara napas tambahan tidak ada
10. Paru
Auskultasi Irama pernafasan normal, suara napas tambahan tidak ada.
11. Jantung
Auskultasi mendengarkan suara jantung s1 dan s2 lup dup, bunyi jantung tambahan
tidak ada.
12. Abdomen
Inskpeksi Bentuk perut simetris, tidak ada pembengkakan, benjolan tidak ada,
Palpasi pada saat di tekan tidak ada nyeri tekan dan di raba tidak ada benjolan.
13. Genetalia
Genetalia normal, saluran kencing lacar, testis lengkap, testis sudah turun ke skortum
14. Anus dan rectum
Anus dan rectum normal lengkap dan tidak ada hemaroid dan tidak ada atesia ani
15. Nuskuloskeletal
Tidak ada gangguan gerakan aktif
16. Neurologi
Saraf karnial normal An. L sadar aktifitas gerakan aktif motoric normal