Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Judul Penelitian: Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy-Insomnia (CBT-I)

terhadap Insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes
melitus.
Peneliti :
Nama : Atik Setiawan Wahyuningsih
NIM : 20141050029
adalah mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan Program Pascasarjana
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Saudara dimohon untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara adalah sukarela, tanpa ada
paksaan. Saudara berhak untuk berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas
penelitian ini kapanpun tanpa konsekuensi dan dampak negatif dan berhak untuk
mengundurkan diri.
Sebelum saudara memutuskan berpastisipasi, saya akan menjelaskan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh Cognitive Behaviour
Therapy Insomnia (CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah pasien
diabetes melitus.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dalam meningkatkan
efektivitas manajemen pasien diabetes melitus
3. Jika saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, maka peneliti akan
menyebarkan kuesioner untuk mengetetahui insomnia dan memeriksa kadar
gula darah sebagai data sebelum dilakukan intervensi pada kelompok
intervensi dan kelompok kontrol, dikalukan 4 kali berturut-turut selama 4 hari
sebelum pelaksanaan CBT-I. Peneliti akan mengajarkan tehnik CBT-I kepada
kelompok intervensi. Selanjutnya peneliti akan melakukan pemeriksaan ulang
dengan menggunakan kuesioner untuk mengetahui insomnia dan memeriksa
kadar gula darah pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol selama
 4 kali berturut-turut selama 4 hari setelah kelompok intervensi melakukan
implementasi CBT-I selama satu minggu.
4. Penelitian ini tidak memberikan reward dalam bentuk uang, tetapi
memberikan reward dalam bentuk cinderamata.
5. Identitas saudara akan dirahasiakan kepada siapapun. Apabila saudara tidak
nyaman delam penelitian ini, saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian
ini.
6. Jika ada yang belum jelas, ada masalah dan atau ada pertanyaan lebih lanjut
dapat menghubungi saya di 082245001489
7. Jika saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara
menandatangi lembar persetujuan menjadi responden yang telah dilampirkan.

Partisipasi saudara sangat kami harapkan dan kami ucapkan terimakasih.

Kediri, 2016
Peneliti

(Atik Setiawan Wahyuningsih)

 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………..
Alamat : ………………..
No telepon/HP : ………………..
Menyatakan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian setelah mendapatkan
penjelasan dan mengetahui manfaat dari penelitian yang akan dilakukan oleh Atik
Setiawan Wahuningsih, mahasiswa Magister Keperawatan, Program Pascasarjana
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang berjudul: “Efektivitas Cognitive
Behaviour Therapy Insomnia (CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah
penderita diabetes melitus”.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar, suka rela dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Kediri, 2016
Peneliti Yang menyatakan

( Atik Setiawan W) ( )
 Lampiran 3

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ASISTEN PENELITI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Menyatakan bersedia menjadi asisten peneliti sdri. Atik Setiawan
Wahyuningsih dengan judul “Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy Insomnia
(CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus” secara
sukarela tanpa paksaan apapun.
Demikian pernyaan ini Saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 2016
Peneliti Yang menyatakan

(Atik Setiawan W) ( )
 Lampiran 4
TUGAS ASISTEN PENELITI

Nama Peneliti : Atik Setiawan Wahyuningsih

NIM : 20141050029
Judul Tesis : Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy Insomnia (CBT-I)
terhadap insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes
melitus

Tanggung jawab dan tugas asisten peneliti:

1. Membantu merencanakan kegiatan penelitian
2. Berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti sesuai
kesepakatan bersama
3. Membantu melakukan penelitian secara mandiri dengan bimbingan dan
pengawasan peneliti
4. Bertanggung jawab pada proses pengumpulan data selama penelitian
berlangsung
5. Bersama peneliti utama melakukan input data selanjutnya, analisis dan
penulisan pelaporan penelitian.

Syarat:
1. Minimal lulusan S1 keperawatan.
2. Sehat jasmani dan rohani.
3. Mampu berkomunikasi dengan baik.
4. Bersedia mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh peneliti dan
menandatangani form kesediaan menjadi asisten penelitian.
5. Ikut serta dalam persamaan persepsi.
 Lampiran 5

Kode responden :
*Diisi oleh peneliti

INSTRUMEN A
KARAKTERISTIK RESPONDEN

Berikan tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan pilihan anda dan isilah titik-titik
yang disediakan !.
1. Usia : ………… tahun

2. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

3. Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA

□ D3/S1/S2

4. Pekerjaan saat ini : □ PNS □ Swasta Wiraswasta

□ Pensiunan □ Tidak bekerja

5. Pendapatan tiap bulan : □ < Rp. 1.200.000,-

□ ≥ Rp. 1.200.000

6. Lama menderita DM : ………… Tahun

 Lampiran 6
Kode responden :
*Diisi oleh peneliti
INSTRUMEN B
KUESIONER ISI ( INSOMNIA SEVERITY INDEX)

TOTAL SKOR

*Diisi oleh peneliti

Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG (√) pada kolom yang
sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu.
No Masalah Tidur Tidak Sedikit Sedang Parah Sangat
Ada Parah
1 Kesulitan untuk tidur
2 Sulit untuk
mempertahankan tidur
3 Terbangun lebih cepat dari
biasanya

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkan Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur

SAAT INI ?
Sangat Puas Cukup Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Puas Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh masalah

tidur pada kualitas hidup Bapak/Ibu?
Sama Sekali Tidak Sedikit Cukup Sangat Luar Biasa
Terlihat Terlihat
6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini ?
Sama Sekali Tidak Sedikit Cukup Sangat Luar Biasa
Khawatir Khawatir

7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa pengaruhkah masalah tidur Bapak/Ibu SAAT

INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: mengantuk disiang hari,
mengganggu perasaan, mengganggu kemampuan untuk mengerjakan
pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, mengganggu konsentrasi,
mengganggu ingatan dan lainnya)
Sama Sekali Tidak Sedikit Cukup Sangat Luar Biasa
Berpengaruh Berpengaruh
 Lampiran 7
Kode responden :
*Diisi oleh peneliti

INSTRUMEN C
HASIL PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH

Pemeriksaan kadar gula darah sebelum dilakukan CBT

Hari Tanggal Jam Kadar gula darah Keterangan

Pemeriksaan kadar gula darah setelah dilakukan CBT

Hari Tanggal Jam Kadar gula darah Keterangan

4
 Lampiran 8

Rancangan program CBT-I pada insomnia dan gula darah pada pasien
diabetes melitus di Puskesmas Balowerti Kediri

Sesi 1 ( hari pertama )

Isi Program METODE MEDIA Waktu
Perkenalan dan membina hubungan 15 menit
saling percaya serta menjelaskan
maksud serta tujuan
Psikoedukasi gangguan istirahat tidur Ceramah LCD 45 menit
pada pasien diabetes mellitus Diskusi
Psikoedukasi stimulus control therapy Ceramah 1. Lembar 30 menit
dan tehnik pengisian lembar stimulus Diskusi sleep diary
control therapy 2. bolpoin

Sesi 2 (hari kedua)

Isi Program METODE MEDIA Waktu
Monitor pengisian stimulus control Sleep diary 30 menit
therapy
Mengatasi kesulitan pengisian
Psikoedukasi sleep hygiene dan Ceramah 30 menit
tehnik pengisian lembar sleep Diskusi LCD
hygiene
Psikoedukasi dan demonstrasi Ceramah 45 menit
relaksasi serta tehnih pengisian Diskusi LCD
lembar relaksasi Demontrasi

Sesi 3 (hari ketiga)

Isi Program METODE MEDIA Waktu
Monitor pengisian lembar stimulus DISKUSI Sleep diary 30 menit
control terapi, sleep hygiene dan
relakasi
Mengatasi kesulitan pengisian
Pencegahan relap : Ceramah LCD 45 menit
Melakukan ulang diskusi Diskusi
psikoedukasi gangguan tidur pada Demonstrasi
diabetes melitus serta manajemennya
Terapi kognitif pemenuhan istirahat Ceramah LCD 45 menit
tidur Diskusi
Sesi 4 (hari ke empat)
Isi Program METODE MEDIA Waktu
Monitor pengisian lembar stimulus DISKUSI Sleep diary 30 menit
control terapi, sleep hygiene dan
relakasi
Mengatasi kesulitan pengisian
Mendiskusikan manfaat CBT-I Diskusi 60 menit