ASUHAN KEPERAWATAN

APENDISITIS PRE OPERASI

Dosen pembimbing:
Ns. IDA SURYATI, M.Kep

R.N. Angga Saputra

( 2030282028 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
TAHUN AJARAAN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PERINTIS PADANG

Nama Mahasiswa : R.N Angga Saputra

NIM : 2030282028

INFORMASI UMUM

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn A
Tempat/Tgl Lahir : Muba 13 April 2000
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Lama Bekerja : Belum berkerja
Alamat : Pal 7, Palembang
Tanggal Masuk : 20 November 2020

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( orang-tua/Wali, lain-lain ) : Ny Li

Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pal 7, Palembang

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sakit nyeri didaerah perut kanan bawah, mual dan muntah, nafsu
makan menurun.
2. Keluhan Yang Dirasakan saat ini :
Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah, mual dan muntah, dan cemas
3. Factor Pencetus : Pasien mengatakan terahir makan sambal pedas
4. Lama Keluhan : 2 minggu terahir
5. Timbulnya Keluhan :
 Pasien mengatakan sebelumnya perut terasa pedih, setelah 2 hari sakit nyeri perut
sebelah kanan terkadang nyeri teras berpindah ke kiri bawah, nyeri timbul terutama
ketika ingin bergerak atau berganti posisi
6. Faktor Yang Memperberat :
Pasien mengatakan perut terasa pedih mual dan muntah
7. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Sendiri : Pasien mengatakan jika nyeri biasanya melakukan
kompres air hangat
Oleh Orang Lain : Pasien mengatakan kemarin diberi obat anti nyeri
8. Diagnosa Medik
Nyeri perut kanan bawah Tanggal : 20 November

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kanak-kanak : pasien mengatakan tidak pernah sakit
b. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakakan

c. Pernah Diarawat : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rs

2. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan

makanan
3. Kebiasaan : Pasien mengatakan bahwa bukan ia perokok atau
peminum alkohol, ia lebih suka meminum kopi

4. Obat-obatan : Pasien menagatakan ia hanya sering minum vitamin C

Lama : Sering dalam kurun waktu 1 tahun lebih
Orang lain ( resep ) : Pasien mengatakan mengkonsumsi vitamin c inisiatif
sendiri untuk kekebalan tubuh

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama
V. DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No AKTIVITAS DIRUMAH DI RUMAH SAKIT
1 POLA NUTRISI  Frekuensi makan  Frekuensi makan :
DAN CAIRAN Pasien kurang nafsu makan, mual dan Pasien mengatakan nafsu makan berkurang,
muntah terkadang mual dan muntah
 Intake cairan  Intake cairan
Pasien mengatakan minum kurang lebih 8 Pasien mengatakan minum 5 gelas seahari ini
gelas perhari  Diet
 Diet pasien mengatakan tidak melakukan diet atau
Pasien megatakan tidak pernah melakukan puasa
program diet  Makanan dan minuman yang disukai
 Makanan dan minuman yang disukai Pasien mengatakan untuk saat ini tidak ingin
pasien mengatakan sangat suka dengan mie memakan atau minum karena merasakan
instan dan kopi nyeri dan terasa mual
 Makanan dan minuman yang tidak  Makanan dan minuman yang tidak
disukai disukai
Pasien mengatakan ia kurang suka dengan Pasien mengatakan kurang suka sayuran
sayuran  Makanan pantangan
 Makanan pantangan  Napsu makan :
 Napsu makan : Nafsu makan kurang Kurang nafsu makan
 Perubahan penurunan berat badan  Mengalami penurunan berat badan dalam
dalam 2 minggu terahir 2 minggu terahir
 Keluhan yang dirasakan dalam perut  Keluhan yang dirasakan dalam perut
terasa nyeri seperti terbakar, untuk terasa nyeri seperti terbakar, untuk
beraktifitas sangat nyeri beraktifitas sangat nyeri
2 POLA ELIMINASI a. BAB a. BAB
 Frekuensi :  Frekuensi
Pasien mengatakan BAB Normal 1x/ hari Pasien mengatakan bab 2x/ hari terasa
 Penggunaan pencahar panas di perut
 Pasien mengatakan tidak pernah Penggunaan pencahar
menggunakan pencahar. Pasien mengatakan tidak menggunakan
 Waktu pencahar
Pasien mengatakan BAB di pagi hari  Waktu
 Warna Pasien mengatakan bab tidak tentu, karena
Pasien mengatakan kotoran berwarna nyeri
kuning kunir  Warna
 Konsistensi Pasien mengatakan kotoranya berwarna
Pasien mengatakan BABnya normal gelap
tidak padat dan tidak lunak  Konsistensi
b. BAK Pasien mengatakan bab kadang cair dan
 Frekuensi keras
Pasien mengatakan frekuensi BAK  Penggunaan laxan
normal tidak ada masalah Pasien mengatakan tidak menggunakan
 Warna obat tersebut (pencahar)
Pasien mengatakan urine berwarna b. BAK
bening kekuning-kuningan  Frekuensi
 Bau Pasien mengatakan frekuensi urine sama
Pasien mengatakan bau urine pesing dengan sebelum sakit
 Output  Warna
Pasien mengatakan tidak pernah Pasien mengatakan urine berwarna bening
menghitung berapa jumlah urine kekuning-kuningan
 Bau
Pasien mengatakan bau urine pesing
 Urine Output
Pasien mengatakan tidak pernah
menghitung berapa jumlah urine

3 POLA TIDUR DAN  Waktu tidur ( jam ):  Waktu tidur ( jam )

ISTIRAHAT Pasien mengatakan tidur mulai jam 23:00
malam bangun jam 05:00 subuh
 Lama/hari
Pasien mengatakan tidur 6 jam waktu
malam
 Kebiasaan pengantar tidur
Pasien mengatakan sebelum tidur cuci kaki
dan muka
 Kesulitan dalam hal tidur
Pasien mengatakan tidak pernah susah
tidur, jika tidak berisik
Pasien mengatakan tidur mulai jam 21:00
malam bangun jam 05:00
 Lama/hari
Pasien mengatakan tidur 8 jam selama di
rawat di rs
 Kebiasaan pengantar tidur
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
kebiasaan seperti di rumah
 Kesulitan dalam hal tidur
- Pasien mengatakan kesulitan menjelang tidur
karena merasakan kurang nyaman
- Sering/mudah terbangun karena berisik
dikamar rs

 Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kegiatan Dalam Pekerjaan : Pasien mengatakan dalam kesehariannya hanya berfokus kuliah
b. Olah Raga
Jenis : Pasien mengatakan sering olahraga futsal
Frekuensi : Pasien mengatakan ia bermain futsal dalam seminggu 2x,
c. Kegiatan Diwaktu Luang : Pasien mengatakanmembantu orang tua
d. Kesulitan/Keluhan Dalam Hal:
Pasien mengatakan mengatakan sekarang nyeri tersebut membatasi pegerakan aktifitas.
 Pola Bekerja
jenis Pekerjaan : Pasien mengatakan tidak berkerja hanya berfokus kuliah
VI. DATA LINGKUNGAN
Kebersihan : Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih
nampak sepeti rumah pada umumnya
Polusi : Pasien mengatakan lingkungan sekitar dia tinggal tidak
terpapar populasi

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir Dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
Pasien mengatakan rasa nyeri sangat mengganggu aktifitas

2. Persepsi Diri
Hal yang dipikirkan saat ini :
Pasien mengatakan takut dengan penyakit apa di dalam perutnya
Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien mengatakan ingin segera pulih kembali menjalani aktifitas sehari-hari
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
Pasien mengatakan saat ini tidak mampu untuk beraktifitas, untuk berbindah/berganti
posisi saja sulit
Kesan terhadap perawat :
Pasien mengatakan perawat A sangatlah baik membantu aktifitas yang tidak bisa saya
lakukan sendiri
3. Suasana Hati :
Pasien mengatakan saat ini merasakan gelisah bingung dengan penyakit ini
Rentang Perhatian :
Pasien mengatakan sangat perlu bantuan keluarga untuk saat ini

4. Hubungan/Komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama : Pasien mengatakan dalam bahasa sehari-
hari menggunakan bahasa melayu
Bahasa daerah : Palembang, mengucapkan bahasa dengan
jelas dan mampu mengekspresikan.
b. Tempat tinggal : Pasien mengatakan ia tinggal dengan ayah,
ibu dan 1 adik
c. Kehidupan keluarga
 Adat istiadat yang dianut : Pasien mengatakan adat melayu yang
dianut dan diterapakan dalam kehidupan
 Pembuatan Keputusan dalam keluarga :
 Pasien mengatakan dalam pembuatan keputusan dalam keluarga adalah ayah
 Pola komunikasi :
Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan bahasa melayu, setiap
pagi, siang dan sore berkumpul
d. Keuangan :
Pasien mengtakan keuangan dalam keluarga di atur oleh ibu dan pasien tidak
mengetahuinya
e. Kesulitan dalam keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi,
sosialisasi, dll. Hubungan pasien dengan orang tua dan keluarga sangat baik

5. Kebiasaan Seksual
Pemahaman terhadap fungsi seksual: pasien mengatakan dia belum menikah, hubungan
sexsual haram hukumnya bagi pasangan yang belum menikah.

6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan :
Pasien mengatakan dalam kehidupanya saat ini dia sering mengbambil keputusan
sendiri
b. Yang disukai tentang diri sendiri:
Pasien mengatakan biasa aja dengan dirinya karena setiap orang mempunyai
kelebihan dan kekurangan
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien mengatakan ingin memperbaiki diri dalam agama
d. Yang dilakukan jika stress
Pasien mengatakan jika perasaan sedang gelisah terutama stres pasien sering
melampiaskan dengan jalan-jalan mengelilingi kota
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman :
Pasien mengatakan tidak perlu perlakuan berlebih hanya cukup berbicara dengan
ramah dan sopan

7. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Pasien mengatakan sumber kekuatan
berasal dari ALLAH SWT
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
Pasien mengatakan sangat percara dan sangat penting
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan ( Macam dan frekuensi ),
Sebutkan :
Pasien mengatakan sering ikut mendengarkan pengajian ustad dimasjid dan musola,
solat 5 waktu, dan membaca Al-Qur’an.
 d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,
Sebutkan :
Pasien mengatakan solat seperti sebelum sakit, dan ingin mengaji

VIII. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan umum : Sadar penuh
c. GCS : E=4 V=5 M=6
d. Tanda-tanda vital
TD= 130/90 RR= 70x/menit
ND= 80x/Menit Suhu= 37,5 ͦ c
e. BB dan TB
BB= 70 Kg TB= 130cm

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala
- Inspeksi - Bentuk kepala bulat, tidak tampak lesi,
tidak tampak kotor, bentuk rahang
simetris.
- Palpasi - Tidak terdapat nyeritekan dan benjolan
 Mata
- Inspeksi - Mata simetris, tidak terdapat odema,
tidak ada perubuahan warna seklera
dan konjungtiva, warna iris hitam,
pupil isokor, fungsi penglihatan
berjalan dengan normal dan tidak
pernah melakukan pemeriksaan mata.
 Hidung
- Inspeksi - Tidak terdapat pembengkakan, hidung
tampak bersih, tidak terdapat tanda-
tanda polip.
- Palpasi - Tidak terdapat nyeri tekan atau
peradangan,
 Mulut dan tenggorokan
- Inspeksi - Mulut tampak bersih berwarna merah
dan terlihat lembab, tidak ada sisa
makanan yang tertinggal di gigi, gigi
utuh tidak caries, lidah berwarna
merah muda.
- Tenggorokan tidak tampak ada
 kesulitan menelan dan berbicara.
 Leher
- Inspeksi - Bentuk leher asimetris, tidak terdapat
peradangan.
- Palpasi - Tidak terdapat perubahan limfe, tidak
terdapat kelenjar teroid dan tidak
terdapat pembesaran vena jugularis.
 Dada / Thorak
- Inspeksi - Bentuk dada normal, pola dada saat
bernafas simetris, tidak terdapat luka
dan tidak kotor.
- Perkusi - Suara paru-paru resonan atau sonor.
- Palpasi - Tidak terdapat kelainan susuanan ruas
tulang.
- Auskultasi - Suara nafas terdengar vesikuler / suara
lapang, bersifat halus, nada rendah,
inspirasi panjang dari ekspirasi.
 Kardiovaskuler
- Inspeksi - Bentuk dada normal tidak tampak ada
kelainan
- Palpasi - Frekuensi denyut jantung teraba kuat
dan konstan
- Perkusi - Terdengar sonor
- Auskultasi - Suara jantung normal lub dub.
 Abdomen
- Inspeksi - Perut tampak bersih, tidak tampak
memar, simetris,dan tidak terdapat
ascites
- Palpasi - Terdapat nyeri tekan perut kanan
bawah
- Perkusi - Perut terdengar resonan
- Auskultasi - Lambung terdengar hiperparistaltik
 Ekstremitas
- Inpeksi - Tidak tampak kelainan ektermitas atas
dan bawah, tidak terdapat fraktur, lesi
dan tampak bersih. Tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada
kelainan.
- Palpasi - Tidak terdapat nyeri tekan, tidk lesi
maupun edema
  Kulit / Integumen
- Inspeksi - Kulit tampak bersih tidak kotor dan
lesi, turgor kulit lembab, tidak tampak
cianosis
- Palpasi - Kulit tampak elastis, dan lembab
 Neurologis
- GCS - E= 4
V=5
M=6
- Tingkah laku - Ansietas

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Data Laboratorium :

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain :

X. PENGOBATAN
No Nama Obat Dosis Pengertian Indikasi Kontraindikasi
1 Aspirin 3x1 oral Analgesik istilah yang Menguragi dan - Penderita
(Analgesik) digunakan untuk menghilangka gangguan
mewakili sekelompok n rasa sakit fungsi hati
 obat pereda nyeri. - Hipersensitifitas
Analgesik bersifat terhadap
narkotik seperti opioid paracetamol
dan opidium yang bisa
menekan sistem saraf
pusat dan mengubah
persepsi terhadap nyeri.
Bentuk kombinasi
parasetamol dan kodein.
2 (Penisilin) Obat ini berkerja Antibiotik - Ibu hamil dan
(Antibiotik) dengan membunuh dan digunakan menyusui
menghentikan bakteri untuk - Dalam
yang berkembangbiak mengatasi dan pengobatan lain
dalam tubuh. Bentuk mencegah - Memiliki
kombinasi penisilin, infeksi bakteri riwayat
sefalosporin dll. andibiotik

DATA FOKUS

Nama Klien : Tn A
Tempat praktek : Melati
Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan nyeri di perut kanan bawah, terkadang terasa berpindah ke kiri
bawah
2. Pasien mengatakan cemas dan takut dengan tindakan operasi yang akan dilakukan

Data Obyektif :
1. Pasien tampak meringis ketika hendak bergerak, selalu waspada dengan keadaannya
(protektif)
2. Pasien tampak gelisah dan sulit tidur merasa tidak nyaman dengan keadaannya.
TD= 130/90
RR= 70x/menit
ND= 80x/Menit
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 Hari/tgl : Jum’at 20 November 2020 Agen pencederaan fisik (trauma) Nyeri Akut
Jam : 10:00
 Data Subyektif :
Pasien mengatakan nyeri di perut
kanan bawah, terkadang terasa
berpindah ke kiri bawah
 Data Obyektif :
Pasien tampak meringis ketika
hendak bergerak, selalu waspada
dengan keadaannya (protektif)

2 Hari/tgl : sJum’at 20 November Kekhawatiran mengalami kegagalan Ansietas

2020 (operasi)
Jam : 10:00
 Data Subyektif :
Pasien mengatakan cemas dan
takut dengan tindakan operasi
yang akan dilakukan
 Data Obyektif :
Pasien tampak gelisah dan sulit
tidur merasa tidak nyaman
dengan keadaannya.
TD= 130/90
RR= 70x/menit
ND= 80x/Menit
 FORMAT
6RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn A Nama Mahasiswa : R.N Angga Saputra

Ruang : Melati NIM : 2030282028
No. MR : 0011
Intervensi
No Diagnosa SLKI SIKI
. Keperawatan
1 Nyeri akut Tingkat Nyeri Menurun Manajemen Nyeri
berhubungan dengan Kriteria Hasil : Observasi
Agen pencederaan - Keluhan nyeri menurun - Klasifikasi lokal, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
fisik (trauma) - Tidak tampak meringis intensitas nyeri.
- Tidak bersikap protektif - Identifikasi skala nyeri
- Tidak tampak gelisah - Identifikasi respon non verbal
- Mudah tidur - Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Frekuensi nadi membaik Terapeutik
- Tekanan darah normal - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
- Pola nafas normal nyeri
- Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa nyeri.
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis nyeri dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategis meredakan nyeri.
Edukasi
- Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

2 Ansietas berhubungan Tingkat Ansietas
dengan kekhawatiran Kriteria Hasil :
mengalami kegagalan - Verbalisasi kebingungan
(operasi) - Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
- Prilaku gelisah dan tegang
berkurang
- Mampu berkonsentrasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik (jika perlu)
Terapi Relaksasi
Observasi :
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Priksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkunganyang tenang dan tanpa gangguan
dengan suu yang nyaman
- Gunakan nada lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
tindakan medis lain (analgetik)
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan untuk rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan untuk sering mengulangi teknik yang di pilih
 CATATAN PERKEMBANGAN
(catatan perkembangan dibuat setiap hari)
Nama klien : Tn A
Diagnosis medis : Apendisitis
Ruang Rawat : Melati
TANGGAL DIAGNOSIS JAM SOAP PARAF
Hari/tgl : Nyeri akut 10:00 S: Pasien mengatakan nyeri di perut kanan bawah,
Jum’at 20 WIB terkadang terasa berpindah ke kiri bawah
November
2020 O: Pasien tampak meringis ketika hendak bergerak,
selalu waspada dengan keadaannya (protektif)
TD= 130/90 RR= 70x/menit
ND= 80x/Menit Suhu= 37,5 ͦ c

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Klasifikasi lokal, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa nyeri.
- Pertimbangkan jenis nyeri dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategis meredakan nyeri.
- Kolaborasi pemberian analgetik (jika perlu)

Hari/tgl : Ansietas berhubungan 10:00 S: Pasien mengatakan cemas dan takut dengan tindakan
Jum’at 20 dengan pre operasi WIB operasi yang akan dilakukan.
November
2020 O: Pasien tampak gelisah dan sulit tidur merasa tidak
nyaman dengan keadaannya.
TD= 130/90 RR= 70x/menit
ND= 80x/Menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- Ciptakan lingkunganyang tenang dan tanpa gangguan
dengan suu yang nyaman
- Gunakan nada lembut dengan irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
tindakan medis lain (analgetik)
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan untuk rileks dan merasakan sensasi
relaksasi