ASUHAN KEPERAWATAN

PADA “Ny.Sm” DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

DI RUANG BOUGENVILLE BRSUD TABANAN

TANGGAL 17 MARET 2021

OLEH :

NAMA : NI MADE PURIASIH

NIM : P07120219013
KELAS : S.Tr KEPERAWATAN/2A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA “Ny.Sm” DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG BOUGENVILLE BRSUD TABANAN
TANGGAL 17 MARET 2021

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019

Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny.Sm
Tanggal Lahir : 20 Desember 1969 L/P
No RM : 7 1 9 4 3 3

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam  Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan  Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
 Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
- Informasi tentang petugas yang merawat  Ya Tidak
- Informasi tentang catatan perkembangan
kondisi pasien dan rencana asuhan  Ya Tidak
keperawatan dan asuhan kebidanan
- Informasi tentang persiapan pasien pulang  Ya Tidak

Pasien / Keluarga Pasien Denpasar, 17 Maret 2021

Perawat

(Ny.Sm) (Ni Made Puriasih)

 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Ny.Sm PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 20 Des 1969/52th KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 719433
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl :17/03/ 21 Ruangan : Bougenville
Sumber data : ( ) Pasien, (✔) Keluarga, ( ) Lainnya
Jam : 09.00 Wita

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (✔) WNI, ( ) WNA :
Agama : (✔ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, (✔)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 13 Maret 2021
Keluhan utama saat MRS : Sesak dan sakit kepala
Diagnosa medis saat ini : Cedera Kepala Sedang
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : keluarga pasien menagatakan pasien memiliki riwayat
penyakit stroke 3 tahun yang lalu. Pada tanggal 13 Maret 2021 pada pukul 18.00 WITA
pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari
tempat tidur yang mengakibatkan benjol di kepala kanan pasien bagian depan karena
terhantam lantai. Sesampainya di IGD pasien diarahkan menuju ruangan ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif selama 4 hari. Pada tanggal 17 Maret 2021 pasien
dipindahkan ke Ruangan Bougenville RSUD Tabanan.

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (✔) Ya, Lamanya :3hr, alasan : Typus
b. Riwayat dioperasi : (✔) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (✔) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (✔) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : (✔) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( )Infus intra vena, di pasang di : UGD tanggal : 13/03/21, ( )Central line (CVP), di pasang di : tanggal :
/ /
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (✔ )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme ( )Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, (✔ ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,3 ◦C, Pernafasan : 16 x/menit, Nadi : 80 x/menit,
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien
tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : ( )Tidak (✔)Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 3
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri : kepala
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
besar toleransi dgn (✔)Terus-menerus
ventilasi Lama Nyeri : saat berubah posisi
Fighting dgn ventilator 3 Menjalar : (✔ )Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul (✔)Tajam ( )Panas/terbakar
ventilator
( )Lain-lain :
Total Skor
Faktor pemicu/yang memperberat : saat mengubah
posisi kepala
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : saat
istirahat dan tidak beraktifitas

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (✔)Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka (✔ ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-
lainWarna rambut putih
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : (✔)Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : (✔ )Normal ( )Ikterus
Lain- lain
Penglihatan: (✔ ) normal ( ) kacamata
Pupil : (✔ ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (✔) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (✔)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan:
Hidung: Penghidu : ( ) normal (✔ ) ada gangguan anosmia
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya (✔) tidak
Telinga: pendengaran: (✔ ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab (✔) kering ( ) sianosis (✔ ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (✔ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: (✔ ) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (✔)Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : ( )Regular (✔ )Irregular
Suara Nafas : (✔ )Normal ( )Wheezing (✔)Tidak ( )Ya Batuk : (✔)Tidak ( )Ya Retraksi : (✔)Tidak
( )Ya
Sekret : (✔)Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : (✔)Tidak ( )Ya Bising Usus : (✔)Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
 Ascites: (✔)Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : (✔)Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif (✔)Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat (✔ )
Lemah
Capillary Refill Time : ( ) < 3 detik (✔ ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : (✔)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: ( )Tidak (✔)Ya, jelaskan : disekitar anus
Kelainan : (✔)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (✔)Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, (✔)Kering, ( )
Stomatitis
Hematome : (✔)Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kulit : (✔ )Tidak ( )Ya, jelaskan:

(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (✔ )Tidak ( )Ya, jelaskan :

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( )Tidak, (✔ )Ya : memakai O2 lt/menit dengan : ( )Nasal canule,
(✔ )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : (✔)Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : (✔)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3 /hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, (✔)Ya, Kebiasan makan : (✔ )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan ( )
Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : (✔)Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: makanan tinggi garam, padat, dan makanan terlalu manis
Makanan yang disukai: makanan berkuah
Makanan yang tidak disukai: tidak menyukai makanan pedas
Eliminasi : Bak : (✔ )Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (✔)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis
Warna urine : (✔)Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : 6 x/hari Bab : (✔)Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : (✔)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, (✔)Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, (✔)Ya, Frekuensi : 1/hari

Istirahat Tidur : Lama tidur 6 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, (✔)Ya

Tidur siang : (✔)Tidak, ( )Ya
Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada
Kebiasaan saat tidur : sedikit gelisah
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, (✔)Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: mengerjakan pekerjaan rumah tangga
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (✔)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (✔)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (✔)Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (✔)Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah ( )Tidak pernah
Gangguan Tidur : ( )Tidak ada (✔)Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (✔)Tidak
pernah ( )Pernah Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan : Penggunaan alat bantu
dengar: (✔)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: Keluarga mengatakan pasien jarang berkomunikasi selama mulai masuk rumah
sakit tetapi pasien sempat mengeluh jenuh.
Harapan setelah menjalani perawatan: Keluarga mengatakan pasien berharap agar segera pulih
Perubahan yang dirasa setelah sakit: Keluarga mengatakan pasien lebih banyak diam, gelisah dan kesulitan
tidurselama sakit Suasana hati: keluarga mengatakan pasien mudah gelisah dan tampak kesakitan
Bicara:
-Jelas Bahasa utama: : Bali
-Relevan Bahasa daerah: : Bali
-Mampu mengekspresikan
-Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (✔)Tidak ( )Ya, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
✔pemecahan masalah  cari pertolongan  tidur
✔makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : (✔)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga:
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani (✔)Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:
Jadwal kerja:
Keuangan: (✔) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri (✔)Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: (✔)Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (✔)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan: Berdoa
ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)
NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 2
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 0
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 0
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 0
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 0
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 0
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 0
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 0
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 0
lain
KETERANGAN : TOTAL
 Mandiri (20)
 Keterangan Ringan (12-19) 4
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
✔ Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : ( )Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 70 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 70 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 166 cm Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa ✔ Ya
direncanakan?
✔Tidak Total Skor
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda? Nilai MST :
 1-5 kg 1 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 6-10 kg 2 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 11-15 kg 3 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
 >15 kg 4 Catatan :
 Tidak yakin 2 *Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi

Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit
tidur, pola nafas berubah, nafsu makan berubah.

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala.

Perawat Pengkaji,

(Ni Made Puriasih)

 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sm
Tanggal Lahir/Umur : 20 Des 1969 / 52th PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 719433 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Perempuan (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 17 Maret 2021
1 Sensori Persepsi 2
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 1
4 Mobilisasi 2
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 15
Paraf/Nama Terang Puriasih

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sm
Tanggal Lahir/Umur : 20 Des 1969 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : 719433 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 0
b. Inkontinensia urine/feses 1 -
c. Nokturia 2 -
d. Urgensi/frekuensi 3 -
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2 -
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3 -
c. Pasca bedah 0-24 jam 3 -
Total skor 13
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf Puriasih
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sm
Tanggal Lahir/Umur : 20 Des 1969 / 52 th RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 719433
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

17/3/21 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah, sulit
tidur, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan tingkat
nyeri menurun dengankriteria hasil :
1. Keluhan nyerimenurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur menurun
5. Pola napas membaik
6. Pola tidur membaik
Tangan
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitasnyeri Puriasih
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Terapeutik :
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapimusik, terapi
pijat, aromaterapi)
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

17/3/21 Risiko perfusi serebral tidak
efektif d.d cedera kepala.
Edukasi :
9. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
10. Jelaskan strategi meredakannyeri
11. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberiananalgetik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
selama 2x24 jam diharapkan perfusi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
serebral meningkat dengan kriteria (Lesi, gangguan metabolisme, edema Puriasih
hasil : serebral)
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
2. Kognitif meningkat (Tekanan darah meningkat, tekanan
3. Gelisah menurun nadi, pola napas ireguler, kesadaran
4. Kecemasan menurun menurun)
3. Monitor status pernapasan
Terapeutik :
4. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakanlingkungan yang tenang.
5. Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sm CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 20 Desember 1969
No RM : 360544 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: BOUGENVILLE Lembar ke: 1

Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk IV Oral pershift BAK BAB Muntah NGT Drain Lain- pershift intake output
darah, obat- lain
obatan)
17 13.00 Paracetamol flash ✔ 1 gr
Maret
2021
18.00 Paracetamol flash ✔ 1 gr
13.00 Ondansentron ✔ 1 tablet

19.00 Ondansentron ✔ 1 tablet

13.00 Totilae ✔ 250 mg
13.00 Phenitoin ✔ 100 mg
18.00 Phenitoin ✔ 100 mg
13.00 Mannitol ✔ 100 ml
13.00 Mannitol ✔ 100 ml
19.00 Mannitol ✔ 100 ml
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.Sm CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 20 Des 1969
No RM : 719433 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS:13 Maret 2021 Diagnosa Medik: CKR Ruangan: Bougenville Lembar ke:1
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
oC
TD

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
 Form.JKP.03.02.2019

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :

Tanggal mulai pemberian:

Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan
obat N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu
alasanR: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir .............................................................. L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN
PULANG (diisi 1x24 jam setelah
pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr

………………………………………………………………………………………
Diagnose Medis :
………………………………………………………………………………………………
……………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah
……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti
social/Rehabilitasi RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah
sakit Perawatan driri (ADL) : Mandiri /
Tergantung Aktivitas didalam rumah :
Mandiri / Tergantung Aktivitas diluar rumah :
Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan
……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………
………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN
PASIEN (diisi saat akan
memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD
…………mm/Hg, N : ...................................................................................... x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:. 0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah................... cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-
lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia
Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi ……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI :
………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG
DISERAHKAN : Hasil
Penunjang :
Hasil Lab .................................................... lbr
Foto Rontgen .............................................. lbr
Thorax/IVP/BNO ....................................... lbr
CT-Scan ..................................................... lbr
MRI............................................................ lbr
Lain-lain ..................................................... lbr

Pendukung lainnya : Tida

Ya k
Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Tida
Ya k
Surat Kematian : Tida
Ya
k
Surat ket. Kelahiran :
Tida
Ya
k
Hasil PA :
Ya Tida
k
 D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :
Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 28 April 2021

Nama Pembimbing Nama Mahasiswa

V.M.Endang S. P. Rahayu,S.Kp.M.Pd. Ni Made Puriasih

NIP. 195812191985032005 NIM. P07120219013

Nama Pembimbing

I DPG Putra Yasa, S.Kp.,M.Kep.,Sp.MB

NIP.197108141995031001