SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adhitya Bagas Apriliyanto

NISN : 0068860851
Alamat : Dsn. Pulogendol Ds. Nambuhan RT 01 RW 05 kec. Purwodadi Kab.
Grobogan, Jawa tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) SMKN 2 Purwodadi Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran
2021/2022 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara
perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan dalam
PPDB SMK pada pilihan kompetensi keahlian :
- Konstruksi Gedung, Sanitasi dan Perawatan (KGSP)
- Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan
ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya
dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022.

Purwodadi 13 Juni 2021

Mengetahui Yang membuat

Orangtua/Wali

............................... ...............................