RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. D DENGAN SYOK

DisusunOleh :

RISMA KARTIKA RAMBU LONGGU

NIM: PN.200864

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. D DENGAN SYOK

Resume Asuhan Keperawatan ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari/tanggal: .................................................

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Agnes Erida Wijayanti, S. Kep.,Ns.,M.Kep) (R isma Kartika Rambu

Longgu)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IDENTITAS

No. RM : 0123456 Diagnosa Medis : Syok

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 25 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :- Pendidikan : SMA

TRIASE P1 P2 √ P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : terdapat luka robek dengan perdarahan terus menerus ditangan kanan.

Mekanisme Cedera : cidera langsung dengan luka robek

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil

Obstruksi : Lidah  Cairan Benda Asing
 N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling  Stridor
 N/A
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatanfektif pola ns

BREATHING Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
depresi pusat pernafasan

Gerakan dada : √Simetris  Asimetris Kriteria hasil :Pola Nafas

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal
Indikator A T
 Normal
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur Frekuensi nafas 3 5
Retraksi otot dada :  Ada √ N/A Kedalaman nafas
Sesak Nafas : √ Ada  N/A  RR : 40x/menit
Intervensi : Pemantauan respirasi
Keluhan Lain: Observasi
1. Monitor pola nafas, frekuensi, irama,
kedalaman dan uapaya nafas.
Terapeutik
2. Ataur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Edukasi
3. Jelaskan tujuan dan pemantauan
Terapi oksigen
Observasi
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Terapeutik
5. Berikan terapi oksigen
Edukasi
6. Ajarakan keluaraga cara
menggunakan O2 di rumah

Diagnosa Keperawatan/d
CIRCULATION Resiko syok berhubungan dengan
perdarahan

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : Tingkat Syok

Sianosis :  Ya Tidak
Indikator A T
CRT :  < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : √ Ya  Tidak ada Kekuatan nadi 3 5

Keluhan Lain: Tingkat Kesadaran 3 5

Terdapat luka robek pada area tangan dengan Akral dingin 3 5
pendarahan terus menerus di tangan kanan,
Frekuensi Nafas 3 5
kesadaran menurun, TD 90/50 mmHg, RR
40x/m dan tidaj teratur, akral dingin, nadi Intervensi : Pencegahan Syok
115x/m dengan irama kuat, suhu 36oc. Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal
(Frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, tekanan darah)
2. Monitor status oksigenasi
(Oksimetri, nadi)
3. Monitor status cairan (turgor kulit,
CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
Terapeutik
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
6. Pasang jalur IV (Pemasangan Infus)
 Edukasi
7. Jelaskan penyebab atau faktor resiko
syok
8. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
9. Anjurkan/melaporkan jika
menemukan atau merasakan tanda
dan gejala awal syok
10. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian IV
12. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
13. Kolaborasi pemberian anti infalamasi

Diagnosa Keperawatan
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Kriteria Hasil :

Unrespon Intervensi :
PRIMER SURVEY

Berikan posisi head up 30 derajat

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen Perik
GCS :  Eye  Verbal  Motorik
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak Terkaji

sa kesadaran dann GCS tiap

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit/jaringan
EXPOSURE berhubungan dengan perubahan sirkulasi
Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
Deformitas : Ya Kriteria Hasil : integritas kulit/jaringan
Tidak
Indikator A T
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Kerusakan jaringan 2 5
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak Kerusakan lapisan kulit 2 5
Edema : Ya Tidak
 Perdarahan 2 5

Intervensi : Penjahitan luka/Hecting

Observasi
1. Identifikasi jenis benang jahit yang
sesuai
2. Identifikasi jenis jarum yang sesuai
3. Identifikasi metode jahitan yang
sesuai berdasarkan jenis luka
Terapeutik
4. Bersihkan daerah luka dengan larutan
antiseptik
5. Lakukan teknik steril
6. Berikan anastesi topikal atau injeksi
di daerah luka
Keluhan lain :
7. Jahit luka dengan memasukkan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit
8. Tarik jahitan cukup kencang sampai
kulit tidak tertekuk
9. Kunci jahitan dengan simpul
10. Angkat jahitan
Edukasi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
12. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
13. Ajarkan cara merawat jahitan
14. Informasikan tentang waktu pelepasan
jahitan
Kolaborasi
15. Kolaborasi penjahitan luka yang
dalam, wajah, sendi, atau luka yang
berpotensi infeksi
Diagnosa Keperawatan
ANAMNESA 1.
…
Riwayat Penyakit Saat Ini : - Kriteria Hasil :
 SECONDARY SURVEY

Alergi : - Intervensi

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya: -

Makan Minum Terakhir: -

Even/Peristiwa Penyebab: Luka robekan di

tangan kanan disebabkan oleh perampokan di
minimarket tempat pasien bekerja.

Tanda Vital :
BP : 90/50 mmHg
HR : 115 x/menit
S: 36oc
RR : 40 x/menit

Diagnosa Keperawatan
PEMERIKSAAN FISIK 1.
SECONDARY SURVEY

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi :
Palpasi :
Intervensi :
Dada:
1.
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen:
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terdapat luka robekan dengan
perdarahan yang terus menerus di tangan kanan
Palpasi : akral dingin
Punggung :
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis :
Diagnosa Keperawatan
1.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Intervensi :
1.

TANDA TANGAN PENGKAJI:

Tanggal Pengkajian : Kamis, 20 Mei 2021
Jam : 07. 00 WIB
Keterangan :
NAMA TERANG : Risma Kartika
 ANALISA MASALAH

No Data Fokus Problem Etiologi

1.
Ds : -
Do : RR : 40 x/menit Pola nafas tidak Depresi pusat
efektif pernafasan

Ds : Pasien mengatakan terdapat luka

robekan dengan perdarahan secara terus Resiko Syok Perdarahan
menerus di tangan kanan sejak 15 menit
2. yang lalu

Do :
- Tekanan darah : 90/50 mmHg
- RR : 40 x/m dan tidak teratur
- Nadi : 115 x/m dengan irama kuat
- Kesadaran menurun
- Suhu : 36oc
- Akral teraba dingin

3.
Ds : Pasien mengatakan terdapat luka Gangguan integritas Perubahan
robekan di tangan kanan kulit dan jaringan sirkulasi

Do : Tampak luka robekan di tangan

kanan

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2. Resiko syok berhubungan dengan perdarahan
 3. Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan perubahan
sirkulasi

Informasi Tambahan
1. Masalah Keperawatan yang ditemukan di UGD

a) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

b) Resiko syok berhubungan dengan pendarahan

c) Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan perubahan

sirkulasi

2. Tindakan Keperawatan dan Kolaboratif yang diberikan

a) Pemeriksaan fisik
b) Pemeriksaan tekanan darah
3. Rencana tindaklanjut yang diberikan kepada pasien (jika pasien dirawat)
a) Hecting
b) Pemasangan infus
c) Perawatan luka
d) Pemasangan oksigen
4. Penyuluhan Kesehatan untuk pasien dan keluarga (jika pasien tidak dirawat)
Tidak dijelaskan
Intervensi Keperawatan
Nama Klien : Tn. D No. RM : 001234 Mahasiswa : Risma Kartika

Hari/Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan TTD
Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam Pemantauan respirasi
Jumat, 21 berhubungan dengan diharapkan masalah pola nafas tidak efektif dapat Observasi
Mei 2021 1. Monitor pola nafas, frekuensi, irama,
depresi pusat teratasi dengan kriteria hasil :
kedalaman dan uapaya nafas.
pernafasan Pola nafas Terapeutik
Indikator A T 2. Ataur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Frekuensi nafas 3 5 Edukasi
3. Jelaskan tujuan dan pemantauan
Kedalaman nafas
Terapi oksigen
Observasi
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Terapeutik
5. Berikan terapi oksigen
Edukasi
6. Ajarakan keluaraga cara menggunakan O2 di
rumah
 Nama Klien : Tn. D No. RM : 0123456 Mahasiswa : Risma Kartika

Hari/Tg Diagnosa Rencana Keperawatan

l/ Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Jam
Resiko syok berhubungan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan Syok
dengan perdarahan 3x24 jam diharapkan masalah resiko syok dapat Observasi
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi
Jumat, 21
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, tekanan
Mei 2021 Tingkat syok
darah)
Indikator A T
2. Monitor status oksigenasi (Oksimetri, nadi)
Kekuatan nadi 3 5 3. Monitor status cairan (turgor kulit, CRT)
Tingkat Kesadaran 3 5 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Akral dingin 3 5 Terapeutik

5. Berikan oksigen untuk mempertahankan
Frekuensi Nafas 3 5
saturasi oksigen > 94%
6. Pasang jalur IV (Pemasangan Infus)
Edukasi
7. Jelaskan penyebab atau faktor resiko syok
8. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
9. Anjurkan/melaporkan jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
10. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian IV
12. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
13. Kolaborasi pemberian anti infalamasi
 Nama Klien : Tn. D No. RM : 001234 Mahasiswa : Risma Kartika

Hari/Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan TTD
Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam Penjahitan luka/Hecting
Jumat, 21 kulit/jaringan diharapkan masalah gangguan integritas Observasi
Mei 2021 1. Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai
berhubungan dengan kulit/jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
perubahan sirkulasi 2. Identifikasi jenis jarum yang sesuai
Integritas kulit/jaringan
3. Identifikasi metode jahitan yang sesuai
Indikator A T
berdasarkan jenis luka
Kerusakan jaringan 2 5
Terapeutik
Kerusakan lapisan kulit 2 5 4. Bersihkan daerah luka dengan larutan
Perdarahan 2 5 antiseptik
5. Lakukan teknik steril
6. Berikan anastesi topikal atau injeksi di
daerah luka
7. Jahit luka dengan memasukkan jarum tegak
lurus terhadap permukaan kulit
8. Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit
 tidak tertekuk
9. Kunci jahitan dengan simpul
10. Angkat jahitan
Edukasi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
12. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
13. Ajarkan cara merawat jahitan
14. Informasikan tentang waktu pelepasan
jahitan
Kolaborasi
1. Kolaborasi penjahitan luka yang dalam,
wajah, sendi, atau luka yang berpotensi
infeksi
 Implementasi
Nama Klien : Tn. D No. RM : 0123456 Mahasiswa : Risma Kartika

Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Evalusai

Jam Keperawatan Ttd

Pola nafas tidak 1. Memonitoring pola nafas, frekuensi, irama, S : -

Jumat, 21 efektif berhubungan kedalaman dan uapaya nafas.
Mei 2021
dengan depresi 2. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi O : RR : 40 x/menit
pusat pernafasan pasien
3. Menjelaskan tujuan dan pemantauan A : Tujuan tercapai sebagian
4. Memonitoring tanda-tanda hipoventilasi
Indikator A T C
5. Memberikan terapi oksigen
Frekuensi nafas 3 5 4
6. Mengajarkan keluaraga cara menggunakan
O2 di rumah Kedalaman nafas 3 5 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pernafasan
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Evalusai
Jam Keperawatan Ttd

Resiko syok 1. Monitoring status oksigenasi S : Pasien mengatakan terdapat luka robekan di
tangan kanan dan keluar darah secara terus
Jumat, 21 berhubungan dengan 2. Memonitoring status cairan
Mei 2021 menerus
perdarahan 3. Monitoring tingkat kesadaran dan respon
pupil
O : - Akral teraba dingin
4. Melakukan pemasangan infus
- Tekanan darah : 90/50 mmHg
5. Kolaborasi pemberian IV - RR : 40 x/m dan tidak teratur
- Nadi : 115 x/m dengan irama kuat
- Kesadaran menurun
- Suhu : 36oc

A : Tujuan teratasi sebagian

Indikator A T C
Kekuatan nadi 3 5 4
Tingkat Kesadaran 3 5 4
Akral dingin 3 5 4
Tekanan Nadi 3 5 4
Frekuensi Nafas 3 5 4
 P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Evalusai

Jam Keperawatan Ttd

Gangguan integritas 1. Mengidentifikasi jenis benang jahit yang S : Pasien mengatakan terdapat luka robekan di
sesuai tangan kanan
Jumat, 21 kulit/jaringan
Mei 2021
berhubungan dengan 2. Mengidentifikasi jenis jarum yang sesuai O : Tampak luka robekan,
perubahan sirkulasi 3. Mengidentifikasi metode jahitan yang sesuai
berdasarkan jenis luka A : Tujuan teratasi sebagian

4. Membersihkan daerah luka dengan larutan Indikator A T C

antiseptik Kerusakan jaringan 3 5 4

5. Memberikan anastesi topikal atau injeksi di
Kerusakan lapisan 3 5 4
daerah luka kulit
6. Menjahit luka dengan memasukkan jarum 4
Perdarahan 3 5
tegak lurus terhadap permukaan kulit
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan P : Lanjutkan Intervensi
8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Mengajarkan cara merawat jahitan
10. Berkolaborasi penjahitan luka yang dalam,
wajah, sendi, atau luka yang berpotensi
infeksi