KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
REGIONAL BANDUNG
Jalan Kiara Payung Km. 4,5 Jatinangor-Sumedang, Telepon (022) 87835007, Fax (022) 87835008
Jalan Sukajadi Nomor 185 Bandung 40162, Telepon/ Fax (022) 2031435
Website www.ppsdmregbandung.kemendagri.go.id, E mail admin@diklatregbandung.kemendagri.go.id

19 Juli 2021

Nomor : 893.5/1769/PPSDM Yth. Daftar Terlampir

Sifat : Penting di -
Lampiran : Satu Berkas Tempat
Hal : Pemanggilan Peserta Latsar CPNS
Tahun Anggaran 2021

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan permohonan kerja

sama program pengembangan kompetensi bahwa PPSDM Regional
Bandung bermaksud menyelenggarakan Latsar CPNS Golongan III
Angkatan XXI s.d. XV Tahun 2021. Adapun Penyelenggaraan Latsar
dimaksud akan diselenggarakan dengan pola Blended Learning sesuai
jadwal (tentatif) serta mekanisme terlampir.
Kami harapkan pula bahwa Pejabat terkait pada BKD Kab.
Garut dan BKPP Kota Bandung sebagai Instansi Pengirim dapat turut
memantau aktivitas Peserta Latsar dimaksud secara intensif terutama
saat proses pembelajaran Distance Learning (e-learning dan
aktualisasi).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan dan
dukungan Saudara agar dapat membebastugaskan para Peserta Latsar
sebagaimana terlampir selama mengikuti proses Distance Learning, baik
pembelajaran daring secara langsung (synchronous) maupun tidak
langsung (asynchronous) serta pembelajaran klasikal di PPSDM
Regional Bandung.
Demikian untuk menjadi maklum dan kami ucapkan terima kasih.

Kepala PPSDM Regional Bandung,

Drs. H. Yudia Ramli, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 196810301994031001

Tembusan:
1. Bapak Sekda Kab. Garut; dan
2. Bapak Sekda Kota Bandung.
 LAMPIRAN I
SURAT KEPALA PPSDM REGIONAL BANDUNG
NOMOR : 893.5/1769/PPSDM
TANGGAL : 19 JULI 2021

Daftar Terlampir Sdr./ i:

1. Kepala BKD Kab. Garut; dan
2. Kepala BKPP Kota Bandung.

Kepala PPSDM Regional Bandung,

Drs. H. Yudia Ramli, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 196810301994031001
 LAMPIRAN II
SURAT KEPALA PPSDM REGIONAL BANDUNG
NOMOR : 893.5/1769/PPSDM
TANGGAL : 19 JULI 2021

JADWAL PENYELENGGARAAN LATSAR CPNS TAHUN 2021

Distance Aktualisasi/ Pembelajaran

Jumlah Pelatihan
No. Golongan Angkatan Learning Habituasi Klasikal/ Instansi Pengirim
Peserta Mandiri (MOOC)
(E-Learning) (Off Campus) Kampus
1. III XXI 40 Angkatan XXI:
25 s.d. 30
XXII 40 9 Agustus s.d. 6 September Kab. Garut
23 Juli s.d. 7 Oktober 2021/
4 September s.d. 22
Agustus 2021 Kampus
2021 Oktober 2021 Angkatan XXII:
Sukajadi
Kab. Garut
Total Peserta 80
2. III XXIII 40 Angkatan
XXIV 40 XXIII dan
XXV 40 XXIV
1 s.d. 6
November Angkatan XXIII:
2021/ Kota Bandung
23 Agustus Kampus
17 September
7 s.d. 22 Agustus s.d. 16 Sukajadi Angkatan XXIV:
s.d. 29
2021 September Kota Bandung
Oktober 2021
2021 Angkatan
XXV Angkatan XXV:
1 s.d. 6 Kota Bandung
November
2021/
Kampus
Kiara Payung
Total Peserta 120
Keterangan:
1. MOOC: Massive Open Online Course, yang dapat diakses melalui: http://swajar-asnpintar.lan.go.id/ . Adapun panduan penggunan
MOOC dapat dipelajari pada: http://bit.ly/panduanmoocswajar

2. Distance Learning melalui LMS Kolabjar (Learning Management System Kolaborasi Belajar) yang dapat diakses pada:
http://kolabjar-asnpintar.lan.go.id/ . Adapun panduan penggunaannya dapat dilihat pada: http://bit.ly/tutorialkolabjar

3. Alamat Tempat Penyelenggaraan Pembelajaran Klasikal:

a. Kampus Kiara Payung : Jalan Kiara Payung Km. 4,5 Jatinangor-Sumedang
b. Kampus Sukajadi : Jalan Sukajadi Nomor 185 Bandung 40162

4. Untuk pembelajaran klasikal di Kampus PPSDM Reg. Bandung, para Peserta agar melakukan registrasi/ check-in Peserta pada
H-1 dari tanggal penyelenggaraan klasikal dan dapat dimulai dari Pukul 13.00 s.d. 15.00 WIB

Kepala PPSDM Regional Bandung,

Drs. H. Yudia Ramli, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 196810301994031001
 LAMPIRAN III
SURAT KEPALA PPSDM REGIONAL BANDUNG
NOMOR : 893.5/1769/PPSDM
TANGGAL : 19 JULI 2021

DOKUMEN DAN KELENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA SERTA DIPENUHI

1. Soft file Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS, yang di-upload melalui tautan
dari Penyelenggara (link/ tautan akan disampaikan kemudian kepada Instansi
Pengirim asal Peserta)
2. Soft file pas foto, yang di-upload melalui tautan dari Penyelenggara (link/ tautan
akan disampaikan kemudian kepada Instansi Pengirim asal Peserta), dengan
ketentuan:
a. Berasio 472 x 709 pixel (4 x 6 cm)
b. Latar belakang berwarna merah
c. Size atau ukuran pas foto yang di-upload maksimal 1 MB
d. Pria/ wanita mengenakan pakaian kemeja lengan panjang warna putih dengan
dasi warna hitam beserta atribut lengkap (lencana Korpri dan papan nama)
e. Apabila wanita berjilbab pendek, mengenakan jilbab berwarna putih dan tetap
memakai dasi
f. Apabila wanita berjilbab panjang, mengenakan jilbab berwarna putih tanpa
memakai dasi (atribut ditempelkan pada jilbab)

3. Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari PPK Instansi

Pemerintah asal Peserta
4. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Penugasan dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta (Sekretaris Daerah)
6. Asli bermaterai Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Berlaku
dalam Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (format terlampir)
7. Asli hasil tes PCR/ SWAB/ Antigen
8. Pakaian menggunakan celana panjang warna hitam untuk laki-laki dan rok panjang
warna hitam untuk perempuan (tidak boleh memakai bahan jeans), kemeja warna
putih polos lengan panjang, dasi panjang warna hitam, membawa jilbab warna putih
dan hitam polos (bagi Peserta perempuan yang menggunakannya), papan nama dan
lencana Korpri;
9. Laptop atau Note Book;
10. Sepatu dan pakaian olah raga serta kelengkapan pribadi lainnya.

Keterangan:
Dokumen dan kelengkapan pada angka (3) s.d. (10) dibawa saat pembelajaran klasikal
yang dilaksanakan di Kampus PPSDM Regional Bandung
 LAMPIRAN IV
SURAT KEPALA PPSDM REGIONAL BANDUNG
NOMOR : 893.5/1769/PPSDM
TANGGAL : 19 JULI 2021

DAFTAR PESERTA LATSAR CPNS TAHUN 2021

Latsar CPNS Golongan III Angkatan XXI dan XXII (9 Agustus s.d. 30 Oktober 2021)
Angkatan XXI
No Nama NIP Asal Instansi
1 Rani Permatasari, S.Pd 198806122020122014
2 Gina Juliana, S.Pd 198907252020122006
3 Retno Asriyani, S.Pd 198703292020122005
4 Imas Siti Chodijah, S.Pd 198807242020122014
5 Karlina Hilmani, S.Pd 198701042020122005
6 Rifal Nurkholiq, S.Pd 199306282020121012
7 Sinsin Hasinah Nasibah, 198412052020122004
S.Pd
8 Ai Nurul Fauziah, S.Pd. 199710072020122017
9 Nuri Astorina, S.Pd 199510052020122017
10 Imas Siti Nurjanah, S.Pd 198903282020122006
11 Dewi Maryanti Rahayu, S.Pd 199003242020122006
12 Dewi Cempaka Muchtar, 198906092020122004
S.Pd
13 Yulia Nur, S.Pd 199007202020122011
14 Rani Ramdaniyati, S.Pd 199801122020122007
15 Suci Suryani, S.Pd 198605202020122011
16 Amy Pribadi, S.Pd 199210272020121005
17 Jamaludin Abdul Ghani, S.Pd 199308132020121009
18 Amilatush Sholihah, S.Pd 199106042020122012
19 Ineu Marlina, S.Pd 199409212020122013
Kabupaten Garut
20 Astrid Dewi Sri, S.Pd 199110192020122008
21 Meira Andrianchi, S.Pd 199105062020122011
22 Epul Saepulloh, S.Pd 199403192020121006
23 Irma Sri Septiani, S.Pd 199309302020122014
24 Indra Nurdiansyah, S.Pd 199010292020121003
25 Isma Nurulloh, S.Pd 198902102020121008
26 Ai Siti Nurparida, S.Pd 199008242020122012
27 Herni Nurliana, S.Pd 199411012020122018
28 Hesty Nuryuliasari, S.Pd 198507042020122004
29 Erni Nurlaela Daniar, S.Pd 199303232020122022
30 Surina, S.Pd 199012082020122011
31 Deri Maulani, S.Pd 199110052020121014
32 Jajang Sutijo, S.Pd 198911232020121005
33 Maria Ulvah, S.Pd 198911012020122010
34 Irpan Nursamsi, S.Pd 198703202020121004
35 Nevi Prida Aryanti, S.Pd 198601122020122008
36 Jajang Ahmad Nurdin, S.Pd.I 198508102020121006
37 Siti Karaamah, S.Pd.I 198809242020122017
38 Nurul Rohimah, S.Pd.I 198908242020122006
39 Neli Nurhasanah, SM 199507132020122017
40 Dalva Rosidah, S.Pd.I 199004032020122011

Angkatan XXII
No Nama NIP Asal Instansi
1 Cecep Arman Supratman, 198604062020121004
S.Pd.I Kabupaten Garut
2 Fajar Gunawan, S.Pd.I 199003232020121014
3 Lati Nurlatipah, S.Pd.I 199411112020122022
 No Nama
4 Tuti Suryani, S.Pd.I
5 Ela Maya Sari, S.Pd.I
6 Sopi Granawulan, S.Pd.I
7 Rima Lusiana, S.Pd
8 Weni Pertiwi, S.Pd.I
9 Kustiwa, S.Pd.I
10 Asep Firman, S.Pd.I
11 Astri Yani Aprilia, S.Pd.I
12 Eep Saepuloh, S.Pd.I
13 Tita Puspitasari, S.Pd.I
14 Hikmah Pauziah, S.Pd.I
15 Eni Nuraeni, S.Pd
16 Agus Sopiandi, S.Pd.I
17 Resi Suprianti, S.Pd.I
18 Santi Nurdini, S.Pd.I
19 Dendi Arisandi, SE
20 Rini Nuril Kalami, SE.
21 Merlin Fatima Rustaman, SE
22 Ai Nuropiyanti, S.Pd.I
23 Mitha Martatiana, S.I.Pust
24 Hikmah Maulida, SH
25 Elka Noviansyah, SH
26 Dinar Krisdinar, SH
27 Puji Lestari Anugrah, SE
28 Muhamad Ramdan, SE
29 Imas Nurjamilah, SE
30 Rizki Resmiadi, SE
31 Usep Saepul Hayat, SE
32 Putri Meisa Nurhidayat, SE
33 Merly Nurul Hidayati, SE
34 Santo Hudaibi, SE
35 Gemi Setia Wijaya, SE
36 Farhan Nur Abdulaziz, SH
37 Asep Iskandar, S.Pd
38 Rivan Arifiyansyah, S.Pd
39 Ade Mulyadi, S.Pd
40 Siti Nur Fauziah, S.I.Pust
NIP Asal Instansi
198602152020122011
199203302020122021
198510282020122008
199112232020122016
198609272020122011
198705092020121005
198808282020121008
198504132020122006
199105272020121010
199006202020122010
198502012020122004
199409212020122020
198508012020121001
198801222020122007
199203102020122012
198412102020121003
199501132020122017
198904202020122009
198810052020122012 Kabupaten Garut
199603092020122012
199409052020122016
198811032020121003
199008052020121006
199004202020122014
199206272020121007
198607102020122008
199507312020121008
198804122020121015
198905052020122015
199711022020122011
198805312020121006
199107292020121008
199605212020121004
199405172020121013
198601242020121007
199602042020121011
199211292020122010

Latsar CPNS Golongan III Angkatan XXIII s.d. XV (23 Agustus s.d. 6 November
2021)
Angkatan XXIII
No Nama NIP Asal Instansi
1 Muhammad Zam Zam 199401272020121009
2 Rizky Wijdan Burhani 199712142020121007
3 Lisa Chrisanty 199101182020122010
4 Iman Harmawan 198507282020121006
Bratakusuma
5 Maulana Noor Rizky 199409302020121013
6 Yurry Ardiansyah Pamungkas 199411262020121010
7 Yuli Andari 199207082020122016
8 Bangkit Riawan 199204192020121014 Kota Bandung
9 Ramadhiany Jasmine Noor 199402212020122014
Husna
10 Arief Eka Putra 199110282020121008
11 Diah Lutfiana Dewi 199405032020122022
12 Arry Muhammad Syukur 199411182020121006
13 Dany Hardiansyah 199102042020121011
14 Amalia Rineta Eka Putri 199110242020122015
Arbani
 No Nama NIP Asal Instansi
15 Asep Darmawan 199604132020121007
16 Choirul Arifin 199310202020121008
17 Andini Hanifah Ulya 199609042020122023
18 Danar Mardiansyah 199307312020121015
19 Dwi Kuntarto 198910122020121007
20 Arif Priyo Pratomo 199006202020121007
21 Mohamad Hanif 199702022020121004
22 Muhammad Farhan 199204052020121012
Adinugraha
23 Iqbal Dwi Ardiansyah 199607082020121008
24 Asep Kurnia Cita Laksana 198702222020121008
25 Ismail Syababun Halim 199607242020121008
26 Azizah Prameswari 199109202020122019
Suhendra
Kota Bandung
27 Kiki Ridwan 198707302020121012
28 Angga Pratama 199506082020121008
29 Dimas Desvianto 199512302020121009
30 Chairul Fauzi Maulana 199409102020121007
31 Muhammad Taufiq Sidqi 199011082020121009
Alamy
32 Robi Aditia Faruq 198711102020121011
33 Nurjandi Abdillah 199612052020121011
34 Nana Supriatna 198802082020121009
35 Arif Firmansyah 199005302020121012
36 Mochamad Vian Firdaus 198711212020121008
37 Muhammad Mulyawan 199405092020121016
38 Widianti Putri Ananda 199510022020122021
39 Abdurrahman Hakim 199010272020121011
40 Fajar Ibnil Hafiz 199002082020121006

Angkatan XXIV
No Nama
1 Krisna Ramita Sijabat
2 Aji Supraji Ardani
3 Abdul Aziz
4 Zuli Istiqomah
5 Cipta Ariawan Maulana
6 Siti Maryam Delina Fronika
7 Rita Hartati
8 Nabila Fauziah Gardita
9 Fathan Fadhlur Rahman
10 Hamidin Nurfalah
11 Friza Firman Hadi
12 Krishna Prama
13 Ayu Rezqi Fauzianingrum
14 Alifa Dienar Isdayanti
15 Dede Intan Rahayu
16 Muhammad Syaifulloh
17 Futi Mertika
18 Wiji Astuti
19 Azkiah Khodimatul Haque
20 Masna Rahmawati
21 Hendri Tri Rahmani
22 Ryan Kharisma Akbar
23 Muhamad Arief
24 Arli Ashari Anumillah
25 Nadhira Rahmayanti Agna
26 Neneng Zakiah
27 Muhammad Endry
28 Mohamad Irfan Nurfansyah
NIP Asal Instansi
199604122020122019
199409162020121007
198501302020121002
199107052020122009
198710022020121006
199603242020122011
199604142020122015
199708092020122012
199610312020121004
198812122020121009
198907232020121006
198501302020121001
198802152020122004
199303052020122016 Kota Bandung
199411232020122019
198612182020121004
198507232020122006
199409022020122009
199608132020122014
198809062020122011
199303232020121011
199408162020121010
199012092020121005
199410212020122017
199510272020122017
199603092020122015
199307092020121007
199611052020121003
No Nama
29 Tito Susanto
30 Intan Nurcahyati
31 Andina Aprilina Dewi
Ruhansah
32 Natasya Meirita Zain Nurdin
33 Bintang Ayu Permatasari
34 Ariyana
35 Faisal Akbar
36 Angga Frajadilaga
37 Muhamad Rizal Ashari
38 Ganjar Tresna Robi Mawalid
39 Fauzi Yushar Yahya
40 Mochammad Iqbal Makatita
Angkatan XXV
No Nama
1 Samudraman Harefa
2 Mirna Nurul Aini
3 Dadan Hasan Sadikin
4 Ikmaaludin Sepyar
5 Muhammad Fiel Kautsar
6 Mutiara Fithrah Muthiah
7 Nadya Hari Putri
8 Muamar Katon Dipoyudo
9 Ardi Setiawan
10 Arina Aprilia
11 Karlin Maulinda
12 Angga Prakasa Kamajaya
13 Insantika
14 Firma Agustin Dwi Admaja
15 Donny Mohammad Ramdhan
16 Lina Lisnawati
17 Maudy Pritha Amanda
18 Tio Sulistyanto
19 Andina Wulandevy
20 Habibil Hamdi
21 Lomo Marthen
22 Yunita Fitriani
23 Chaela Natania
24 Diah Pratiwi
25 Elli Debora Simanjuntak
26 Ida Nurhasanah
27 Muhammad Rezky Prayudi
28 Dewa Edo Aditya Kurniawan
29 Rangga Satria Pamungkas
30 Hanifah Ratna Nabila
31 Adi Abdilah
32 Muhammad Ibrahim Fauzan
33 Liana Khoirunnisaa
34 Raka Adnan Rifhano
35 Rengganis Saraswati
36 Jeremia Persadanta
37 Giasani Syarifa Nasifah
38 Intan Nurani
39 Facfi Frastika
40 Kandis Iriani
NIP Asal Instansi
198809172020121010
199406302020122017
199504182020122017
199205172020122013
199605032020122020
198612292020121002 Kota Bandung
198805022020121004
198810212020121002
199101312020121006
198710242020121006
199305182020121006
199401012020121016
NIP Asal Instansi
199205272020121015
198908112020122012
198605012020121005
199211062020121010
199302022020121007
199408122020122012
199505012020122023
199509242020121010
198511302020121003
199004292020122018
199408112020122016
198507302020121005
198504152020122008
199510132020122023
198904292020121006
199210072020122019
199503112020122020
199107042020121016
199610222020122017
Kota Bandung
199610202020121006
198703292020121006
199306022020122008
199302082020122013
198805232020122010
199710092020122006
198912142020122006
199712252020121003
199512062020121011
199110022020121009
199610222020122026
199305172020121014
199004262020121008
199801192020122004
199510072020121005
198503192020122003
199106052020121012
199704222020122019
199606062020122017
199306162020121011
198907212020122010
 LAMPIRAN V
SURAT KEPALA PPSDM REGIONAL BANDUNG
NOMOR : 893.5/1769/PPSDM
TANGGAL : 19 JULI 2021

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan ..... pada Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia
Regional Bandung Angkatan ..... Tahun 2021 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar) : ……………………………………………...........................

NIP : …………………………………………………………........
Instansi : …………………………………………………………….....
Jabatan : ……………………………………………………………….

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata Saya ingkar
terhadap Surat Pernyataan Kesediaan yang Saya buat ini, maka Saya bersedia dituntut
secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... diisi nama Kota, Tanggal Bulan 2021 ...

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp 10.000,-

... diisi nama jelas ...