KUISIONER PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pada Keluarga Dengan Anak Usia Remaja

KODE KK: DUSUN: RW: RT:

A. Pengkajian

Data Demografi

No Nama Umur Jenis Hbngn Suku/ Agama Pend. Pek. Imuni

anggota kelamin dlm Ras sasi
keluarga klrg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kode Data:
a. Umur:
1. 0-1 tahun
2. 2-5 tahun
3. 6-12 tahun
4. 13-18 tahun
5. 19-25 tahun
6. 26-44 tahun
7. 45-59 tahun
8. 60 tahun atau lebih
b. Jenis Kelamin:
1. Laki-Laki
2. Perempuan
c. Hubungan dalam keluarga:
1. Ayah
2. Ibu
3. Anak
d. Suku/Ras
1. Sasak
2. Samawa
3. Mbojo
 4. Jawa
5. Lainnya

e. Agama
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Lainnya
f. Pendidikan
1. Belum sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan tinggi
g. Pekerjaan:
1. Petani
2. Buruh
3. Wiraswasta
4. PNS/TNI/POLRI
5. Ibu rumah tangga
6. Pelajar/mahasiswa
h. Imunisasi
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
I. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan rata-rata per bulan
a. <900.000
b. 900.000-1.500.000
c. 1.500.000-2.500.000
d. >2.500.000
2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan
a. Askes
b. BPJS
c. Tidak ada
II. GIZI
3. Frekuensi makan per hari:
a. 1 kali perhari
b. >2 kali perhari
c. <2 kali perhari
4. Cara pengolahan makanan di keluarga
a. Dipotong-cuci-masak
 b. Dicuci-potong-masak
c. Potong-masak
5. Konsumsi lauk pauk (daging, tahu, tempe, ikan, dsb)
a. Setiap hari
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah
6. Konsumsi sayur-sayuran
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Konsumsi buah-buahan
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Konsumsi garam yodium
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Pantangan makan dalam keluarga
a. Daging/ikan
b. Sayur/buah
c. Tidak ada pantangan
III. Lingkungan Fisik
A. Perumahan
10. Kepemilikan
a. Sewa
b. Menumpang
c. Milik sendiri
11. Jenis
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Tidak permanen(panggung)
12. Lantai
a. Tanah
b. Papan
c. Semen/kramik
13. Ventilasi
a. >10% dari luas lantai
b. <10% dari luas lantai
c. Tidak ada ventilasi
14. Pencahayaan sinar matahari
a. Masuk kedalam rumah
 b. Tidak masuk kedalam rumah
15. Luas bangunan/orang:
a. <8m²/orang
b. >8m²/orang
16. Pemanfaatan Pekarangan
a. Sayuran/buah-buahan
b. Tanaman obat keluarga
c. Tanaman hias/bunga
d. Tidak ditanami
B. Pembuangan
17. Dimana Keluarga BAB
a. Sungai
b. Selokan
c. Sembarang tempat
d. Wc/kamar mandi
18. Jenis jamban
a. Septic tank
b. Wc cemplung
19. Jarak wc dengan sumber air
a. <10 m
b. >10 m
20. Kondisi jamban
a. Terawatt
b. Tidak terawatt
C. Sumber Air
21. Sumber air untuk mandi/cuci
a. PDAM
b. Sumber pompa
c. Sumber gali
d. Mata air
e. Sungai
22. Penyediaan air minum
a. PDAM
b. Sumber pompa
c. Sumber gali
d. Mata air
e. Sungai
23. Pengelolaan air minum
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
D. Tempat Penampungan Air
24. Jenis tempat penampungan air
 a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Torn
e. Lain – lain, sebutkan…………………….
25. Kondisi
a. Terbuka
b. Tertutup
26. Pengurasan
a. Setiap hari
b. Setiap 2 hari
c. Setiap 3 hari
d. Lain – lain, sebutkan……………………..
27. Kondisi air
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
E. Pembuangan Sampah dan Limbah
28. Tempat Pembuangan Sampah
a. Tempat sampah umum
b. Sungai
c. Sembarang tempat
d. Diangkut petugas
e. Dibakar/ditanam
29. Pembuangan air limbah
a. Got
b. Sungai
c. Sembarang tempat
d. Penampungan
e. Lain – lain, sebutkan………………………...
30. Kondisi saluran limbah
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tergenang
d. Lancer
F. Kandang ternak/ungags
31. Kepemilikan kandang ternak/ungags
a. Ya
b. Tidak
32. Letak kandang ternak dengan rumah
a. Menempel dengan rumah
 b. >10 meter
c. <10 meter
33. Kondisi kandang
a. Terawatt
b. Tidak terawatt
IV. STATUS KESEHATAN
A. Sarana Kesehatan
34. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Balai pengobatan
d. Dokter praktek
e. Perawat
f. Bidan
35. Pemanfaatan sarana kesehatan
a. Ya
b. Tidak
36. Bila tidak, alasannya
a. Sulit dijangkau
b. Biaya
c. Lain – lain, sebutkan…………………….
B. Masalah Kesehatan
37. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir)
a. Ya
b. Tidak
38. Sarana pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dokter praktek
d. Perawat/bidan praktek
e. Dukun
V. FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Afektif
39. Dalam hal perawatan atau pengobatan, apakah keluarga mengingatkan dalam minum
obat
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
40. Bagaimana hubungan antar sesama anggota keluarga
a. Baik
b. Kurang baik
 41. Bagaimana cara keluarga menanggapi jika terjadi masalah pada salah satu anggota
keluarga, sebutkan……………………………
B. Fungsi Sosial
42. Bagaimana interaksi antar sesama keluarga, masyarakat, dan lingkungan
a. Baik
b. Kurang baik
C. Fungsi Ekonomi
43. Bagaimana kebutuhan ekonomi keluarga, apakah tercukupi untuk semuanya, dalam hal
makanan, pengobatan keluarga yang sakit
a. Tercukupi
b. Kurang tercukupi
D. Fungsi Reproduksi
44.
E. Fungsi Perawatan Keluarga
a) Pola makan dan minum
45. Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan belanja dan pengolahan makanan
dalam keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
b) Pola istirahat tidur
46. Apakah ada jam tidur tertentu yang harus di ikuti oleh setiap anggota keluarga, jika iya
sebutkan……………….
47. Apakah yang menjadi kebiasaan keluarga sebelum tidur
a. Mengaji
b. Nonton TV
c. Main game
d. Belajar
c) Latihan dan Rekreasi
48. Rekreasi apa yang sering dilakukan keluarga, sebutkan………………………………..
49. Jenis rekreasi dan aktivitas fisik yang sering keluarga lakukan bersama
a. Bersepeda
b. Berenang
c. Jogging
d. Tenis meja
e. Lain – lain, sebutkan…………………….
d) Pola eliminasi
50. Apakah ada dalam keluarga yang mengalami masalah BAB/BAK
a. Ya
b. Tidak
e) Pola personal hygiene
51. Adakah keluarga menganjurkan untuk gosok gigi secara teratur
 a. Ya
b. Tidak
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
VI. KESEHATAN REMAJA
52. Keluhan yang pernah dirasakan remaja
a. Tidak ada
b. Sakit saat menstruasi pada remaja putri
c. Keputihan pada remaja putri
d. Sakit maag
e. Sakit pada daerah kemaluan
f. Lain – lain, sebutkan……………………....
53. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
a. Tidak ada
b. Olahraga/les tambahan
c. Kerja
d. Nongkrong
e. Ketempat hiburan/mall
f. Lain – lain, sebutkan…………………
54. Bila ada masalah remaja biasanya akan menceritakan dengan siapa
a. Tidak ada
b. Orangtua
c. Teman
d. Guru
e. Lain – lain, sebutkan…………………….
55. Perilaku remaja yang kurang sehat
a. Tidak ada
b. Merokok
c. Minum miras
d. Begadang/keluyuran
e. Lain – lain, sebutkan……………………….
56. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan………………………….
57. Informasi kesehatan remaja yang dibutuhkan saat ini
a. Tidak ada
b. Kesehatan reproduksi
c. NAPZA
d. Cara mengatasi kebiasaan merokok
e. Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
f. Masalah kesehatan yang umum pada remaja
g. Lain – lain, sebutkan………………………….