PEMERINTAH KOTA MADIUN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Pahlawan Nomor 37 Madiun, Kode Pos : 63116 Jawa Timur
Telepon (0351) 462756 Fax. (0351) 457331
Website http://www.madiunkota.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR : 810-401.201/ 4~70 /2019
TENTANG

SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA MADIUN
TAHUN ANGGARAN 2019

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia tanggal 27 September 2019 Nomor : 773 Tahun 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran 2019 dan Keputusan Walikota Madiun Nomor :
810-401.201/181/2019 tanggal 8 November 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Peqawai Negeri Sipil Oi
Lingkungan Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran 2019, maka Pemerintah Kota Madiun akan melaksanakan
Seleksi Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2019 sebanyak 164 (seratus enam puluh empat)
orang yang terdiri dari :
1. Tenaga Pendidikansebanyak 67 formasi ;
2. Tenaga Kesehatansebanyak 50 formasi ;
3. Tenaga Teknis sebanyak 47 formasi ;
dengan rincian Formasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I pengumuman ini.

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan Uenjang dan jurusan) sesuai dengan
persyaratanjabatan yang dibutuhkan ;
2. Usia pada saat melamar (terhitung saat memilih instansi Pemerintah Kota Madiun pada portal SSCN)
adalah Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun 0
bulan 0 hari.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih ;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai PNS,Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota POLRIatau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;
7. Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi pemerintah dan 1 (satu) formasi jabatan ;
8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan ;
9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar (Surat Keterangan dari
Ookter SpesialisJiwa Rumah Sakit Pemerintah dan wajib disampaikan pada saat peserta dinyatakan
pada pengumuman kelulusan akhir) ;
 -2-

10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat - obatan terlarang atau sejemsnva
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZAdari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku
wajib disampaikan pada saat peserta dinyatakan lulus pengumuman kelulusan akhir) ;
11. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Madiun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS;
12. Pelamar Disabilitas dapat pula mendaftar pada formasi umum tertentu selain formasi khusus
disabilitas, sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negera dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2019.
13. Pelamar Disabilitas yang mendaftar dan mengikuti formasi umum tertentu sebagaimana dimaksud
pada angka 12, diperlakukan ketentuan sebagaimana formasi umum, namun wajib menyampaikan
kondisi disabilitasnya kepada panitia secara langsung.
14. Pelamar merupakan lulusan :
a. Dengan Indeks Prestasi Kumulatif minimal 3,00 pada skala 4,00.
b. Untuk Formasi Apoteker, Dokter Umum dan Dokter Gigi IPK yang dipakai adalah IPK terakhir
(Profesi).
c. Untuk Perguruan Tinggi yang melaksanakan Ujian Negara dan Ujian Lokal IPK masing-masing
minimal 3,00 pada skala 4,00.
d. Perguruan Tinggi Dalam Negeri yang Program Studinya terakreditasi dalam Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKespada saat
kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah.

B. KRITERIA PELAMAR DAN PERSYARATAN KHUSUS

1. Formasi Umum yaitu ;
a. Formasi Umum merupakan pelamar lulusan Perguruan Tinggi yang memenuhi kualifikasi
pendidikan dan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pengumuman ini ;
b. Pelamar Jenis Formasi Umum dengan Kualifikasi Pendidikan Dokter Umum, Dokter Gigi,
Sarjana Strata 1 (5-1), Diploma IV (D-IV), Diploma III dan Diploma II (0-11) sejumlah 160
formasi;

2. Formasi Khusus terdiri dari :

a. Putra/Putri Lulusan Terbaik Berpredikat Dengan Pujian (Cumlaude)
1) Formasi Lulusan Terbaik Berpredikat "Dengan Pujian"/ Cum/aude dikhususkan bagi
Putra/Putri yang mempunyai jenjang pendidikan minimal Strata Satu (5-1), tidak termasuk
Diploma Empat (D-IV) ;
2) Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat
kelulusan "Dengan Pujian"/ Cum/aude dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi
A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan yang dibuktikan
dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah.
3) Pada Transkrip Nilai Indeks Prestasi Komulatif wajib memuat keterangan atau tulisan
Cum/aude atau dengan pujian ;

4) Pelamar jenis Formasi Lulusan Terbaik berpredikat Cum/aude atau dengan pujian
dalarn jabatan Administrator Kesehatan Ahli Pertama pada Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencanasejumlah 1 (satu) formasi.
b. Penyandang Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas fisik pada anggota
gerak kaki (tungkai) dengan derajat 1 atau 2 dan memenuhi ketentuan :
 -3-

1) Calon pelamar penyandang disabilitas wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter Rumah
Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasan fisik
pada anggota gerak kaki (tungkai) dengan derajat 1 atau 2 (ASLI) sebagaimana terlampir
dalam lampiran III pengumuman ini dan diunggah ke https:/lsscn.bkn.go.id/ pada kolom
persyaratan tambahan ;
2) PenyandangDisabilitas sebagaimana dimaksud pada huruf b dengan kriteria :
• Mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik.
• Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan buah pikiran
dan berdiskusi.
• Mampu berjalan dengan menggunakan alat bantu berjalan selain dengan menggunakan
kursi roda.
• Disabilitas (cacat fisik) pada anggota gerak kaki (tungkai) dengan derajat 1 dan
derajat 2.
3) Pelamar jenis Formasi Disabilitas dengan pelamar Penyandang Disabilitas dalam
jabatan :
1. Analis Kepegawaian Ahli Pertama sejumlah 1 (satu) formasi pada Rumah Sakit Umum
Daerah;
2. Guru KelasAhli Pertama sejumlah 1 (satu) formasi pada SDNPatihan ;
3. Pranata Komputer sejumlah 1 (satu) formasi pada Bagian Perekonomian dan
Kesejahteraan Rakyat.
c. Formasi Umum yang bisa dilamar oleh Penyandang Disabilitas
1) Kriteria PenyandangDisabilitas dimaksud sesuai pada huruf b point 1 dan 2 diatas ;
2) Tata cara dan waktu pelaksanaan seleksi sama dengan pelaksanaan seleksi pendaftar
pada formasi umum ;
3) Sedangkan Pelamar jenis Formasi Umum yang bisa dilamar Penyandang
Disabilitas adalah Jabatan Guru Kelas Ahli Pertama sejumlah 1 (satu) pada SDN 02
Demangan.
Catatan:
Bagi pelamar Penyandang Disabilitas point 1 dan 2 wajib hadir (tanpa diwakilkan) setelah adanya
pengumuman pemanggilan pelamar untuk memastikan kesesuaian formasi dengan
tingkat/jenis/kriteria disabilitasnya dari Badan Kepegawaian Daerah Kota Madiun 11.Mastrip No. 25
Kota Madiun dengan membawa kartu pendaftaran (jadwal dapat diakses dalam
http://madiunkota.goJd). Apabila hasil veriflkasi yang dilakukan oleh Tim Kesehatan Pemerintah Kota
Madiun tidak sesuai maka dinyatakan tidak 10105 seleksi, apabila antara formasi dan hasil verifikasi
sesuai, maka akan dinyatakan 10105 untuk mengikuti seleksi berikutnya.

3. Pelamar dari Tenaga Kesehatan

PelamarTenaga Kesehatan harus memiliki Surat Tanda Registrasi(STR) ASU bukan Internship sesuai
jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran, dibuktikan dengan tanggal
yang masih berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi diupload dalam bentuk scan (STR
sementara, copy legalisir dan semacamnyatidak diperbolehkan) dengan ketentuan:
• Bagi Tenaga Dokter Umum dan Dokter Gigi dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) /
Konsil Kedokteran Gigi Indonesia (KKGI) ;
• Bagi Tenaga Apoteker dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional(KFN) ;
• Bagi tenaga Kesehatan lainnya dikeluarkan oleh Majelis Tenaga KesehatanIndonesia (MTKI) atau
Lembaga yang berwenang.
 -4 -

• STRsebagaimanadimaksud di atas dikeeualikan dalam Jabatan Administrator Kesehatan.

4. Pelamar dari Tenaga Guru

a. Bagi pendaftar formasi urnurn dalam jabatan Guru yang memilki sertifikat pendidik harus sesuai
dengan jabatan guru yang dilamar (Iinier) dan dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Kementrian Riset Teknologi, dan PendidikanTinggi dan Kementrian Agama.
b. Sertifikat Pendidik sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dapat digunakan setelah mengikuti
Seleksi Kompetensi Dasar dan dinyatakan memenuhi Nilai Passing Grade (Seleksi Kompetensi
Dasar) dalam batasjumlah 3 (tiga) kali formasi.

5. Pelamar Khusus dalam jabatan Polisi Pamong Praja

Tinggi Badan untuk pelamar jabatan Polisi Pamong Praja :
a. Laki-laki paling kurang 160 em ;
b. Perempuan paling kurang 1SSem.
Dengan dibuktikan melampirkan surat keterangan sehat Dokter dari Instansi Pemerintah dengan
keterangan "untuk persyaratan pendaftaran CPNSdi Pemerintah Kota Madiun dalam jabatan Polisi
Pamong Praja".

6. Pelamar dari kategori Pl/TL

Yang dimaksud pelamar kategori P1jTL adalah peserta seleksi penerimaan CPNStahun 2018 dan
memenuhi ambang batas/ Passing Grade berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 37 Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi
Kompetensi Dasar PengadaanCaton Peqawal Negeri Sipil Tahun 2018 serta masuk dalam 3 (tiga) kali
formasi jabatan yang dilamar untuk dapat mengikuti SKBtahun 2018, namun dinyatakan tidak lulus
sampai dengan tahap akhir. Adapun ketentuan pelamar P1jTL sebagai berikut :
a. NIK harus sarna dengan seleksi CPNSTahun 2018 ;
b. Pelamar P1/TL dapat mendaftar dan mengikuti seleksi CPNSTahun 2019 dengan menggunakan
kualifikasi pendidikan yang sarna saat melamar sebagai CPNSTahun 2018, pada jabatan dan
instansi yang diinginkan baik sarna ataupun tidak sarna dengan yang dilamar saat mendaftar
sebagai CPNS Tahun 2018 dan melakukan proses pendaftaran/pengunggahan dokumen
sebagaimana dipersyaratkan. Panitia Seleksi dapat menggugurkan pelamar yang bersangkutan
apabila tidak memenuhi persyaratan administrasi;
c. Data Peserta P1jTL sebagaimana dimaksud pada huruf b, didasarkan pada basis data hasil SKD
tahun 2018 yang disimpan dalam SSCASNBKN;
d. Pelamar dari P1/TL memilih jabatan dan jenis formasi yang akan dilamar. Secara sistem, nilai
SKDtahun 2018 sah digunakan oleh pelamar apabila :
1) Nilai SKD tahun 2018 memenuhi ambang batas SKD tahun 2019 untuk jabatan dan jenis
formasi yang akan dilamarnya ;
2) Kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar tahun 2019 harus sarna dengan
kualifikasi pendidikan yang telah digunakan pada saat pelamaran tahun 2018.
e. Pelamar Memilih untuk IKUT atau TIDAK IKUT SKDTAHUN 2019 pada sistem SSCASN
1) Jika IKUT namun Tidak Hadir SKDTahun 2019 dinyatakan GUGUR;
2) Jika TIDAK IKUT, nilai yang digunakan nilai SKDTahun 2018 ;
3) Jika IKUT, dan nilai SKDTahun 2019 memenuhi Passing Grade, nilai yang dipilih yaitu nilai
terbaik;
 -5-

4) Jika IKUT, dan nilai SKDTahun 2019 tidak memenuhi Passing Grade, nilai yang dipilih nilai
SKDTahun 2018.
f. Nilai SKD peserta P1{TL sebagaimana dimaksud diatas akan diperingkat dengan nilai SKD dari
peserta seleksi CPNSTahun 2019 lainnya yang memenuhi ambang batas pada jenis dan jabatan
yang dilamar untuk menentukan peserta yang dapat mengikuti SKB paling banyak 3 (tiga) kali
formasi berdasarkan peringkat tertinggi.
Pelamar sebagaimana dimaksud diatas wajib memenuhi persyaratan pelamaran pendaftaran
sebagaiamanadalam pengumuman ini.

C. TATA CARA PENDAFTARAN DAN DOKUMEN PERSYARATAN

I. Tata Cara Pendaftaran
1. Pendaftaran dilakukan secara online melalui portal https:lIsscn.bkn.go.id (jadwal dapat diunduh
pada http://madiunkota.go.id) menggunakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pada Kartu
Tanda Penduduk (e-KTP) peserta dan Nomor Kartu Keluarga (KK).
2. Saat pendaftaran secara online melalui portal sebagaimana diatas, pelamar harus mengisi NIK
pelamar dan NIK kepala keluarga pada KK atau nomor KK, alamat email aktif, membuat
password dan membuat jawaban pengaman lalu mengunggah pas foto berlatar merah ukuran 4
X 6 (foto minimal 120 kb, maks 200kb, tipe file Jpg dan cetak Kartu Informasi Akun).
3. Pelamar kembali login ke portal diatas menggunakan NIK dan password yang telah didaftarkan.
4. Pelamar mengunggah foto diri pelamar yang sedang memegang Kartu Informasi Akun dan e-
KTP/surat keterangan perekaman e-KTP (foto selfie) sebagai bukti telah melakukan pendaftaran
(foto minimal 120 kb, maks 200kb, tipe file Jpg).
5. Pelamar memilih Instansi Pemerintah Kota Madiun, jenis formasi dan jabatan sesuai pendidikan
serta melengkapi data pada form yang tersedia dan wajib mengunggah dokumen yang
dipersyaratkan.
6. Apabila telah lengkap pelamar dapat mencetak Kartu Pendaftaran SSCN2019.
7. Simpan Kartu tersebut dengan baik.

II. Dokumen Persyaratan Umum Pelamar

Dokumen yang diunggah di http://http:sscn.bkn.gojd sesuai dengan formasi sebagai berikut :
1. Scan surat lamaran ditujukan Kepada Walikota Madiun di Madiun, ditandatangani,
dapat terbaca dengan jelas, dan tidak terpotong sesuai dengan format dalam lampiran II
dalam format.pdf 1 (satu) file dengan ukuran maksimal 300 kb;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat (ASlI) dan
dinyatakan masih berlaku dalam format pdf 1 (satu) file dengan ukuran maksimal 200 kb:
3. Scan Ijazah asli berwarna sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar (bukan
surat keterangan lulus/ijazah sementara dan bukan berkas fotocopy) dalam format pdf;
Catatan : khusus pelamar Dokter Umum, Dokter Gigi dan Apoteker hanya melampirkan ijazah
profesi Asli;
4. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI bukan Internship, sesuai jabatan yang dilamar
(Iinier), yang masih berlaku pada saat pendaftaran, dan dibuktikan dengan tanggal yang masih
berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi diupload dalam bentuk scan (bukan STR
sementara atau fotocopy legalisir) dalam format pdf;
Catatan : KhususJabatan Administrator Kesehatantidak memakai STR
 -6 -

5. Scan Sertifikat Pendidik, Linier dengan jabatan yang dilamar dan dikeluarkan oleh
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Kementerian Agama, Kementerian Riset, Teknologi
dan Pendidikan Tinggi untuk Jabatan Guru (bagi Pelamar Formasi Umum pada Jabatan Guru
yang telah memiliki) dalam format pdf;
6. Scan transkrip nilai asli dalam format pdf dalam 1 (satu) file dengan ketentuan :
1. Transkrip Nilai Asli berwarna, terbaca dengan jelas, tidak terpotong, dan bukan berkas
fotocopy;
2. Bagi pelamar khususjabatan Dokter Umum, Dokter Gigi dan Apoteker hanya melampirkan
transkrip nilai profesi ;
3. Bagi pelamar lulusan Perguruan Tinggi Swasta yang melaksanakan Ujian Negara juga
wajib melampirkan Ujian Lokal da/am format .pdf1 file dan digabungkan menjadi satu ;
7. Pas Foto latar belakang merah ukuran 4x6 dalam format jpeg/jpg dengan ukuran
maksimal200kb;
8. Dokumen Pendukung lainnya ;
a. Bagi semua pelamar wajib mengunggah Surat Pernyataan tidak akan mengajukan
pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak
TMT PNSdi Lingkungan Pemerintah Kota Madiun ASU dan bermaterai 6000 sesuai format
pada Lampiran IV berformat pdf.
b. Bagi pelamar lulusan perguruan tinggi dalam negeri yang pada ijazah/transkrip
tidak tercantum akreditasinya wajib melampirkan scan Cetakan Print screen Direktori
Hasil Akreditasi Program Studi dari BAN-PT yang memuat status akreditasi dan prodi
pelamar yang berasaI dari portal http://banpt.or.id atau surat akreditasi yang dikeluarkan
oleh Kemenristekdikti, Pusdiknakes/LAM-PTKesyang dimiliki perguruan tinggi pelamar
pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis dalam ijazah
dalam format pdf.
c. Bagi pelamar khusus formasi Cumlaude wajib menyertakan 2 Akreditasi yaitu
Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi dan Scan bukti Akreditasi dari
Perguruan Tinggi yang terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul
pada saat kelulusan dalam format.pdf 1 (satu) file (bagi pelamar dalam formasi khusus
Putra/Putri Lulusanterbaik)
d. Bagi Pelamar Jabatan Dokter melampirkan akreditasi profesi
e. Bagi pelamar dalam formasi khusus penyandang disabilitas dan formasi umum
dengan penyandang disabilitas
Scan Surat Keterangan Disabilitas ASLI dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasan fisik pada anggota gerak kaki
(tungkai) dengan derajat 1 atau 2 CASLI) sebagaimana terlampir dalam lampiran III
pengumuman ini dalam format. pdf 1 (satu) file;
f. Bagi pelamar dalam jabatan Polisi Pamong Praja
Scan Surat Keterangan Sehat ASLI dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas
khusus pelamar dalam jabatan .Polisi Pamong Praja dengan keperluan dalam Surat
Kesehatan sebagai persyaratan pendaftaran CPNStahun 2019 di Pemerintah Kota Madiun
dalam jabatan Polisi Pamong Praja dalam format.pdf 1 (satu) file
 -7 -

Catatan:
• Dokumen persyaratan umum nomor 1 discan dengan format pdf berukuran maksimal 300kb;
• Dokumen persyaratan umum nomor 2 discan dengan format pdf berukuran maksimal 200kb;
• Dokumen persyaratan umum nomor 3, 4, dan 5 digabung dalam 1 (satu) file format pdf dengan
total ukuran minimal 500kb dan maksimal 800kb;
• Dokumen persyaratan umum nomor 6 discan dengan format pdf berukuran maksimal 600kb;
• Dokumen persyaratan umum nomor 7 diunggah/diupload dengan format .jpg/.jpeg berukuran
maksimal200kb;
• Dokumen pendukung lainnya pada nomor 8 digabung dalam 1 (satu) file dengan format pdf
berukuran minimal 500kb dan maksimal 800kb;
• Unggah dokumen persyaratan lamaran pada point 1 sampai dengan 8 dilakukan secara online
melalui portal http://sscn.bkn.go.id ;

III. Seleksi Administrasi

1. Seleksi administrasi berdasarkan hasil verifikasi dokumen yang diunggah pada laman
https:lIsscn.bkn.go.id ;
2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan pada laman
https:/lsscn.bkn.go.id dan http://madiunkota.go.id dan selanjutnya untuk mencetak kartu ujian
secara mandiri.

IV. Masa Sanggah

Masa Sanggah adalah waktu pengajuan yang diberikan kepada pelamar untuk melakukan sanggahan
terhadap pengumuman hasil seleksi administrasi dan waktu tanggapan sanggah oleh instansi untuk
memverifikasi kernbali kesesuaian persyaratan umum dan khusus yang ditetapkan Instansi dengan
dokumen persyaratan yang diajukan pelamar sampai dengan penetapan keputusan sanggah.
Terhitung selama 10 (sepuluh) hari dihitung sejak pengumuman hasil seleksi administrasi.
Masasanggah di bagi menjadi dua sebagai berikut :
a. Waktu pengajuan sanggah, diberikan kepada pelamar untuk melakukan sanggahan terhadap
pengumuman hasil seleksi admnistrasi paling lama 3 (tiga) hari ;
b. Waktu tanggapan sanggah, dilakukan instansi untuk memverifikasi kembali kesesuaian
persyaratan umum dan khusus yang ditetapkan Instansi dengan dokumen persyaratan yang
diajukan pelamar sampai penetapan keputusan sanggah paling lama 7 (tujuh) hari.
c. Masa sanggah tidak memberikan kesempatan kepada pelamar untuk mengunggah ulang
dokumen apabila terjadi kekeliruanjketidaklengkapan dokumen persyaratan tetapi untuk
memberi kesempatan bagi Instansi memverifikasi ulang sanggahan pelamar.

V. Pelaksanaan Ujian
1. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan melalui situs online
https:lIsscn.bkn.go.id dan http://www.madiunkota.go.id.
2. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi berhak mengikuti Seleksi Kemampuan Dasar
(SKD) menggunakan System Computer Asissted Test (CAT).
3. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi dapat mencetak Kartu Tanda Peserta Ujian
melalui situs online https:lIsscn.bkn.go.id.
4. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan peserta dinyatakan

gugur;
5. Materi SeleksiCalon Peqawai Negeri Sipil terdiri dari :
 - 8-

a. Seleksi Tes Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan sistem CAT meliputi :

1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)

2) Tes Intelegensi Umum (TIU)

3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP)

b. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), dengan ketentuan :

1) SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi dinyatakan telah memenuhi nilai

ambang batas/ Passing Grade Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).
2) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) paling
banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-masing Jabatan berdasarkan
peringkat nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).
3) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang akan diberitahukan lebih lanjut menunggu
informasi dari BKN.
4) Pengolahan hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
5) Bobot hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB)yaitu :

- SeleksiKompetensi Dasar (SKD) dengan bobot 40 %

- Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan bobot 60 %

6) Integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dilakukan oleh Badan Kepegawaian Negara.
6. Prinsip Kelulusan
a. Prinsip penentuan kelulusan Peserta Seleksi Kompetensi Dasar didasarkan pada nilai ambang
batas kelulusan (Passing Grade) ;
b. Nilai ambang batas kelulusan (Passing Grade) SKD diatur dalam Peraturan Menteri secara
tersendiri ;
c. Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah integrasi nilai SKDdan
SKB,maka penentuan kelulusan akhir secara berurutan didasarkan pada :
1) Nilai total hasil SKDyang lebih tinggi ;
2) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada angka 1) masih sama, maka prinsip penentuan
kelulusan akhir didasarkan secara berurutan mulai dari Tes Karakteristik Pribadi (TKP),
Tes Intelegensi Umum (TIU), dan Tes Wawasan Kebangsaan(TWK) ;
3) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada angka 2) masih sama, maka penentuan
kelulusan akhir didasarkan pada nilai IPK bagi lulusan Diploma/Sarjana/Magister ;
4) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada angka 3) masih sama, penentuan kelulusan
didasarkan pada usia tertinggi.
d. Dalam hal kebutuhan Formasi Umum belum terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang
mendaftar pada Formasi Khusus pada jabatan, kualifikasi pendidikan, dan unit
penempatan/lokasi formasi yang sama serta memenuhi nilai ambang batas/ Passing Grade
SKDFormasi Umum dan berperingkat terbaik;
e. Dalam hal kebutuhan Formasi Khusus belum terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang
mendaftar pada Formasi Umum dan Formasi Khusu lainnya pada jabatan, kulaifikasi
pendidikan, dan unit penempatan/lokasi formasi yang sama serta memenuhi nilai ambang
batas/ Passing Grade SKD Formasi Umum dan berperingkat terbaik;
f. Apabila tahapan sebagaimana dimaksud dalam huruf d dan e masih terdapat formasi yang
tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang mendaftar pada Formasi Umum dan Formasi
Khusus lainnya yang jabatan dan kualifikasi pendidikannya sama dari unit penempatan/lokasi
 - 9-

formasi yang berbeda serta memenuhi nilai ambang bates/ Passing Grade SKDFormasi Umum

dan berperingkat terbaik;

g. Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh PPK berdasarkan hasil integrasi
nilai SKDdan SKBdari BKN.

VI. Ketentuan Lain-Lain

1. Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk
pendaftaran online dan mencermati setiap keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan yang
muncul di halaman-halaman pendafaran online tersebut ;
2. Pelamar harus memantau setiap perubahan informasi dari Panitia Seleksi Daerah Kota Madiun
yang diunggah dalam http://madiunkota.go.id, apabila terjadi ketidaktahuan informasi bukan
tanggung jawab panitia.
3. Cara membaca Unit Kerja Penempatan pada rincian kebutuhan sebagai berikut :
Contoh : Guru Agama Islam.
- Unit Kerja Penempatan : Kepala Dinas Pendidikan, Kepala UPTD Cabang Dinas Kecamatan
Kartoharjo, Kepala SDN 01 Rejomulyo, Guru Agama Islam maksudnya adalah di SON 01
Rejomulyo.
4. Dokumen yang diunggah harus dalam keadaan utuh (tidak ada bagian yang terpotong) dan
terbaca jelas. Apabila dokumen yang diunggah tidak sesuai ketentuan tersebut, Panitia Seleksi
Daerah berhak menyatakan tidak memenuhi syarat ;
5. Terhadap peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan seleksi dengan
alasan apapun pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan dinyatakan gugur ;
6. Dalam hal kebutuhan formasi umum tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang mendaftar
pada formasi khusus pada jabatan dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaianserta memenuhi
nilai ambang batas kelulusan (Passing Grade) peringkat terbaik ;
7. Pemerintah Kota Madiun tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran terkait Seleksi
PenerimaanCPNSdari oknum-oknum yang mengatasnamakan pihak manapun ;
8. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui dan dapat
dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelanggaran, maka akan diproses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya ;
9. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan dikemudian hari
diketahui baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi maupun setelah diangkat menjadi
CPNS/PNS,maka Pemerintah Kota Madiun berhak menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNSdan melaporkan sebagai tindak pidana
ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan palsu ;
10. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian mengundurkan
diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan dengan peserta yang memiliki peringkat
terbaik di bawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat panitia seleksi ;
11. Untuk mengikuti seluruh seleksi CPNS Tahun 2019, para peserta tes T10AK OIPUNGUT
BIAYA apapun ;
12. Keputusan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kota Madiun Tahun 2019 tidak dapat diganggu
gugat dan bersifat mutlak ;
13. Pelayanandan penjelasan informasi serta pengaduan terkait pelaksanaanseleksi CPNS
Pemerintah Kota Madiun Tahun 2019 dapat menghubungi :
 - 10 -

a. Nomor Telepon Badan Kepegawaian Daerah Kota Madiun Nomor (0351) 462230 pada hari

Senin sampai dengan Jumat pukul 07.00 WIB sampai dengan puku115.00 WIB ;

b. Nomor WA only 085 704 971 982 pada hari Senin sampai dengan Jumat pukul 07.00 WIB
sampai dengan 15.00 WIB ;

c. Email pengaduan:cpns-bkd@madiunkota.go.id

VII. JADWAL PELAKSANAAN *)

NO TAHAPAN TANGGAL
1 Pengumuman 11 Nopember 2019
2 Pendaftaran online dan unggah dokumen 11 - 24 Nopember 2019
3 Jadwal Pemeriksaanuntuk Pelamar PenyandangDisabilitas 18 - 22 Nopember 2019
4 Pengumuman hasil seleksi administrasi 16 Desember 2019
5 MasaSanggah 17 - 19 Desember 2109
6 Pengumuman Hasil Sanggah 26 Desember 2019
7 Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Februari 2020
8 Pengumuman Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Maret 2020
9 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Maret 2020
10 Pengumuman Hasil Akhir Integrasi nilai SKDdan SKB April 2020
Pemberkasanbagi pelamar yang dinyatakan 10105seleksi
11 CPNSFormasiTahun 2019 April 2020

*) Jadwal Pelaksanaandapat berubah sewaktu-waktu dan diumumkan kemudian

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelamar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kota Madiun. Informasi lebih lengkap mengenai rincian formasi dan syarat pendaftaran Calon

Pegawai Negeri Sipil dapat dilihat melalui porta1/website https:/lsscn.bkn.go.id atau http://madiunkota.go.id .

Dikeluarkan di : Madiun

Pada Tanggal : (I Nopember 2019

SEKRETARIS DAERAH
selaku
anitia Seleksi Pengadaan
wai N eri Sipil
,...~-,. ahun 2019
r---------~ ,
 Lampiran I
KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
OI LINGKUNGAN PMERINTAH KOTA MAOIUN
TAHUN 2019

ALOKASI lENIS FORMASI

NO NAMA lABATAN KUALlFlKASI PENDIDIKAN UNIT KERlA PENEMPATAN
FORMASI

2 3 4 5 6
1
UMUM
lUMLAH SELURUHNYA 164 UMUM CUMLAUDE DISABLITAS
DISABILITAS

I.TENAGA PENDIDIKAN 67

KEPALA OINAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTD CABANG OINAS KECAMATAN TAMAN

1 AHU PERTAMA - GURU KELAS 5-1 PENDlDlKAN GURU SEKOLAH OASAR (PGSO) 27 1
, KEPALA SO NEGERI 02 OEMANGAN , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG D1NAS KECAMATAN TAMAN

1
, KEPALA SO NEGERI 03 MANISREJO , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG D1NAS KECAMATAN TAMAN

1
, KEPALA SO NEGERI 04 MANISREJO, GURU KELAS

KEPALA OINAS PENDlOlKAN , KEPALA UPTO CABANG OINAS KECAMATAN

1
KARTOHARJO , KEPALA SO NEGERI 01 KARTOHARJO , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG OINAS KECAMATAN

1
KARTOHARJO , KEPALA SO NEGERI 02 KARTOHARJO , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIOlKAN , KEPALA UPTD CABANG D1NAS KECAMATAN

3
KARTOHARJO , KEPALA SO NEGERI 03 KLEGEN ,GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG OINAS KECAMATAN

1
KARTOHARJO , KEPALA SO NEGERI 01 REJOMULYO , GURU KELAS

KEPALA D1NAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG D1NAS KECAMATAN

1
KARTOHARJO , KEPALA SO NEGERI SUKOSARI , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG OINAS KECAMATAN

1
MANGUHARJO , KEPALA SO NEGERI 03 MAOIUN LOR, GURU KELAS

KEPALA D1NAS PENOIDlKAN , KEPALA UPTO CABANG D1NAS KECAMATAN

2
MANGUHARJO , KEPALA SO NEGERI 01 MANGUHARJO , GURU KELAS
 -2-

ALOKASI lENIS FORMASI

NO NAMA lABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERlA PENEMPATAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6

KEPALA DINAS PENOIDIKAN r KEPALA UPTO CABANG OINAS KECAMATAN

2
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI 03 NAMBANGAN KIOUL r GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDIKAN r KEPALA UPTO CABANG DINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI 04 NAMBANGAN KIOUL , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENDIDIKAN r KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

2
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI 01 NAMBANGAN LOR, GURU KELAS

KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA UPTO CABANG DINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO r KEPALA SO NEGERI 01 WINONGO , GURU KELAS

KEPALA DINAS PENOIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI 02 WINONGO , GURU KELAS

KEPALA DINAS PENOIDIKAN r KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI PATIHAN , GURU KELAS

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG OINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI SOGATEN , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG OINAS KECAMATAN TAMAN

1
, KEPALA SO NEGERI 01 TAMAN, GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIOIKAN r KEPALA UPTO CABANG DINAS KECAMATAN TAMAN

1
, KEPALA SO NEGERI 01 PANOEAN , GURU KELAS

KEPALA OINAS PENOIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG OINAS KECAMATAN TAMAN

1
rKEPALA SO NEGERI 01 MANISREJO , GURU KELAS

KEPALA DINAS PENOIDIKAN , KEPALA UPTO CABANG DINAS KECAMATAN TAMAN

2
r KEPALA SO NEGERI 02 MANISREJO r GURU KELAS

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTO CABANG OINAS KECAMATAN

2 AHU PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM 5-1 PENOIDIKAN AGAMA ISLAM 8 1
KARTOHARlO, KEPALA SO NEGERI 01 REJOMULYO , GURU AGAMA ISLAM

KEPALA OINAS PENOIDIKAN , KEPALA UPTO CABANG DINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO , KEPALA SO NEGERI 03 MADIUN LOR, GURU AGAMA ISLAM

KEPALA DINAS PENOIDIKAN , KEPALA UPTO CABANG DINAS KECAMATAN

1 MANGUHARlO r KEPALA SO NEGERI 03 NAMBANGAN KIDUL r GURU AGAMA
ISLAM
 - 3-

ALOKASI JENIS FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN

NO NAMA JABATAN KUAUFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI

2 3 4 5 6
1

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

1
MANGUHARlO , KEPALA SD NEGERI 02 PANGONGANGAN r GURU AGAMA ISLAM

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN TAMAN

1
, KEPALA SD NEGERI 02 PANDEAN r GURU AGAMA ISLAM

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 10 KOTA MADIUN , GURU

1
AGAMA ISLAM

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 11 KOTA MADIUN , GURU

1
AGAMA ISLAM

KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA SMP NEGERI 12 KOTA MADIUN , GURU

1
AGAMA ISLAM

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

AHU PERTAMA - GURU AGAMA KATOUK S-1 PENDIDIKAN AGAMA KATOUK 1 1
3 MANGUHARlO , KEPALA SD NEGERI PATIHAN , GURU AGAMA KATOUK

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 7 KOTA MADIUN , GURU

AHU PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS 1 1
4 BAHASA INGGRIS

KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA SMP NEGERI 8 KOTA MADIUN , GURU

AHU PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSEUNG S-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN KONSEUNG 3 1
5 BIMBINGAN KONSELING

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 10 KOTA MADIUN , GURU

1
BIMBINGAN KONSEUNG

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 11 KOTA MADIUN , GURU

1
BIMBINGAN KONSEUNG

S-1 PENDIDlKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 6 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 1 KOTA MADIUN , GURU IPA
6 AHU PERTAMA - GURU IPA

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA SMP NEGERI 3 KOTA MADIUN , GURU IPA

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 4 KOTA MADIUN , GURU IPA

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 5 KOTA MADIUN , GURU IPA
 -4-

ALOKASI lENIS FORMASI UNIT KERlA PENEMPATAN

NO NAMA lABATAN KUAUFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6

1 KEPALA DINA5 PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 7 KOTA MADIUN r GURU IPA

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA SMP NEGERI 9 KOTA MADIUN , GURU IPA

7 AHU PERTAMA - GURU IPS 5-1 PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 5 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA SMP NEGERI 1 KOTA MADIUN r GURU IPS

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 4 KOTA MADIUN , GURU IPS

1 KEPALA DINA5 PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 8 KOTA MADIUN r GURU IPS

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 9 KOTA MADIUN , GURU IPS

1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA 5MP NEGERI 14 KOTA MADIUN , GURU IPS

KEPALA DINA5 PENDIDIKAN , KEPALA 5MP NEGERI 5 KOTA MADIUN , GURU

8 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATlKA 5-1 PENDIDIKAN MATEMATlKA 6 1
MATEMATlKA

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 6 KOTA MADIUN , GURU

2
MATEMATlKA

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 7 KOTA MADIUN , GURU

1
MATEMATlKA

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 10 KOTA MADIUN , GURU

1
MATEMATlKA

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 14 KOTA MADIUN , GURU

1
MATEMATlKA

5-1 PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN REKREASI / S-1 PENDIDIKAN JA5MANI OLAH KEPALA DINA5 PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN
9 AHU PERTAMA - GURU PENJASORKES RAGA DAN KESEHATAN / 5-1 PENDIDIKAN JA5MANI KESEHATAN DAN REKREASI 5 1
KARTOHARJO , KEPALA 5D NEGERI 01 KARTOHARJO , GURU PENJA50RKES
/5-1 PENDIDIKAN JASMANI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

1
KARTOHARJO , KEPALA SD NEGERI 03 KLEGEN ,GURU PENJASORKES
 -5-

NO NAMA JABATAN ALOKASI

KUAUFlKASI PENDIDIKAN JENIS FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6

KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

1
KARTOHARJO r KEPALA SO NEGERI ORO-ORO OMBO r GURU PENJASORKES

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN

1 MANGUHARJO r KEPALA SD NEGERI 03 NAMBANGAN KlDUL r GURU
PENJASORKES

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPTD CABANG DINAS KECAMATAN TAMAN

1
, KEPALA SD NEGERI 01 TAMAN, GURU PENJASORKES

10 AHU PERTAMA - GURU PPKN KEPALA DINAS PENDIDIKAN r KEPALA SMP NEGERI 1 KOTA MADIUN r GURU
S-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN 4 1
PPKN

KEPALA DINAS PENDID!KAN r KEPALA SMP NEGERI 4 KOTA MADIUN t GURU

1
PPKN

KEPALA D!NAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 8 KOTA MADIUN r GURU

1
PPKN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 12 KOTA MADIUN r GURU

1
PPKN

11 AHU PERTAMA - GURU SENI BUDAYA KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA SMP NEGERI 4 KOTA MADIUN , GURU
5-1 PENDIDIKAN SEN! RUPA 1 1
SENIBUDAYA

II.TENAGA KESEHATAN 50

1 AHU PERTAMA - DOKTER KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD
DOKTER UMUM 5 1
PUSKESMAS ORO-ORO OMBO , DOKTER

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH r KEPALA

3
BIDANG PELAYANAN RSUD r KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS R5UD r DOKTER

KEPALA DINA5 KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA r KEPALA UPTD

1
PUSKESMAS MANGUHARJO , DOKTER

2 AHU PERTAMA - DOKTER GIG! KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA r KEPALA UPTD
DOKTER GIGI 1 1
PUSKE5MAS BANJAREJO r DOKTER GlGI

3 AHU PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD
5-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT /5-1 KESEHATAN MA5YARAKAT 3 1
PUSKESMAS BANJAREJO , ADMINISTRATOR KESEHATAN
 - 6-

ALOKASI JENIS FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN

NO NAMA JABATAN KUALlFlKASI PENDIDIKAN FORMASI
3 4 5 6
1 2

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS ORO-ORO OMBO , ADMINISTRATOR KESEHATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA BIDANG

1 KELUARGA BERENCANA , KEPALA SEKSI PENGENDAUAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA , ADMINISTRATOR KESEHATAN

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

1 1 BIDANG PENUNJANG RSUD , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS RSUD ,
4 AHU PERTAMA - APOTEKER APOTEKER
APOTEKER

KEPALA D1NAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

5-1 KESEHATAN MASYARAKAT 15-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT 9 1 PUSKESMAS BANJAREJO , PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
5 AHU PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS ORO-ORO OMBO , PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

KEPALA D1NAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS TAWANGREJO ,PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

KEPALA D1NAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

2 PUSKESMAS PATIHAN , PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

2 PUSKESMAS DEMANGAN , PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

KEPALA D1NAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

2 PUSKESMAS MANGUHARJO , PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

SEKRETARIS DAERAH , D1REKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

2 2 BIDANG PENUNJANG RSUD , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS RSUD , ASISTEN
6 PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI
APOTEKER

KEPALA D1NAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

D- III KEBIDANAN 7 2 PUSKESMAS TAWANGREJO ,BlOAN
7 PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS BANJAREJO , BIDAN

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS PATIHAN , BIDAN

SEKRETARIS DAERAH , D1REKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

3 BIDANG PELAYANAN RSUD , KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD ,
BIDAN
 -7-

ALOKASI JENIS FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN

NO NAMA JABATAN KUALIFlKASI PENDIDlKAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

8 PELAKSANA/TERAMPIL - FISIOTERAPIS D-JII FISJOTERAPI 1 1 8IDANG PELAYANAN RSUD , KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD ,
ASIOTERAPIS

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

PELAKSANA/TERAMPIL - NUTRISIONIS D-JII GIZI 1 1 BIDANG PENUNJANG RSUD , KEPALA SEKSI PENUNJANG NON MEDIS RSUD ,
9
NUTRISIONIS

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

10 PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT D-JII KEPERAWATAN 9 3 PUSKESMAS TAWANGREJO ,PERAWAT

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS PATIHAN , PERAWAT

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA 8ERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS DEMANGAN, PERAWAT

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

4 BIDANG PELAYANAN RSUD , KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD ,
PERAWAT

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

11 PELAKSANA/TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-JII REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN 7 1 PUSKESMAS TAWANGREJO ,PEREKAM MEDIS

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS ORO-ORO OMBO , PEREKAM MEDIS

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

2 PUSKESMAS DEMANGAN , PEREKAM MEDIS

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS PATIHAN , PEREKAM MEDIS

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

1 BAGIAN TATA USAHA RSUD , KEPALA SUB BAGIAN PERENCANMN DAN REKAM
MEDIS RSUD , PEREKAM MEDIS

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , KEPALA UPTD

1 PUSKESMAS MANGUHARJO , PEREKAM MEDIS

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA

PELAKSANA{TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM 1 1 BIDANG PENUNJANG RSUD , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS RSUD , PRANATA
12 D-III ANAUS KESEHATAN
KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN

D-III RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI I D-III TEKNIK RONTGEN I D-III SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA
TEKNIK RADJOTERAPI I D-III TEKNIK RADIOLOGI I D-III TEKNIK 1 1 BIDANG PENUNJANG RSUD , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS RSUD ,
13 PELAKSANA/TERAMPIL - RADIOGRAFER
RADIODIAGNOSTIK RADIOGRAFER
 -8-

ALOKASI lENIS FORMASI UNIT KERlA PENEMPATAN

NO NAMA lABATAN KUAUFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA
14 PELAKSANA/TERAMPIL - SANITARIAN D-III ANAUS KESEHATAN UNGKUNGAN 1 1 BIDANG PENUNJANG RSUD , KEPALA SEKSI PENUNJANG NON MEDIS RSUD ,
SANITARIAN

SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH r KEPALA

15 PELAKSANA/TERAMPIL - TERAPIS WICARA D-III TERAPI WICARA 1 1 BIDANG PELAYANAN RSUD , KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD r
TERAPIS WICARA

III.TENAGA TEKNIS 47

AHU PERTAMA - PENGAWAS PENYELENGGARAAN INSPEKTUR INSPEKTORAT , PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN

1 S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 ILMU HUKUM / S-1 HUKUM ADM. NEGARA 1 1
URUSAN PEMERINTAHAN DI DAERAH PEMERINTAHAN DI DAERAH

SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN PEMERINTAHAN DAN PEMBANGUNAN , KEPALA

S-1 ILMU HUKUM / S-1 HUKUM ADM. NEGARA / S-1 HUKUM DAN TATA NEGARA / ADMINISTRASI PEMBANGUNAN KOTA MADIUN r KEPALA SUB BAGIAN
2 AHU PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA S-1 HUKUM KETATANEGARAAN DAN PEMERINTAHAN / S-1 HUKUM 3 1
PENGENDAU ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG /JASA r PENGELOLA
PEMERINTAHAN PENGADAAN BARANG/JASA

SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN PEMERINTAHAN DAN PEMBANGUNAN r KEPALA

ADMINISTRASI PEMBANGUNAN KOTA MADIUN , KEPALA SUB BAGIAN
S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN 1
PENGENDAU ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG /JASA r PENGELOLA
PENGADAAN BARANG/JASA

SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN PEMERINTAHAN DAN PEMBANGUNAN , KEPALA

ADMINISTRASI PEMBANGUNAN KOTA MADIUN r KEPALA SUB BAGIAN
S-1 TEKNIK SIPIL BIDANG MANAJEMEN KONSTRUKSI 1
PENGENDAU ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG /JASA , PENGELOLA
PENGADAAN BARANG/JASA

S-1 HUKUM ADM. NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA / S-1 KEPALA SATUAN POUSI PAMONG PRAJA , KEPALA BIDANG KETENTRAMAN DAN
3 AHU PERTAMA - POUSI PAMONG PRAJA ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK / S-1 ADMINISTRASI 4 4 KETERTIBAN UMUM , KEPALA SEKSI PENGAMANAN DAN PENGAWALAN , POLISI
PUBUK / S-1 SOSIOLOGI PAMONG PRAJA

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA , SEKRETARIS DINAS

4 ANAUS KEUANGAN S-1 AKUNTANSI 1 1 KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA r KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN
D1NAS KESEHATAN DAN KB

D-III ADMINISTRASI PEMERINTAHAN / D-III ADMINISTRASI PERKANTORAN / D- KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA , KEPALA BIDANG KETENTRAMAN DAN
5 PENGELOLA KEAMANAN DAN KETERTIBAN III ADMINISTRASI NEGARA / D-I1I ILMU ADMINISTRASI NEGARA / D-III 6 6 KETERTIBAN UMUM t KEPALA SEKSI OPERASI DAN PENGEDAUAN KETENTRAMAN
ADMINISTRASI PUBUK DAN KETERTIBAN MASYARAKAT

KEPALA SATUAN POUSI PAMONG PRAJA , KEPALA BIDANG KETENTRAMAN DAN

6 PENGELOLA PELANGGARAN PERATURAN DAERAH D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 3 3 KETERTIBAN UMUM , KEPALA SEKSI OPERASI DAN PENGEDALIAN KETENTRAMAN
DAN KETERTIBAN MASYARAKAT

SEKRETARIS DAERAH , KEPALA PELAKSANA BPBD , KEPALA SEKSI REHABILITASI

7 PRANATA BENCANA D-III MANAJEMEN ADMINISTRASI / D-III ADMINISTRASI NEGARA 1 1
DAN REKONSTRUKSI
 -9 -

ALOKASI JENIS FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI

2 3 4 S 6
1

KEPALA DlNAS PERDAGANGAN KOTA MADIUN r KEPALA BlDANG PENGELOlAAN

8 TEKNISI LlSTRIK DAN JARlNGAN D-Ill TEKNIK LlSTRlK 1 1
PASAR RAKYAT , KEPALA SEKSI SARANA DAN PRASARANA DAN KETERTIBAN

SEKRETARlS DAERAH , DlREKTUR RUMAH SAKlT UMUM DAERAH r KEPALA

5-1 ADMINISTRASI NEGARA /5-1 ADMINISTRASI PUBLlK / S-lILMU 1 BAGIAN TATA USAHA RSUD r KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN RSUD ,
9 AHLl PERTAMA - ANALIS KEPEGAWAIAN 2
ADMINISTRASI PUBLlK / 5-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA ANALlS KEPEGAWAIAN

KEPALA DlNAS PENDIDIKAN , KEPALA BlDANG GURU DAN TENAGA

1 KEPENDlDlKAN r KEPALA SEKSI MUTASI DAN PENGEMBANGAN KARlER r ANALlS
KEPEGAWAIAN

KEPALA DINA5 PENDIDIKAN , 5EKRETARl5 DlNAS PENDlDIKAN , KEPALA SUB

10 AHLl PERTAMA - ARSIPARl5 D-IV KEAR5IPAN 1 1
BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN DlNAS PENDlDIKAN , ARSIPARIS

KEPALA DlNAS KEBUDAYAAN, PARlWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA,

KEPALA BlDANG KEBUDAYAAN DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, KEPEMUDAAN
5-1 SASTRA INDONESIA 1 1 DAN OLAHRAGA, KEPALA SEKSI PENGELOlAAN KEBUDAYAAN DAN KESENIAN
11 AHLl PERTAMA - PAMONG BUDAYA
DlNAS KEBUDAYAAN, PARlWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA, PAMONG
BUDAYA

KEPALA DlNAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLlNDUNGAN ANAK

5-1 ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL 1 1 , KEPALA BIDANG PERLIN DUNGAN, PEMBERDAYAAN 50SlAL DAN FAKIR Ml5KIN ,
12 AHLl PERTAMA - PEKERJA 505IAL
KEPALA 5EKSI PENANGANAN FAKIR MI5KIN r PEKERJA SOSIAL

KEPALA DlNA5 KEBUDAYAAN, PARlWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA ,

KEPALA BIDANG KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA DlNA5 KEBUDAYAAN,
5-1 PENDlDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA 1 1 PARIWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA , KEPALA SEK5I KEOLAHRAGAAN
13 AHLI PERTAMA - PELATIH OLAHRAGA
DlNAS KEBUDAYAAN, PARlWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA t PELATIH
OLAHRAGA

KEPALA DlNA5 PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOPERA51 & USAHA MIKRO , KEPALA BlDANG KOPERA5I DAN USAHA MIKRO
5-1 AKUNTANSI / 5-1 HUKUM DAN TATA NEGARA /5-1 HUKUM PEMERlNTAHAN / 1 DlNAS PENANAMAN MODAL, PT5P KOPERASI DAN USAHA MIKRO , KEPALA
14 AHLl PERTAMA - PENGAWAS KOPERASI 1
5-1 HUKUM KETATANEGARAAN DAN PEMERINTAHAN / 5-1 HUKUM ADM. NEGARA SEKSI PEMBERDAYAAN KOPERASI DINAS PENANAMAN MODAL, PTSP KOPERA5I
DAN USAHA MIKRO r PENGAWAS KOPERASI

SEKRETARlS DAERAH , A5ISTEN ADMINISTRASI UMUM DAN KESEJAHTERAAN

5-1 ILMU KOMUNIKASI 1 1 RAKYAT, KEPALA BAGIAN UMUM, KA5UBAG PROTOKOL DAN KEPEGAWAIAN,
15 AHLl PERTAMA - PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT
PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT

5EKRETARlS DAERAH , DIREKTUR RUMAH SAKlT UMUM DAERAH , KEPALA

5-1 TEKNIK INFORMATIKA 1 1 BAGIAN TATA U5AHA RSUD r KEPALA SUB BAGIAN UMUM RSUD , PRANATA
16 AHLl PERTAMA - PRANATA KOMPUTER
KOMPUTER

SEKRETARlS DAERAH , ASISTEN ADMINISTRA51 UMUM DAN KESEJAHTERAAN

D-Ill ADMINISTRASI NEGARA / D-II1 ADMINISTRASI PERKANTORAN 1 1 RAKYAT, KEPALA BAGIAN UMUM r KA5UBAG PROTOKOL DAN KEPEGAWAIAN ,
17 PELAKSANA/TERAMPIL - ANALlS KEPEGAWAIAN
ANALlS KEPEGAWAIAN

SEKRETARlS DAERAH r ASISTEN ADMINISTRASI UMUM DAN KESEJAHTERAAN

18 PELAKSANA/TERAMPIL - ARSIPARlS D-Ill KEARSIPAN 1 1 RAKYAT, KEPALA BAGIAN UMUM , KASUBAG TU DAN KEUANGAN , ARSIPARl5
 -10-

ALOKASI JENIS FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN

NO NAMA JABATAN KUALIFlKASI PENDIDIKAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN r KEPALA UPTD PENGUJIAN KENDARAAN

PELAKSANA{TERAMPIL - PENGUJI KENDARAAN 4 1 BERMOTOR r KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA UPTD PENGUJIAN KENDARAAN
19 D-II PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
BERMOTOR BERMOTOR , PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN , KEPALA UPTD PENGUJIAN KENDARAAN

D-III PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR 3 BERMOTOR, KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA UPTD PENGUJIAN KENDARAAN
BERMOTOR, PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

KEPALA DINAS SOSIAl, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK

' SEKRETARIS DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
20 PELAKSANA{TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER D-III TEKNIK INFORMATIKA / D-III KOMPUTER 11 1 PERUNDUNGAN ANAK, KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN DINAS
SOSIAL, PP DAN PA r PRANATA KOMPUTER

KEPALA SATUAN POUSI PAMONG PRAJA , SEKRETARJS , KEPALA SUS BAGIAN

1 PERENCANAAN DAN KEPEGAWAIAN , PRANATA KOMPUTER

KEPALA DINAS KEBUDAYAAN, PARJWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA ,

SEKRETARIS DINAS KEBUDAYAAN, PARJWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA r
1 KEPALA SUB SAGIAN PERENCANAAN DAN KEPEGAWAIAN DINAS KEBUDAYAAN,
PARJWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA r PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH , CAMAT TAMAN, SEKRETARJS KECAMATAN TAMAN,

1 KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN KEC. TAMAN, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH , CAMAT MANGUHARJO r SEKRETARJS KECAMATAN

1 MANGUHARJO , KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN KEC. MANGUHARJO
, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARJS DAERAH , KEPALA PElAKSANA BPSD t KEPALA SEKRETARJAT SPSD ,

1 PRANATA KOMPUTER

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOPERASI & USAHA MIKRO , SEKRETARJS DINAS PENANAMAN MODAL, PTSP
1 KOPERASI & USAHA MIKRO , KEPALA SUB BAGIAN UMUM & KEUANGAN DINAS
PENANAMAN MODAL, PTSP, KOP DAN USAHA MIKRO, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN ADMINISTRASI UMUM DAN KESEJAHTERAAN

1 RAKYAT, KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI PEREKONOMIAN DAN KESEJAHTERAAN
RAKYAT, KEPALA SUB BAGIAN PEREKONOMIAN , PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH , CAMAT KARTOHARJO , SEKRETARJS KECAMATAN

1 KARTOHARJO , KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN KEC.KARTOHARJO ,
PRANATA KOMPUTER

KEPALA DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN , SEKRETARJS DINAS

PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN , KEPALA SUB BAGIAN PERENCANAAN
1 DAN KEPEGAWAIAN DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN , PRANATA
KOMPUTER

KEPALA DINAS PERDAGANGAN KOTA MADIUN , SEKRETARJS DINAS

1 PERDAGANGAN r KEPALA SUB BAGIAN PERENCANAAN DAN KEPEGAWAIAN
PRANATA KOMPUTER
 -11-

ALOKASI lENIS FORMASI

NO NAMA lABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERlA PENEMPATAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6

KEPALA DINAS PENDIDlKAN r KEPALA BIDANG PENDIDlKAN DASAR r KEPALA

PELAKSANA/TERAMPIL - TEKNIK TATA BANGUNAN DAN 1 1 SEKSI SARANA PRASARANA PENDIDlKAN SD DAN SMP r TEKNIK TATA
21 D-III TEKNIK SIPIL
PERUMAHAN BANGUNAN DAN PERUMAHAN
 Lampiran II
Madiun, 2019
Kepada
Yth. Walikota Madiun
di-
MADIUN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki IPerempuan
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Nomor Peserta
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
Bersama ini saya mengajukan permohonan lamaran kepada Bapak Walikota menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen yang terdiri dari:
1. Scan ASU Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) atau surat keterangan pengganti e-KTP ;
2. Scan ASU ijasah sesuai formasi jabatan yang dilamar ;
3. Scan ASU Transkrip Nilai sesuaijabatan yang dilamar ;
4. Scan ASU atau Fotocopy Hasll Akreditasi Program Studi dari BAN-PT yang dikeluarkan oleh
Kemenristekdikti pada saat kelulusan (bagi lulusan program studi yang pada ijazahnya tidak
mencantumkan akreditasi) ;
5. Scan ASU atau Fotocopy Hasll Akreditasi Universitas yang terakreditasi AI Unggul dan Program Studi yang
terakreditasi AI Unggul dari BAN-PT yang dikeluarkan oleh Kemenristekdikti pada saat kelulusan (bagi
pelamar formasi Lulusan terbaik) ;
6. Scan ASLI Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku sesuai dengan keahliannya (untuk tenaga
kesehatan kecuali pelamar dalam jabatan Administrator Kesehatan) ;
7. Scan ASLI Surat Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kemenristekdikti dan Kementrian Agama (bagi pelamar jabatan guru yang mempunyai sertifikat
pendidik) ;
8. Scan ASLI Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tinqkat Disabilitasnya dari Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas (bagi pelamar dalam formasi Disabilitas dan Formasi Umum dengan
pelamar dari penyandang Disabilitas) ;
9. Scan ASU Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmasdengan keterangan "untuk
persyaratan pendaftaran CPNS di Pemerintah Kota Madiun dalam Jabatan Polisi Pamong Praja" (bagi
pelamar Jabatan Pelamar Polisi Pamong Praja);
10. Pas Foto berlatar belakang merah ukuran 4x6.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

( Nama LengkaD )
Keterangan :
Persyaratan no. 1,2,3,4, dan 10 bagi fomasi umum, tambahan no. 5 khusus bagi pe/amar formasi Cum/aude,.
no.6 bagi tenaga kesehatan, no.7 bagi pe/amar dari tenaga pendidikan (yang memi/iki saja), no.s tormesi
disabi/itas dan formasi umum dari pe/amar disabi/itas, no.9 formasi po/isi pamong praja - hapus yang tidak
diperlukan
 LamDiran III
Untuk formasi Disabilitas dengan pelamar dari Penyandang Disabilitas dan Formasi Umum dari
Pelamar Penyandang Disabilitas

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG
DISABILITAS PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin : Laki-Iaki/Perempuan
Jabatan yang dilamar
Program Studi
Nomor Peserta
Alamat KTP
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter
Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat
fisik) pada anggota gerak kaki (tungkai) dengan derajat 1 dan derajat 2 dan
membutuhkan alat bantu berupa Alat Bantu Jalan.

Berdasarkan hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat/tidak dapat*)

melaksanakantugas kedinasan pada jabatan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan persyaratan melamar sebagai
CPNSD Pemerintah Kota Madiun.

. , Nopember 2019

Dokter, .

( )

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat Lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai CPNSpada Pemerintah Kota Madiun
tidak akan mengajukan pindah tugas keluar Daerah Kota Madiun sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNSdi Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Madiun apabila saya melanggar surat
pernyataan ini

...................... , 2019
Yang Membuat Pernyataan,

MATERA! 6000

(Nama Lengkap)