PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

PANITIA SELEKSI PENGADAAN CPNS DAERAH

Jalan KH. Wahid Hasyim No. 137 Jombang 61411
Telp. ( 0321 ) 862086 Fax. (0321) 877010 E-mail : bkd@jombangkab.go.id
Website : http://bkd.jombangkab.go.id
JOMBANG

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/02/415.41/2018

TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2018

Pemerintah Kabupaten Jombang membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik

Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Jombang, dengan ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN:

Jumlah alokasi formasi 428(empat ratus dua puluh delapan) dengan rincian:

1. Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2):

a. Tenaga Guru : 77
b. Tenaga Kesehatan : 3

2. Formasi Umum :
a. Tenaga Guru : 231
b. Tenaga Kesehatan : 89
c. Tenaga Teknis : 20

3. Formasi khusus untuk Cumlaude :

a. Tenaga Guru : 2
b. Tenaga Dokter : 2

4. Formasi khusus untuk Disabilitas :

• Tenaga Guru : 4

(Informasi lebih lanjut terkait formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja penempatan
sebagaimana terlampir).

II. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;
2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat
melamar;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
 6. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan (nama prodi yang dimiliki
pelamar harus sama persis dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dalam formasi
jabatan);
9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
(Surat keterangan sehat dari dokter akan disampaikan pada saat peserta dinyatakan lulus ujian
seleksi)
10. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif
lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah;
(Surat keterangan bebas narkoba dari dokter akan disampaikan pada saat peserta dinyatakan
lulus ujian seleksi)
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
12. Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi pemerintah dan 1 (satu) formasi jabatan;

III. KRITERIA PELAMAR

1. Kebutuhan dari masing-masing formasi jabatan diperuntukkan bagi pelamar dengan kriteria:
a. Formasi cumlaude adalah formasi untuk pelamar lulusan terbaik berpredikat dengan pujian
dikhususkan bagi lulusan minimal jenjang pendidikan Strata-1, calon pelamar merupakan
lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat dengan pujian (cumlaude) dan
berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi
A/Unggul pada saat kelulusan di buktikan dengan keterangan lulus cumlaude / dengan
pujian pada ijazah atau transkrip nilai;
b. Formasi disabilitas;
1. Disabilitas adalah pelamar berkebutuhan khusus setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan
dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar
sebagai penyandang disabilitas dan masih dapat ditingkatkan melalui terapi dengan alat
bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya sehingga dapat melaksanakan tugas
kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Jombang;
2. Disabilitas Fisik (Tuna Daksa) adalah pelamar yang mengalami keterbatasan fisik, kelainan,
kerusakan pada fungsi gerak yang di akibatkan oleh kecelakaan atau pembawaan sejak
lahir. Contoh: amputasi, celebral palsy (kelainan kongenital pada gerakan, otot, atau postur)
dan orang kecil;
3. Surat keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya sebagaimana
contoh format terlampir dan dapat diunduh di http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018.
Selanjutnnya Surat Keterangan Dokter diunggah di https://sscn.bkn.go.id pada kolom
dokumen pendukung lainnya;
4. Sesuai dengan formasi disabilitas yang tersedia dan menunjang kinerja/pelaksanaan tugas
sebagai Guru Kelas SDN maka formasi disabilitas dipersyaratkan:
4.1. Hanya dapat diisi oleh disabilitas fisik (Tuna Daksa) hanya pada kaki/tungkai
atas/tungkai bawah;
4.2. Mampu melakukan tugas seperti: mengetik dengan komputer, menganalisis,
menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi;
4.3. Mampu melihat, mendengar, dan berbicara dengan baik;
4.4. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu kecuali kursi roda.
 c. Formasi Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2) diperuntukan bagi tenaga honorer K2 yang
telah mengikuti seleksi CPNS Tahun 2013 dan dinyatakan tidak lulus, dari tenaga pendidikan
dan tenaga kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan
bagi pelamar formasi TH-K2 sebagaimana diatur dalam persyaratan khusus; (angka romawi
IV)
d. Formasi Umum adalah pelamar yang tidak termasuk kriteria sebagaimana huruf (a),(b) dan (c)
di atas.
2. Pelamar sebagaimana angka (1) wajib memenuhi persyaratan pelamaran sebagaimana dalam
pengumuman ini.

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Pelamar Cumlaude :
a. Dialokasikan pada formasi jabatan yang disebutkan sebagaimana dalam lampiran;
b. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat
dengan pujian (cumlaude) dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan
Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan;
c. Bagi pelamar dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah memperoleh
penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya setara
dengan angka (4) dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.
2. Pelamar Disabilitas :
a. Dialokasikan pada formasi jabatan yang disebutkan sebagaimana dalam lampiran;
b. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dokter yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya. (format surat terlampir)
c. Setelah pendaftar berhasil mencetak tanda pendaftaran CPNS, pada hari berikutnya pelamar
harap hadir di Sekretariat Panselda untuk dilakukan verifikasi kesesuaian formasi dengan
tingkat/jenis disabilitas yang disandang dengan membawa surat Kerangan Dokter.
3. Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2)
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Diperuntukkan bagi Eks Tenaga Honorer Kategori-II yang terdaftar dalam database
Badan Kepegawaian Negara dan memenuhi persyaratan perundang-undangan sebagai
Tenaga Pendidik atau Tenaga Kesehatan;
b. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf (a) merujuk pada Undang-Undang Nomor 5
Tahun 2014, Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 sebagaimana terakhir diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 dan Undang-Undang Nomor 14
tahun 2005 bagi Tenaga Pendidik, serta Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 bagi
Tenaga Kesehatan;
c. Selain persyaratan sebagaimana tersebut huruf (b), pelamar harus memenuhi persyaratan,
antara lain:
1) Usia paling tinggi 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2018;
2) Masih aktif bekerja secara terus-menerus sampai sekarang; (dibuktikan dengan surat
pernyataan bekerja terus-menerus dari unit kerja diketahui oleh Kepala SKPD/pejabat
eselon II)
3) Bagi Tenaga Pendidik minimal berijazah Strata-1 yang diperoleh sebelum bulan
November 2013;
4) Bagi Tenaga Kesehatan minimal berijazah Diploma-III yang diperoleh sebelum
bulan November 2013;
5) Memiliki tanda bukti nomor ujian CPNS formasi TH-K2 Tahun 2013; dan
 6) Memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP).
d. Panitia Seleksi CPNS Daerah melakukan verifikasi kebenaran dokumen Tenaga Pendidik
dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II sebagaimana tersebut huruf (c)
sebelum pelaksanaan pendaftaran; ( surat pemberitahuan verifikasi kebenaran dokumen
dari Ketua Panselda akan dikirimkan ke SKPD tempat TH-K2 bekerja dan TH-K2 yang
mendapat surat pemberitahuan diharap hadir tepat waktu dan membawa berkas yang
diperlukan)
e. Pelamar dari Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II
yang telah diverifikasi dokumennya wajib mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar;
f. Pelamar dari Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II
sebagaimana dimaksud huruf (e) tidak diberlakukan Seleksi Kompetensi Bidang;
g. Pengalaman kerja selama minimal 10 (sepuluh) tahun dan terus menerus menjadi
Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II ditetapkan
sebagai pengganti Seleksi Kompetensi Bidang.

V. KETENTUAN UMUM
1. Penerimaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Jombang terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari
pengumuman formasi, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis (Seleksi Kompetensi
Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang), seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan
dan penetapan pengangkatan CPNSD; (bagi yang lulus ujian seleksi)
2. Pendaftaran CPNS pada Portal Nasional menggunakan sistem online hanya melalui
https://sscn.bkn.go.id untuk mendapatkan login username dan password yang digunakan pada
saat pendaftaran;
3. Pengumuman lowongan formasi yang dibutuhkan pada penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten
Jombang Tahun 2018 dimulai pada tanggal 19 September 2018 pada media surat kabar dan
website http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018 ;
4. Registrasi pendaftaran CPNS Pemerintah Kabupaten Jombang dimulai pada tanggal
28 September 2018 pukul 00.01 WIB sampai dengan 12 Oktober 2018 pukul 23.59 WIB melalui
https://sscn.bkn.go.id.

VI. PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan program studi
terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) dan terdaftar di Forlap
Kementrian Riset, Teknologi dan Perguruan Tinggi saat kelulusan;
2. Surat Keterangan Lulus (SKL) atau Ijasah Sementara tidak dapat diterima;
3. Program Studi terakreditasi minimal B ( berlaku bagi PTN maupun PTS ) saat kelulusan kecuali
formasi cumlaude;
4. Indeks Prestasi Komulatif ( IPK ) dengan persyaratan nilai :
Pendidikan D-III, D-IV, S.1 dan S.2 minimal 2,75 ( dua koma tujuh lima ) pada skala 4,00 (empat
koma nol nol) berdasarkan IPK ijazah/transkrip nilai, kecuali formasi cumlaude ;
5. Untuk pelamar dari lulusan luar negeri, ijazahnya telah mendapatkan penetapan penyetaraan dari
Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang bertanggung jawab dibidang pendidikan
tinggi;
6. Pada formasi khusus TH-K2 dan Cumlaude, akreditasi Perguruan Tinggi dan Prodi serta IPK
minimal berlaku ketentuan sesuai persyaratan masing-masing formasi.
VII. CARA PENDAFTARAN
1. Pelamar masuk ke portal/laman https://sscn.bkn.go.id dan melakukan registrasi menggunakan
NIK dan no KK, membuat akun SSCN 2018 dan mencetak kartu Informasi Akun SSCN 2018.
Pelamar melanjutkan pendaftaran dengan login dan unggah foto selfie / swafoto dengan
memegang KTP dan kartu informasi akun, melengkapi biodata, memilih instansi, formasi dan
jabatan sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dan seterusnya sampai dengan
mencetak Kartu Pendaftaran CPNS ( petunjuk secara lengkap silahkan baca alur pendaftaran
CPNS tahun 2018 pada laman https://sscn.bkn.go.id)
2. Dokumen persyaratan yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id terdiri dari:
a. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; (format jpg)
b. Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah; (format jpg)
c. Swafoto/selfie dengan memegang KTP dan kartu informasi akun; (format jpg)
d. Scan Ijazah asli; (format pdf)
e. Scan Transkrip nilai asli; (format pdf)
f. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Jombang di Jombang, ditulis tangan menggunakan
tinta hitam pada kertas HVS F4 bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani. Contoh surat
lamaran dapat diunduh di http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018; (surat lamaran discan
dan diunggah dalam format pdf)
g. Khusus bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan harus memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) sesuai dengan keahliannya yang dikeluarkan oleh;
 Bagi tenaga Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis di keluarkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) / Konsil Kedokteran Gigi (KKGI);
 Bagi tenaga Apoteker dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN);
 Bagi tenaga Kesehatan lainnya dikeluarkan oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
(MTKI) atau Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T) Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
h. Khusus bagi pelamar formasi umum jabatan tenaga Guru yang telah memiliki sertifikat
pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan wajib melampirkan scan asli
Sertifikat Pendidik;
i. Bagi pelamar formasi umum dan disabilitas untuk melampirkan akreditasi Program Studinya
dipersyaratkan minimal B dan formasi cumlaude melampirkan akreditasi Perguruan Tinggi
terakreditasi A/unggul dan Program Studi terakreditasi A/unggul pada saat kelulusan;
j. Bagi pelamar formasi disabilitas untuk melampirkan scan surat keterangan dari Dokter
Pemerintah yang menerangkan tingkat disabilitasnya;
k. Bagi pelamar formasi TH-K2 untuk melampirkan scan surat pernyataan bekerja terus-
menerus dari unit kerja diketahui oleh Kepala SKPD (pejabat eselon II);
Dokumen pada huruf g,h,i,j,k digabung menjadi 1 (satu) file format PDF dan diunggah
pada dokumen pendukung lainnya, sesuai persyaratan jabatan masing-masing.
3. Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi yang diunggah berupa Scan asli
dokumen Akreditasi atau scan foto copy dokumen Akreditasi yang dilegalisir Perguruan
Tinggi masing-masing.
4. Ukuran file pdf/jpg yang diunggah dengan ketentuan : KTP, pas foto warna, swafoto/selfie
maksimal 200 kb, ijazah maksimal 700 kb, transkrip nilai maksimal 500 kb, surat lamaran
maksimal 300 kb dan dokumen pendukung lainnya maksimal 700 kb;
5. File jpg/pdf yang diunggah berkualitas baik, berwarna ( bukan hitam putih ) dan dapat dibaca oleh
verifikator dan jika file tersebut tidak dapat dibaca oleh verifikator, maka verifikator berhak untuk
menyatakan pelamar tidak lulus seleksi administrasi;
 6. Pendaftaran dan unggah dokumen persyaratan dilakukan secara online melalui laman
https://sscn.bkn.go.id dengan menggunakan akun SSCN yang sudah dimiliki;
7. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan terbukti tidak benar,
maka pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut;
8. Dokumen yang telah dikirim/diunggah oleh pelamar menjadi milik panitia.

VIII. PENGUMUMAN SELEKSI ADMINISTRASI

1. Kelulusan seleksi administrasi didasarkan pada hasil verifikasi dokumen yang sudah diunggah
oleh pelamar;
2. Pengumuman kelulusan seleksi administrasi dapat dilihat pada laman https://sscn.bkn.go.id
atau http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018;
3. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi agar menukarkan kartu pendaftaran
dengan kartu peserta ujian pada saat registrasi peserta ujian di lokasi SKD. (jadwal dan
persyaratan mengikuti SKD akan diinfokan kemudian)

IX. PELAKSANAAN UJIAN AKADEMIS DAN PENYAMPAIAN HASIL NILAI UJIAN AKADEMIS
1. Lokasi Ujian berada di Basement Hall Komplek Monumen Simpang Lima Gumul ( SLG )
Kabupaten Kediri.
2. Jadwal dan persyaratan untuk mengikuti SKD akan disampaikan melalui website
http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018 kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi
administrasi;
3. Ketentuan nilai ambang batas;
a. Nilai ambang batas Seleksi Kompetensi Dasar bagi formasi umum paling sedikit 298 (dua
ratus sembilan puluh delapan) dengan rincian sebagai berikut;
 143 ( seratus empat puluh tiga) untuk Tes Karakteristik Pribadi;
 80 ( delapan puluh) untuk Tes Intelegensia Umum;
 75 ( tujuh puluh lima) untuk Tes Wawasan Kebangsaan.
b. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi pelamar Lulusan Terbaik Berpredikat dengan
Pujian (Cumlaude) paling sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan), dengan nilai TIU
paling rendah 85 (delapan puluh lima);
c. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) bagi penyandang disabilitas paling sedikit
260 (dua ratus enam puluh), dengan nilai TIU serendah-rendahnya 70 (tujuh puluh);
d. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi formasi jabatan Dokter Spesialis paling
sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan), dengan nilai TIU sesuai passing grade, 80
(delapan puluh);
e. Nilai kumulatif SKD bagi tenaga Guru dan tenaga Kesehatan dari eks Tenaga Honorer
Kategori-II paling sedikit 260 (dua ratus enam puluh), dengan nilai TIU paling sedikit 60
(enam puluh);
4. Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah integrasi nilai Seleksi
Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang, maka penentuan kelulusan akhir secara
berurutan didasarkan pada;
a. Nilai total hasil Seleksi Kompetensi Dasar yang lebih tinggi;
b. Apabila pada poin (a) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan secara
berurutan mulai dari nilai Tes Karakteristik Pribadi (TKP) Tes Intelegensi Umum (TIU), dan
Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);
 c. Apabila pada poin (b) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan pada nilai
IPK bagi lulusan Diploma/Sarjana/Magister;
d. Apabila pada poin (c) masih sama, penentuan kelulusan didasarkan pada usia tertinggi.
5. Bobot nilai Seleksi Kompetensi Dasar sebesar 40% dan Seleksi Kompetensi Bidang sebesar
60%.

X. MATERI UJIAN
1. Materi yang diujikan adalah Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) yang terdiri dari:
a. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);
b. Tes Intelegensi Umum (TIU); dan
c. Tes Karakteristik Pribadi (TKP).
Pelaksanaan seleksi menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT).
2. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), dengan ketentuan:
a. Jumlah peserta yang mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang adalah 3 (tiga) kali jumlah
kebutuhan/formasi masing-masing jabatan berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompetensi
Dasar;
b. Dalam hal terdapat beberapa peserta yang memperoleh nilai Seleksi Kompetensi Dasar
yang sama pada 3 (tiga) komponem sub tes dan berada pada ambang batas jumlah
kebutuhan formasi, maka terhadap peserta dimaksud diikutkan Seleksi Kompetensi Bidang;
c. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang menggunakan sistem CAT.

XI. JADWAL PELAKSANAAN

NO TAHAPAN SELEKSI TANGGAL

1 Pengumuman formasi 19 September 2018

2 Pendaftaran online dan unggah dokumen 28 Sept. 2018 - 12 Oktober 2018
3 Cetak Kartu Peserta Ujian 28 September 2018 sd sebelum
pelaksanaan SKD
4 Pengumuman hasil seleksi administrasi 19 Oktober 2018
5 Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Jadwal menyusul
6 Pengumuman Seleksi Kompetensi Dasar
Lihat pada laman :
7 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
8 Integrasi nilai SKD dan SKB http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018
9 Pengumuman kelulusan akhir (online) https://sscn.bkn.go.id
10 Pemberkasan bagi yang dinyatakan lolos seleksi

XII. LAIN-LAIN
1. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan
selama 5 tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak akan mengajukan pindah dari instansi
(Pemerintah Kabupaten Jombang) selama 10 tahun sejak TMT PNS;(Surat pernyataan tidak
mengajukan mutasi akan disampaikan pada saat peserta dinyatakan lulus ujian seleksi)
2. Pelamar Formasi Tenaga Guru;
a. Pendaftar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik yang dikeluarkan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, tidak diperlukan mengikuti Seleksi Kompetensi
Bidang;
b. Sertifikasi pendidik sebagaimana dimaksud huruf (a) ditetapkan sebagai pengganti Seleksi
Kompetensi Bidang yang nilainya sebesar nilai maksimal Seleksi Kompetensi Bidang;
 c. Pendaftar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik baru bisa
memanfaatkan nilai maksimal dimaksud huruf (b), apabila yang bersangkutan memenuhi nilai
passing gnde $eleksi Kompetensi Dasardalam batas jumlah forntasi.
3. $eluruh tahapan pelaksanaan Seleksi CPNSD Kabupaten Jombang tidak dipungut biaya dalam
bentuk apapun;
4. Jika peserta dinyatakan lulus namun pada saat melengkapi persyaratan administrasi ditemukan
adanya pemalsuan data/dokumen, akan dikenai sank$i sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta secara otomatis peserta dianggap gugur dan rangking terbaik berikutnya
dinyatakan sebagai pengganti;
5. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi kemud,tan metgundurkan dhi,
kepada yang bersangkutan diberikan sanksitidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk
periode berikutnya dan panitia dapat menggantikan dengan peserta yang memiliki rangking
terbaik di bawahnya;
6. Kelulusan peserta adalah prestasi dan hasil kerja peserta itu sendiri. Dihimbau agar tidak
mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu
kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau
dalam bentuk lain;
7. Pemerintah Kabupaten Jombang tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa
apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia $eleksi Pengadaan CPNSD
Kabupaten Jombang Tahun 2018, dan pelamar diharapkan tidak melayanitawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;
8. Para pelamar wajib memonitor informasi dan perkembangan penerimaan CPNS Tahun 2018
melaluilaman I,tttost/sscn.bkn.qo.id dan http:llbkd,iombanskab.so.idlcpns2018, apabila ada
informasi baru atau ada klausultambahan dalam pengumuman akan diinfonnasikan lenrat laman
dimaksud. Panitia Seleksi Pengadaan CPNSD Kabupaten Jombang tidak bertanggung jawab
terhadap pelamar yang tidak melakukan update informasi.
9. Apabila dikemudian hari pelamar terbukti memberikan data/ketenangan yang tidak sesuai
fakta/sengaja melakukan manipulasi data baik pada setiap tahapan seleksi maupun setelah
diangkat menjadi CPNSIPNS maka kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dan/atau yang
bersangkutan diberhentikan sebagai CPNSIPNS.
l0.Keputusan tim pengadaan CPNSD Tahun 2018 Pemerintah Kabupaten Jombang tidak dapat
diganggu gugat dan bersifat mutlak.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelarnar CPNSD di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Jombang. lnformasi lebih lengkap mengenai rincian formasi dan syarat
pendaftaran CPNS dapat dilihat melalui
portal/urebsite https:flsscn.bkn,go.id dan
http{lblrdjombangkab.go.idlcpns2A18 serta menghubungi panitia melalui hotline pada nomor
telpon(03211 862-086,nomor HP 08{2 4666 6723 dan helpdesk di BKDPP Kab. Jombang pada iam
kerja ( Senin sd Kamis: 07.00 -15.00 WIB dan Jum'at 07.00 sd 14.00 WB )

Dikeluarkan di : Jombang
2t September 2018
 Lampiran : Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan CPNSD Kabupaten Jombang
Nomor : 810/02/415.41/2018
Tanggal : 27 September 2018
tentang : Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2018

ALOKASI FORMASI RINCIAN

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH SELURUHNYA 80 4 4 340 428 428

A. FORMASI KHUSUS EKS TH-K2
1 TENAGA GURU Paling rendah S-1 ( Strata 1 ) sebelum bulan November 2013 77 77 77 Sekolah Negeri diLingkungan Dinas Pendidikan
Paling rendah DIII ( Diploma 3 ) Bidang Kesehatan sebelum
2 TENAGA KESEHATAN 3 3 3 Puskesmas dilingkungan Dinas Kesehatan
bulan November 2013

B. UMUM
B.1. TENAGA GURU
SEKOLAH DASAR ( SD )
1 GURU AGAMA ISLAM - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 1 23 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI KAYEN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BARENG 3

2 GURU AGAMA KRISTEN - AHLI PERTAMA
3 GURU KELAS - AHLI PERTAMA
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI BANDUNG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI PUCANGRO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI TANGGUNGAN
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SD NEGERI JARAK 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI SAMBONGDUKUH 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI BANJARDOWO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SD NEGERI WATUDAKON 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI TURIPINGGIR 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI DUKUHMOJO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJOWARNO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI KAUMAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI BADANG 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI SUMBERNONGKO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI GLAGAHAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI SENDEN
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI BANGSRI
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PAGERTANJUNG 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI MADIOPURO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI BEDAHLAWAK
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI GALENGDOWO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI PANGLUNGAN 1
S.1 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN 1 2 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI BLIMBING
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJOWANGI 2
S.1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR 2 138 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI
PUCANGSIMO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI BRANGKAL 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI BRANGKAL 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI

BANDARKEDUNGMULYO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI
KARANGDAGANGAN
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI BRODOT 1
 ALOKASI FORMASI RINCIAN
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI

MOJOKAMBANG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BARENG 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BARENG 5
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI KARANGAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI PULOSARI 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI NGRIMBI 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BANJARAGUNG 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI GELARAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI BENDET
2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI KERAS 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI PUTON
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI NGUDIREJO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI BANDUNG 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI KWARON 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI GUDO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI WANGKALKEPUH
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI SUKOIBER 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI BUGASURKEDALEMAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI KREMBANGAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI TANGGUNGAN
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI JAPANAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SDN YANTI
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SDN JARAK 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SDN SUMBERMULYO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI PLOSOGENENG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI BANJARDOWO 4
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI CANDIMULYO 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI KEPANJEN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI JABON 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI SENGON 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI SAMBONGDUKUH 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KABUH 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KABUH 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KARANGPAKIS 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KARANGPAKIS 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI MANGUNAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI BANJARDOWO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI MANDURO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN CARANGREJO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN KEDUNGMLATI
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN JOMBATAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN JOMBOK 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN JATIDUWUR
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN WULUH 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN POJOKKULON
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SUMBERAGUNG 1
2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI NGOGRI 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI DUKUHARUM
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SIDOMULYO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SUDIMORO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SUMBERSARI 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI MOJOTRISNO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI DUKUHMOJO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI MIAGAN
 ALOKASI FORMASI RINCIAN
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI KARANGWINONGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI TANGGALREJO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI KEDUNGLUMPANG
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI MURUKAN
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI CATAKGAYAM 1
2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJOWARNO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI SIDOKERTO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MENGANTO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI PENGGARON
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJODUWUR 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI NGORO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI REJOAGUNG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI KERTOREJO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI KERTOREJO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI SUGIHWARAS 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI GAJAH 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI SIDOWAREK 2
3 3 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI CUPAK
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI ASEMGEDE
3 3 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI KROMONG
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI GLAGAHAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI CANGKRING 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI CANGKRING 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI SUKOREJO 5
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI PLOSOGENUK 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI PERAK 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI GADINGMANGU 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI KEPUHKEMBENG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI KEPUHKEMBENG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI TANJUNGGUNUNG

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI PETERONGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI PETERONGAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI KEBONTEMU
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI TENGARAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI LOSARI 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI BAWANGAN
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI KEDUNGDOWO
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PANDANBLOLE 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PAGERTANJUNG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PAGERTANJUNG 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI LOSARI 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI CURAHMALANG 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI NGLELE
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI GEDANGAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI SUMOBITO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI PLOSOKEREP
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI PLEMAHAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI SUMOBITO 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOGEDANG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOGEDANG 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOREJO 1
 ALOKASI FORMASI RINCIAN
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOREJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI JATIWATES 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI KALIKEJAMBON
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI MOJOKRAPAK 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOSALAM 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOMERTO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI JARAK 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI GALENGDOWO 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI SAMBIREJO 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOKERTO 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI CARANGWULUNG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI KAMPUNGBARU

4 GURU PENJASORKES - AHLI PERTAMA
2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI POJOKKLITIH 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI JIPURAPAH 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI BENDUNGAN 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI BENDUNGAN 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI BAKALANRAYUNG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI KUDUBANJAR 1
S.1 PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1 9 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI PETERONGAN 2
S.1 PENDIDIKAN OLAH RAGA DAN KESEHATAN 1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI DUKUHKLOPO 2
S.1 PENDIDIKAN KESEHATAN DAN REKREASI 1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI KARANGMOJO 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI REJOAGUNG 1
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI KENDALSARI 2
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI CURAHMALANG 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI TEMBELANG
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI SUMBERJO 3
1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOSALAM 1

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

5 GURU AGAMA ISLAM - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 1 17 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
1 1 SMPN 1 BARENG
1 1 SMPN 1 GUDO
1 1 SMPN 1 KABUH
1 1 SMPN 1 NGORO
1 1 SMPN 1 NGUSIKAN
1 1 SMPN 1 PLOSO
1 1 SMPN 1 WONOSALAM
1 1 SMPN 2 BARENG
1 1 SMPN 2 DIWEK
1 1 SMPN 2 JOGOROTO
1 1 SMPN 2 KABUH
1 1 SMPN 2 KESAMBEN
1 1 SMPN 2 MOJOWARNO
1 1 SMPN 2 PERAK
1 1 SMPN 2 PETERONGAN
1 1 SMPN 3 JOMBANG
6 GURU AGAMA KRISTEN - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN 1 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
7 GURU BAHASA INDONESIA - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA 1 4 1 SMPN SATU ATAP KABUH
 ALOKASI FORMASI RINCIAN
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GURU BAHASA INDONESIA - AHLI PERTAMA
S.1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
1 1 SMPN 1 TEMBELANG
1 1 SMPN 2 KESAMBEN
8 GURU BAHASA INGGRIS - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS 1 2 1 SMPN SATU ATAP KABUH
S.1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INGGRIS 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
9 GURU BIMBINGAN KONSELING - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1 4 1 SMPN 1 GUDO
S.1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN 1 1 SMPN 1 KUDU
S.1 PSIKOLOGI 1 1 SMPN 2 BARENG
1 1 SMPN 2 NGORO
10 GURU IPA - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 1 4 1 SMPN SATU ATAP PLANDAAN
S.1 PENDIDIKAN FISIKA 1 1 SMPN 1 JOMBANG
S.1 PENDIDIKAN KIMIA 1 1 SMPN 2 BARENG
S.1 PENDIDIKAN BIOLOGI 1 1 SMPN 3 PETERONGAN
11 GURU IPS - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN IPS 1 3 1 SMPN SATU ATAP KABUH
S.1 PENDIDIKAN GEOGRAFI 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
S.1 PENDIDIKAN EKONOMI KOPERASI 1 1 SMPN 2 KESAMBEN
S.1 PENDIDIKAN SEJARAH
S.1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI
S.1 PENDIDIKAN ANTROPOLOGI
S.1 PENDIDIKAN AKUNTANSI
12 GURU MUATAN LOKAL - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA JAWA 1 7 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
S.1 PENDIDIKAN BAHASA JAWA 1 1 SMPN 1 KABUH
1 1 SMPN 1 KESAMBEN
1 1 SMPN 1 KUDU
1 1 SMPN 1 PLOSO
1 1 SMPN 2 MEGALUH
1 1 SMPN 2 PLANDAAN
13 GURU PENJASORKES - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1 20 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
S.1 PENDIDIKAN OLAH RAGA DAN KESEHATAN 1 1 SMPN 1 BARENG
S.1 PENDIDIKAN KESEHATAN DAN REKREASI 1 1 SMPN 1 DIWEK
1 1 SMPN 1 GUDO
1 1 SMPN 1 KABUH
1 1 SMPN 1 MEGALUH
1 1 SMPN 1 MOJOWARNO
1 1 SMPN 1 NGORO
1 1 SMPN 1 PERAK
1 1 SMPN 1 PETERONGAN
1 1 SMPN 1 PLANDAAN
1 1 SMPN 1 TEMBELANG
1 1 SMPN 1 WONOSALAM
1 1 SMPN 2 DIWEK
1 1 SMPN 2 GUDO
1 1 SMPN 2 JOGOROTO
1 1 SMPN 2 KABUH
1 1 SMPN 2 KESAMBEN
1 1 SMPN 2 PLOSO
1 1 SMPN 3 PETERONGAN
14 GURU PPKN - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN PPKN 1 3 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM
S.1 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 1 1 SMPN 1 NGUSIKAN
1 1 SMPN 2 JOGOROTO

B.2. TENAGA KESEHATAN

1 APOTEKER - AHLI PERTAMA APOTEKER 1 8 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BAWANGAN
 ALOKASI FORMASI RINCIAN
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 APOTEKER - AHLI PERTAMA
2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS GAMBIRAN MOJOAGUNG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KESAMBEN NGORO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG GUDO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TEMBELANG
1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
2 ASISTEN APOTEKER - TERAMPIL D-III FARMASI 1 3 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAPEN KUDU
3 DOKTER - AHLI PERTAMA DOKTER 1 8 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KABUH
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLANDAAN
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAPEN KUDU
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS WONOSALAM
4 DOKTER GIGI - AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 1 1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO
5 DOKTER SPESIALIS ANESTESI - AHLI PERTAMA SPESIALIS I ANESTESI 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
6 DOKTER SPESIALIS BEDAH - AHLI PERTAMA SPESIALIS I BEDAH 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
7 DOKTER SPESIALIS JANTUNG - AHLI PERTAMA SPESIALIS I JANTUNG 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
8 DOKTER SPESIALIS MATA - AHLI PERTAMA SPESIALIS I MATA 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
9 DOKTER SPESIALIS ORTHODONTI - AHLI PERTAMA SPESIALIS I ORTODONSIA 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

10 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM - AHLI SPESIALIS I PENYAKIT DALAM 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
PERTAMA
11 DOKTER SPESIALIS SYARAF - AHLI PERTAMA SPESIALIS I SARAF 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
12 NUTRISIONIS - TERAMPIL D-III KESEHATAN GIZI 1 6 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG
D-III ILMU GIZI 1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BRAMBANG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS WONOSALAM
1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
13 PERAWAT - TERAMPIL D-III KEPERAWATAN 1 45 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BAWANGAN
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BRAMBANG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS GAMBIRAN MOJOAGUNG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JARAK KULON JOGOROTO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JELAKOMBO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KABUH
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KESAMBEN
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KESAMBEN NGORO
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MAYANGAN JOGOROTO
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MEGALUH
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MOJOAGUNG
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MOJOWARNO
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PERAK
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PETERONGAN
 ALOKASI FORMASI RINCIAN
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI KHUSUS Formasi ALOKASI UNIT KERJA PENEMPATAN
TOTAL
TH-K2 Disabilitas Cumlaude Umum FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLANDAAN

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG GUDO
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PULO LOR JOMBANG
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS SUMOBITO
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAMBAKREJO
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAPEN KUDU
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TEMBELANG
2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS WONOSALAM
2 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
14 PERAWAT GIGI - TERAMPIL D-III PERAWAT GIGI 1 3 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KABUH
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PULOREJO NGORO
15 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN - AHLI S.1 ANALIS KESEHATAN 1 3 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MOJOAGUNG
PERTAMA S.1 MIPA 1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PETERONGAN
1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
16 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN -TERAMPIL D-III ANALIS KESEHATAN 1 4 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG
1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO
1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
17 RADIOGRAFER - TERAMPIL D-III RADIOLOGI 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
18 REFRAKSIONIS OPTISIEN - TERAMPIL D-III KESEHATAN REFRAKSI OPTISI 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO
19 SANITARIAN - TERAMPIL D-III KESEHATAN LINGKUNGAN 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

B.3. TENAGA TEKNIS

1 AUDITOR - AHLI PERTAMA S.1 EKONOMI AKUNTANSI 3 3 3 INSPEKTORAT
S.1 TEKNIK SIPIL
2 PAMONG BELAJAR - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 2 4 2 SKB GUDO
S.1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 2 2 SKB MOJOAGUNG
S.1 PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
S.1 PENDIDIKAN KIMIA
S.1 PENDIDIKAN FISIKA
S.1 PENDIDIKAN BIOLOGI
S.1 PENDIDIKAN PPKN
S.1 PENDIDIKAN IPS
S.1 PENDIDIKAN GEOGRAFI
S.1 PENDIDIKAN EKONOMI KOPERASI
S.1 PENDIDIKAN SEJARAH
S.1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI
S.1 PENDIDIKAN ANTROPOLOGI
S.1 PENDIDIKAN AKUNTANSI
S.1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
3 PENATA RUANG - AHLI PERTAMA S.1 TEKNIK ARSITEKTUR 2 2 2 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
S.1 TEKNIK SIPIL
4 PENERA - AHLI PERTAMA S.1 MIPA 2 2 2 DINAS PERDAGANGAN
S.1 FISIKA TEKNIK
D-IV TEKNIK
5 PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR - TERAMPIL D-III TEKNIK MESIN 1 1 1 DINAS PERHUBUNGAN
D-III PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR
D-III TEKNIK OTOMOTIF
6 PERENCANA - AHLI PERTAMA S.1 EKONOMI PEMBANGUNAN 2 2 2 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
S.1 EKONOMI MANAJEMEN
7 PRANATA KOMPUTER - AHLI PERTAMA S.1 KOMPUTER 1 1 1 DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
 CONTOH REDAKSIONAL SURAT LAMARAN
(petunjuk penulisan lihat pengumuman)
Jombang,………………….2018
Kepada
Yth. Ibu Bupati Jombang
di
Jombang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat
6. Formasi yang Dilamar : - Formasi ( TH K2 / Disabilitas / Cumlaude / Umum)
- (nama jabatan yang dilamar)
7. Pendidikan terakhir : S-l / D-3 (jurusan/prodi........................ )
Akreditasi Perguruan Tinggi : A/B/C
Akreditasi Program Studi : A/ B
IPK : ………
8. Nomor Telepon/HP :
9. Email :

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimanaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang pada
jabatan ………….unit kerja penempatan di……………………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Scan Asli Ijazah Perguruan Tinggi
2. Scan Asli Transkrip Nilai
3. File swafoto/selfie
4. File/Pas photo warna latar belakang merah
5. Scan KTP asli
6. Scan surat lamaran
7. Scan Dokumen Pendukung lainnya*, dengan rincian:
a. Scan asli Sertifikat Akreditasi PT dan Program Studi/Jurusan oleh BAN PT (
bisa juga Scan foto copy Akreditasi yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi )
b. Scan Asli STR ( sesuai persyaratan jabatan masing-masing )
c. dst. ( sesuai persyaratan jabatan masing-masing )

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan
aturan yang berlaku. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000, -

(nama lengkap)

*) rincian tidak semua harus ditulis, sesuaikan dengan persyaratan masing-masing formasi dan jabatan yang dipilih
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengabdi dan ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten

Jombang
2. Apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan tindak pidana yang
diancam kurungan pidana paling singkat 2 (dua) tahun yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap, setelah dinyatakan lolos dari Proses Seleksi CPNS sampai
diangkat menjadi PNS, bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Tidak akan mengajukan pindah dari unit kerja penempatan selama 5 tahun sejak
diangkat menjadi CPNS dan tidak akan mengajukan pindah instansi (Pemerintah
Kabupaten Jombang) selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.
4. Seluruh Dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung-
jawabkan secara Hukum.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
hukum yang berlaku.

.............. ,..................... 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000, -

(nama lengkap)
 SURAT KETERANGAN DISABILITAS
DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................. L/P

Umur/Tgl Lahir : ..............................................

Alamat KTP : ..............................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah
bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik) :

1. Tuna Rungu (gangguan pendengaran sedang < 56-70 dB)

2. Tuna Grahita (gangguan ringan dengan IQ > 51-70)

3. Tuna Daksa (gangguan gerak yang disebabkan oleh kelainan neuro-muskular dan
struktur tulang yang bersifat bawaan, sakit atau akibat kecelakaan, termasuk amputasi)

4. Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)

5. Kesulitan Belajar (memiliki IQ rata-rata atau diatas rata-rata, mengalami gangguan

motorik persepsi- motorik, gangguan koordinasi gerak, gangguan orientasi arah dan
ruang dan keterlambatan perkembangan konsep)

Dan membutuhkan alat bantu berupa :

1. ………………….

2. ..........................

3. Terapi………….

Berdasar hasil dari pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkutan dapat ditingkatkan
melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya dan dapat /
tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah
Kabupaten Jombang pada formasi Khusus Disabilitas dengan Nama Jabatan (tulis Jabatan
yang dilamar).

..................... , September 2018

Dokter , ..............................

Keterangan :

*) pilih salah satu ………………………………….