UPT.

PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Piroksikam No. X
S 2dd tab I

R/ B complex No. X
S sdd tab I

R/ Kaptopril No. XXX

Nama Pasien : Tn. Gustav Umur : 58 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 65 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 UPT. PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Parasetamol syr No. I

S tdd cth I

R/ Mylanta syr No. I

S tdd cth I

R/ Domperidon syr

Nama Pasien : An. Larasita Umur : 6 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 25 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 UPT. PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Ibuprofen No. X
S tdd tab I

R/ Ranitidin No. X
S sdd tab I

R/ Simvastatin No. X
S sdd tab I (malam)

R/ Na diklofenak No. X
S bdd tab I

Nama Pasien : Tn. Darmawan Umur : 62 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 60 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 UPT. PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Siprofloksasin No. X
GG No. X
Dexa No. X
Parasetamol No. X
m.f.l.a.pulv No.X
da in kaps
S tdd kaps I

Nama Pasien : Nn. Shakira Umur : 20 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 55 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 UPT. PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Ambroksol No. X
S tdd tab I

R/ Furosemid No. X
S sdd tab I

R/ Cendo lyteers e.d No. I

Nama Pasien : Tn. Prawiroredjo Umur : 80 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 60 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 UPT. PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Deksametason No. V
S tdd tab 1/3

R/ CTM No. V
S tdd tab 1/3

R/ Scabimite Tube I

R/ Betason Tube I

Nama Pasien : An. Berlian Umur : 1 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 15 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 UPT. PUSKESMAS XXXXXX

NO. KARTU JAMINAN : NO RM :

Surakarta, 8 Agustus 2021

R/ Besi 2 sulfat No. XXX

S sdd tab I

R/ Asam folat No. XXX

S sdd tab I

R/ Vitamin C No. X
S sdd tab I

R/ Acyclovir s.k Tube I

Nama Pasien : Ny. Fiona (G3P2A0; 28 minggu) Umur : 28 tahun

Alamat : Sidorejo II/V Bendosari BB : 60 Kg

Pemeriksa : dr. Mario

 FORMULIR PENGKAJIAN RESEP
UPT. PUSKESMAS PONDOK PELITA

PENGKAJIAN YA TIDAK KETERANGAN/TINDAK LANJUT

Kejelasan tulisan
Kelengkapan Penulisan Resep :
Nama dokter penulis resep
Tanggal penulisan resep
SIP dokter penulis resep
Nama pasien
Tanggal lahir pasien
Umur pasien
Berat badan (untuk pasien anak)

Farmasetis :
Nama obat
Bentuk sediaan
Kekuatan sediaan
Jumlah obat
Signa / aturan pakai

Farmasi Klinis :
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat rute
Tepat waktu
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Kontaindikasi

ttd

(Nama Penelaah)
 ASPEK FARMAKOLOGI OBAT
UPT. PUSKESMAS PONDOK PELITA

Nama obat
Kandungan
Golongan
Indikasi
Dosis
Cara pemberian
Mekanisme kerja
Efek samping
Kontraindikasi
Interaksi obat
Efek alergi

Referensi :

Catatan : silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah obat dalam resep

ASPEK FARMAKOLOGI OBAT

UPT. PUSKESMAS PONDOK PELITA

Nama obat
Kandungan
Golongan
Indikasi
Dosis
Cara pemberian
Mekanisme kerja
Efek samping
Kontraindikasi
Interaksi obat
Efek alergi

Referensi :

Catatan : silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah obat dalam resep