4.

1 KEBUTUHAN AKAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DIANALISIS

4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan PJ UKM menetapkan jenis kegiatan UKM Pkm yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan da
NO NO
NO PARAMETER NO SPO NO SK NO SURAT
SURAT SURAT
ANALISIS SPO Kebijakan :
KEBUTUHAN identifikasi proses
UPAYA kebutuhan analisis
PUSKESMAS dan harapan kebutuhan
masyarakat dan harapan
tentang nasyarakat/sa
program saran
1 1 1 terhadap
kegiatan
UKM
arkan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program
NO NO
KA NO SURAT BAGAN ALUR NO SURAT FORM SERTIFIKAT
SURAT SURAT
Kerangka metode dan
acuan analisis instrumen
kebutuhan analisis
dan harapan
masyarakat
terhadap
program
UKM
 NO
MOU DOKUMEN
NO PENDUKUNG
KET
SURAT
dokumen
survey
mawas
diri

1
 SK SPO
NO SK NO SURAT NO

4.1.1 KEBIJAKAN ANALISIS 1

KEBUTUHAN DAN HARAPAN
1
MASYARAKAT terhadap program
UKM

Bq. Rosita &

Hidayah
4.1.2 3

4.1.3

total 1 3

4.2 AK

4.2.1

1
4.2.2 2

4.2.3 3
 4.2.3 3

Eka & Erwin 4

4.2.4
5

6
7

4.2.5

Media Komunikasi yang

2 digunakan untuk menangkap
4.2.6 keluhan masy/sasaran 8

3 Media Komunikasi untuk

memberikan umpan balik
total 3 8

4.3 KaPusk dan PJ UKM Pusk. Melakukan

dr. Wiwin Indikator dan target pencapaian

4.3.1 1
tiap UKM

total 1

SK 5
TOTAL SPO 11
DOKUMEN TELUSUR 46
 4.1 KEBUTUHAN AKAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DIANALISIS
SPO DOKUMEN TELUSUR
SPO NO SURAT NO
1
2
Identifikasi kebutuhan dan harapan
3
masyarakat tentang program UKM
4
5

Komunikasi dan Koordinasi LP dan LS 6

7
8
Pembahasan umpan balik 9
10
11

12
13
14
15
16

16

4.2 AKSES MASYARAKAT DAN SASARAN KEGIATAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATA
1
2
3
4
5

Penyampaian informasi kegiatan UKM 6

Evaluasi kejelasan informasi 7
8

9
10
11
Pengaturan jadwal, perubahan waktu
12
dan tempat pelaksanaan kegiatan
13
14
 Pengaturan jadwal, perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan

15

16
Untuk menyepakati bersama tentang
cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran/masyarakat 17

Kesepakatan cara dan waktu 18

pelaksanaan kegiatan dengan LP, LS
Monitoring pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan UKM

19
20
21
22
23

24

Penanganan keluhan dan umpan balik 25

keluhan
26

26

KaPusk dan PJ UKM Pusk. Melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Pusk dalam mencapai tujuan da
1
2
3
4
4
UHAN AKAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DIANALISIS
DOKUMEN TELUSUR

Kerangka Acuan
Metode dan instrumen analisis
Hasil analisis dan identifikasi
Rencana kegiatan hasil UKM yang ditetapkan oleh KaPusk
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan ke masyarakat, kel. Masy, sasaran
Bukti Komunikasi dan Koordinasi LP dan LS

Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tinjut hasil umpan balik
Dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil, tinjut
Bukti perbaikan RPK UKM
Bukti tinjut dan evaluasi perbaikan yg sudah dilakukan

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dengan masyarakat, sasaran, LS,LP
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tinjut hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi

SASARAN KEGIATAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Jadwal Kegiatan , rencana kegiatan UKM
Data kepegawaian pelasana UKM Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tinjut

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Bukti pelaksaan evaluasi, hasil evaluasi
Rencana tinjut dan evaluasi tinjut

Jadwal Pelaksanaan kegiatan UKM

Rencana kegiatan UKM
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi pelaksanaan UKM dan tinjutnya
Jadwal sosialisasi, bukti pelaksanaan (daftar hadir, notulen) sosialisasi keg UKM
Hasil evaluasi tehadap akses
Bukti tinjut hasil evaluasi
 Dokumen perubahan jadwal (jika memang terjadi)

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

Hasil evaluasi pelaksanaan UKM

Bukti tinjut hasil evaluasi

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
Rencana tinjut
Bukti pelaksanaan tinjut
Evaluasi terhadap tinjut masalah dan hambatan

Bukti analisis keluhan

Bukti pelaksanaan tinjut terhadap keluhan

Bukti pelaksanaan umpan balik dan tinjut keluhan

a pelaksanaan kegiatan UKM Pusk dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masy/sasaran
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
Bukti pelaksanaan tinjut
Dokumentasi hasil analisis dan tinjut
KETERANGAN DOKUMEN ACUAN

Pedoman penyelanggaraan
UKM dari Kemenkes
uhan dan harapan masy/sasaran
 SK
KRITERIA
NO SK NO SURAT NO
1 Persyaratan kompetensi PJ UKM
5.1.1
2 Penetapan PJ UKM

Kewajiban PJ UKM dan Pelaksana UKM mengikuti

5.1.2 3 1
orientasi

5.1.3 4 Tujuan, sasaran, tata nilai tiap2 UKM

3
5.1.4
4

5.1.5

5
6
Kewajiban PJ UKM dan Pelaksana untuk
5.1.6 5 memfasilitasi peran serta masyarakat 7

total 5 7

5.2.1

5.2.2
 2
5.2.2

3
4
5

5.2.3

Total 5

5.3.1

1 Monitoring pelaksanaan uraian tugas PJ UKM

2 Monitoring pelaksanaan uraian tugas pelaksana UKM
5.3.2

5.3.3 3 Kajian ulang uraian tugas 1

Total 3 1

5.4.1
 5.4.2 1 Mekanisme komunikasi dan koordinasi program 1

Total 1 1

1
2
5.5.1 1 Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
3
4

5..5.2 2 Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM 5

5.5.3 3 Evaluasi kinerja tiap UKM 6

Total 3 6

5.6.1 1

5.6.2 2

5.6.3

Total 2
5.7.1 1 Hak dan Kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan UKM 1

5.7.2 2 Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

(ada di dr ayu)
Total 2 1

SK 14
TOTAL SPO 21
DOKUMEN TELUSUR 88
 5.1 TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS : EDI CATU
SPO
SPO NO SURAT NO
1
2

3
Pelaksanaan Orientasi 4
5

6
7

8
Pembinaan PJ UKM kepada pelaksana UKM dalam pelaksanaan kegiatan
9
Koordinasi LP, LS kegiatan2 UKM oleh PJ UKM 10

Evaluasi dan tinjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP, LS 11

12
13

14
15
16
17
18
19

Pemberdayaan Masyarakat 20
Pelaksanaan SMD 21
Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM 22
23

23

5.2 PERENCANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS : dr. DEWA AYU N K & INDAHP
1
2
3
4
5

Kajian kebutuhan masyarakat (luki&ros) 6

Kajian kebutuhan sasaran (luki &ros) 7
8
9
10

Monitoring perencanaan pelaksanaan kegiatan UKM (pake buku kerja) 11

Pembahasan hasil monitoring 12
Perubahan rencana kegiatan 13
14
15
16
17
18

18

5.3 PENGORGANISASIAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT : WAYAN SUMIARTH

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11

12
13
kajian ulang uraian tugas
14
15

15

5..4 KOMUNIKASI DAN KOORDINASI : BQ. HARTIKA DEWI

1
2
3
4
5
 6
7
Mekanisme komunikasi dan koordinasi program 8
9
10

10

5.5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS : I NYM SUW

Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 1
Pengendalian dokumen eksternal 2
Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan 3
UKM

4
5
Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
6
7

8
Evaluasi kinerja tiap UKM
9

5.6 AKUNTABILITAS PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS : ZUHR

1
Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM 2
3

4
5
Pengarahan pada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan UKM
6
7

8
9
10
11
12

12
 5.7 HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN : I KOMANG ARJAYA
Sosialisasi Hak dan Kewajiban sasaran

1
USKESMAS : EDI CATUR
DOKUMEN TELUSUR

Hasil analisis kompetensi terhadap PJ UKM

Rencana peningkatan kompetensi

Kerangka Acuan program orientasi yang ditetapkan oleh KaPusk.

Bukti pelaksanaan orientasi
Hasil evaluasi dan tinjut terhadap pelaksanaan orientasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai UKM ke LP, LS
Hasil evaluasi dan tinjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

Bukti pelaksanaan pembinaan

Kerangka Acuan pembinaan
Jadwal pelaksanaan pembinaan
Kerangka Acuan mensosialisasi, tahapan jadwal sosialisasi dan bukti sosialisasi kegiatan UKM
ke LP, LS
Kerangka Acuan program mengenai peran LP, LS dalam pelaksanaan UKM
Hasil evaluasi dan tinjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP, LS

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan UKM
Hasil analisis ririko
Rencana pencegahan dan meminimalisasi risiko
Bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan ke Dikes dan tinjut kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko kegiatan UKM

Rencana pemberdayaan masyarakat

Kerangka Acuan pemberdayaan masyarakat
Dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

r. DEWA AYU N K & INDAHPURWANTINI

RUK puskesmas dengan kejelasan tiap UKM
RPK puskesmas dengan kejelasan tiap UKM
RUK dan RPK
Kerangka Acuan tiap UKM
Jadwal kegiatan tiap UKM

Hasil kajian kebutuhan masyarakat

 Hasil kajian kebutuhan sasaran
Hasil analisis kebutuhan masyarakat
RPK Puskesmas mengenai hasil kajian kebutuhan masyarakat
Jadwal pelaksanaan apakah sesuai dengan usulan masyarakat

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Jadwal monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
Bukti pembahasan hasil monitoring
Rekomendasi hasil pembahasan monitoring
Hasil penyesuaian rencana
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

AT : WAYAN SUMIARTHA & IRMA

Dokumen uraian dan tugas PJ UKM
Dokumen uraian dan tugas Pelaksana UKM
Isi dokumen uraian tugas dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas dan tugas integrasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program terkait

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas PJ UKM

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas pelaksana UKM
Bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan uraian tugas PJ dan pelaksana UKM oleh Kapus
Bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan pelaksana uraian tugas PJ dan pelaksana UKM oleh Kapus

Bukti pelaksanaan kajian ulang uraian tugas yang waktunya ditetapkan oleh PJ dan pelaksana
Hasil tinjauan ulang
Uraian tugas yang direvisi bila ada
Ketetapan Hasil revisi

BQ. HARTIKA DEWI

Hasil identifikasi pihak tekait dan peran masing masing baik lintas program, lintas sektor
Uraian peran lintas program terkait
Uraian tugas lintas sektor terkait
Kerangka Acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi LP, LS
RTL pelaksanaan koordinasi LP, LS
TL pelaksanaan korrdinasi LP, LS

PUSKESMAS : I NYM SUWARSANA

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
Pelaksanaan pengendalian
Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Jadwal dan pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

Hasil evaluasi kinerja UKM

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM

UKM PUSKESMAS : ZUHRATUL AINI

Hasil monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
Rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan kajian periodik terhadap pencapaian kinerja

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut yg dilaporkan kepada kapusk.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja bersama kapusk.

Hasil penilaian kinerja

Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja (2x/tahun)
Bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja
laporan mengenai penilaian kinerja ke dinas kesehatan
I KOMANG ARJAYA

Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan UKM apakah sesuai atai tidak dengan aturan, tata nilai dan budaya
 KETERANGAN DOKUMEN ACUAN

Pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas

giatan UKM

di ibu
ada di jkn dan silpa
di ibu dan jkn dan silpa
3-5 kegiatan utama perprogram besok diundang
sama dengan bab 4

luki &ros
 luki &ros
suvey, temu kotak saran… ada di luki &ros
dpa 2015 ada di ibu
eka hs

buku kerja harian dan jadwal ukm

buku khusus
FILE khusus yg diatas
FILE notulen pertemuan UKM
IDEM
hasil pertemuan bulanan UKM (SETIAP TGL 17 BULAN YAD)
NOTULEN UKM
IDEM

ksana UKM oleh Kapus

ana UKM oleh Kapus

pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas
idem dgn wayan sumiarta
ran, tata nilai dan budaya
 6.1 PERBAIKAN KINERJA : Hj. Masnah
SK SPO

NO SURAT NO
NO SK SPO
1 Peningkatan kinerja dlm pengelolaan dan pelaksanaan UKM
2 Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
6.1.1

6.1.2

6.1.3

6.1.4

6.1.5 3 Kebijakan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 1 pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

6.1.6
6.1.7

6.1.8 4 SK Pelaksanaan PONED (Kapusk) 2 Pelaksanaan PONED

3 Rujukan Data (ke dalam dan luar, ke faskes yang lebih mampu)
4 Penanganan kasus2 yang boleh ditangani Puskesmas
5 Rujukan ke Rumah Sakit PONEK

6.1.9 5 Pembentukan tim Penanggulangan HIV/AIDS 6 Pelaksanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas

6.1.10 6 Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas 7 Penanganan TB dengan strategi DOTS

Total 6 7

SK 6
TOTAL SPO 7
DOKUMEN TELUSUR 49
AIKAN KINERJA : Hj. Masnah & Dona
DOKUMEN TELUSUR
KETERANGAN DOKUMEN ACUAN
NO
NO SURAT
1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja :
1. bukti proses pertemuan utk meningkatkan kinerja
2. bukti2 kegiatan lainnya yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen
2 Rencana perbaikan kinerja
3 Tindak lanjut perbaikan kinerja
4 Bukti2 inovasi dalam penyelenggaraan UKM berdasarkan usulan dari pelaksana, LP, LS

5 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan (PJ & pelaksana)
6 Indikator penilaian kinerja dan hasil2nya
7 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
8 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
9 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

10 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan LP, LS
11 Bukti2 saran inovatif dari LP, LS
12 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

13 Panduan dan instrumen survey utk memperoleh masukan dari sasaran, toma, toga, LSM
14 Bukti pelaksanaan suvey tersebut
15 Bukti pelaksanaan pertemuan dgn toma, LSM, sasaran utk memperoleh masukan
16 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
17 Rencana (POA) perbaikan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM
18 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

19 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

20 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP, LS

21 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

22 Instrumen kaji banding
23 Laporan pelaksanaan kaji banding
24 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasarkan kaji banding
25 Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja
26 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
27 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

28 Rencana kegiatan upaya KIA sesuai dengan pedoman Dikes kab/kota Pedoman Upaya KIA dari Dinas Kesehata
29 Indikator kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya
30 Rencana kegiatan Upaya KIA sesuai dengan pedoman Dikes Kab/Kota dan pencapaian kinerja
31 Kerangka Acuan pelaksanaan Upaya KIA
32 Laporan pelaksanaan Upaya KIA
33 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Upaya KIA

34 Rencana pelaksanaan Program PONED di Puskesmas Pedoman PONED

35 Penentuan Tim PONED dengan uraian tugas dan bukti pelaksanaan Program PONED Ada di SK PONED dari Kapusk SK Kepala Dinas Kes Kota tentang penun
36 Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED Dokumen eksternal Kebijakan Dikes Kot
37 Perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya
38 Evaluasi pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED
39 Data rujukan ke Rumah Sakit PONEK

40 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas Pedoman penyusunan program penangg

41 Uraian tugas yang jelas untuk tim Penanggulangan HIV/AIDS Puskesmas
42 Program kerja tim
43 Laporan kegiatan tim
44 Hasil evaluasi pelaksanaan program
45 Tindak Lanjut pelaksanaan program kerja tim

46 Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas : MR pasien TB, Laporan kegiatan Pedoman pelaksanaan DOTS di Puskesm
47 Laporan pelaksanaan strategi DOTS
48 Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS
49 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
49
ya KIA dari Dinas Kesehatan Kab/Kota

s Kes Kota tentang penunjukkan sebagai Puskesmas PONED

ernal Kebijakan Dikes Kota tentang PONED

usunan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas

ksanaan DOTS di Puskesmas

BAB NO NAMA JENIS DOKUMEN
SK

KEBIJAKAN ANALISIS KEBUTUHAN

DAN HARAPAN MASYARAKAT
terhadap program UKM
IV 1 ROSITA &HIDAYAH

IV 1 EKA S & ERWIN

JENIS DOKUMEN
VERIFIKASI SPO VERIFIKASI

1. Penyampaian informasi kegiatan

UKM x
2. Evaluasi kejelasan informasi x