STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 2070304 Pekerjaan : Pelajar

Nama : Nn. Aprilia Agama : Islam

Umur : 17 tahun Suku Bangsa : Jawa

Berat Badan : 48 kg Pendidikan : SMK

Alamat : Porong

Tgl. Pemeriksaan : 7 Juli 2021

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

● Keluhan Utama
Benjolan-benjolan kecil di telapak tangan dan kaki
● Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan muncul benjolan-
benjolan kecil berisi cairan bening pada kedua telapak tangan dan kaki yang
terasa gatal sejak 2 bulan yang lalu, terasa gatal yang muncul pada malam hari
sehingga pasien menggaruknya hingga luka, lalu benjolan yang awalnya berisi
cairan bening berubah menjadi kekuningan.

● Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

● Riwayat Penyakit Keluarga

DM Arief Rianraharjo - 19710052

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
● Riwayat Alergi

Tidak memiliki riwayat alergi kontak zat atau benda, makanan, serta udara.
● Riwayat Pemakaian Obat
Pernah menggunakan miconazole namun tidak membaik
● Riwayat Kebiasaan
Mandi rutin 2x sehari

Pemeriksaan Fisik

● Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
✔ Tensi : 110/72mmHg
✔ Nadi : 78
✔ RR : 20 x/menit
✔ Suhu : 36,3 °C

✔ BB : 48 kg

✔ TB : 157 cm

Kepala dan Leher

⮚ Rambut : Rambut rontok (-)

⮚ Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
⮚ Hidung : Dyspneu (-)
⮚ Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
⮚ Telinga : Tidak ada kelainan, lesi (-)
⮚ Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

DM Arief Rianraharjo - 19710052

 Thorax

⮚ Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

⮚ Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

⮚ Inspeksi : Flat
⮚ Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
⮚ Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
⮚ Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremita Superior

⮚ Edema (-)
⮚ Akral Hangat Kering Merah (+)

Ekstremitas Inferior

⮚ Edema (-)
⮚ Akral Hangat Kering Merah (+)

● Status Dermatologi

Regio : Regio Palmar Manus Dextra & sinistra dan Regio Plantar Pedis Dextra
&Sinistra

Effloresensi : Tampak pustule multiple, skuama (+) dan eskoriasi (+) pada regio plantar
pedis D/S

DM Arief Rianraharjo - 19710052

● Pemeriksaan Fisik

● Pemeriksaan Penunjang

DM Arief Rianraharjo - 19710052

RINGKASAN

Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan muncul benjolan-benjolan kecil
berisi cairan bening pada kedua telapak tangan dan kaki yang terasa gatal sejak 2 bulan yang
lalu, terasa gatal yang muncul pada malam hari sehingga pasien menggaruknya hingga luka,
lalu benjolan yang awalnya berisi cairan bening berubah menjadi kekuningan..
Pemeriksaan fisik pada regio ektremitas inferior D/S dan ekstremitas superior D/S
terdapat makula hiperpigmentasi tersebar, batas tegas multipel, dibeberapa tempat terdapat
krusta (+), erosi (+)

DIAGNOSIS

Dermatitis Atopik+ inf.Sekunder

DIAGNOSA BANDING

Skabies

Dermatofitosis

Dermatitis kontak alergi

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Amoxicilin Tab 500 mg Antibiotik untuk mengobati infeksi

S 3 dd tab 1 sekunder
Methyl Prednisolon Tab 4 mg Anti inflmasi pada kulit
S 2dd 1
Loratadin Tab 10 mg Mengurangi gatal
S 2 dd 1
PZ + Kasa steril
S kompres luka
-

DM Arief Rianraharjo - 19710052

 Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
- Diminta pasien untuk tidak menggaruk luka , untuk mencegah infeksi dekunder
- Menjaga kebersihan diri maupun lingkungan sekitar
- Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi, tidur cukup dan olahraga
teratur
- Mengedukasi pasien untuk mandi menggunakan sabun bayi
- Obat diminum secara teratur

Sidoarjo, 30 Juli 2021

Mengetahui,

(dr.Meita Ardini Pratamasari, Sp.KK)

DM Arief Rianraharjo - 19710052