TUGAS PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN

NUTRISI PADA An. R

Disusun Oleh :

Nama: Sofiyatul Hidayah

NIM : P27220019132
Kelas : 1A D-IV Keperawatan

PRODI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN 2020
 PEMBAHASAN KASUS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POLA GORDON

Form Pengkajian Dewasa

Unit                 : RSUD Purworejo

Tanggal Pengkajian      : Senin, 30 Maret 2020
Ruang/Kamar : Mawar
Waktu Pengkajian       : 07.00 WIB

Tgl. Masuk     : Minggu, 29 Maret 2020

Jam : 19.00 WIB             
Auto Anamnese            : Pasien
Allo Anamnese             : Ibu pasien

I.       IDENTIFIKASI
A.    PASIEN
Nama : An. R
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Rumah : Kemiri Lor, Kutoarjo, Purworejo
Dx. Medik : DHF
 B.     PENANGGUNG JAWAB
Nama :Ny.S
Alamat : Kemiri Lor, Kutoarjo, Purworejo
Hubungan dgn pasien : Ibu Pasien

C.    RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan An. R mual dan muntah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien diantar ke IGD RSUD Purworejo pada hari Minggu, 29 Maret
2020 dengan keluhan panas satu hari. Keluarga mengatakan kondisi
An. R teraba hangat, perut masih terasa sakit, dan nafsu makan
berkurang. Setiap makan muntah, lemas, demam, dan tidak bisa
masuk makan dan minum. Ibu pasien mengatakan An. R muntah-
muntah 6x /hari
3.  Riwayat Kesehatan Lalu;
Keluarga mengatakan An. R tidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu.

GENOGRAM (Tiga generasi)
Keeterangan :

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki yang sudah meninggal

: perempuan yang sudah meninggal

: tinggal satu rumah
: dalam satu pernikahan

: dalam garis keturunan

: pasien

II.    PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif   : Compos Mentis
Kuantitatif :
- Skala Coma Glasgow : 15
-Respon Motorik : 6                    
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : Baik
2. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
3. Suhu : 37,7 oC melalui axillar
4. Pernapasan : 26 x/menit
 Irama :Reguler
Jenis :Perut
5. Nadi : 118x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 17 cm
2. Tinggi Badan             : 110 cm      
3. Berat Badan : 20 kg
4. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 16,52 kg/m2

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan : Klien nampak lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis (GCS:15)
Vital Sign  :
-TD : 90/60 mmHg
-Suhu : 37,5oC
- RR : 26 x/menit
- Nadi : 118 x/menit
2. KEPALA
Bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe, tidak ada kotoran pada
kulit kepala, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi, wajah
tampak lesu.
3. KULIT
Warna kulit kuning langsat dan tampak pucat pada telapak tangan,
Turgor kulit tidak cepat kembali, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak
ada peradangan.

4. PENGELIHATAN
 Bola mata simetris, Pergerakan bola mata normal, refleks pupil
terhadap cahaya normal, Kornea bening, Konjungtiva anemis, sclera
ada ikterik, ketajaman pengelihatan normal.
5. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris,fungsi penciuman baik, tidak ada peradangan , tidak
ada polip.
6. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris, letaknya simetris, tidak ada
peradangan,fungsi pendengaran baik.
7. MULUT
Warna bibirm pucat, kering, pecah, Gigi bersih, gusi tidak berdarah,
tidak radang tonsil, Lidah tidak tremor, tidak kotor, Fungsi pengecapan
baik , Mucosa mulut kering, ada stomatitis.
8. LEHER
Tidak ada benjolan/massa, tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan leher (ROM) : bisa bergerak fleksi, rotasi, lateral fleksi,
hiper ekstension ,tenggorokan: ovula simetris, kedudukan trachea
normal, tidak ada gangguan bicara.
9. DADA/PERNAFASAN
 Throaks Inspeksi : Dinding dada tampak simetris tidak ada tarikan dinding
Aukultasi : dada vesikuler
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
 Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidsk terlihat
Aukultasi : Irama Teratur
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Jantung dalam batas normal

10. ABDOMEN
Bentuk simetris, datar, tidak ada nyeri tekan pada epigastrik, tidak ada
peningkatan peristaltic usus, tidak ada nyeri tekan pada daerah
suprapubik, tidak ada odem, bising usus hiperaktif
 11. SISTEM REPRODUKSI
Tidak ada radang pada genitalia eksterna, tidak ada haemoroid
12. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pada ekstermitas atas Capillary refill < 3 detik, akral teraba hangat,
tidakada edema, terpasang infus RL 123 cc/jam di tangan sebelah kiri.
Pada ekstermitas bawah Capillary refill < 3 detik, akral tteraba hangat,
tidak ada edema

       III. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL

1. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur malam 6-7 jam/ hari. Ada penurunan aktivitas tidur. Sering
terbangun saat malam karena nyeri pada perut, demam.
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi 2x sehari dibantu dengan disbin diatas tempat tidur oleh keluarga
3. NUTRISI
Nafsu makan menurun (makan 1-2 sendok dan dimuntahkan).
4. ELIMINASI
BAK kurang lebih 7-8 kali dan BAB 2 kali sehari dengan konsisten cair,
bau khas warna kekuningan.
5. SEKSUALITAS
Status belum menikah/pelajar, belum sunat.
6. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik, suka berinteraksi dengan lingkungan
sekitar.
7. SPIRITUAL
Pasien taat dalam menjalankan ibadah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di rumah : Ibu pasien dan keluarga mengatakan jika ada keluarga yang
sakit akan diperiksakan di fasilitas kesehatan terdekat.
 Di Rumah Sakit : Ibu pasien berharap tindakan keperawatan dan tindakan
medis membantu An. R untuk lekas sembuh sehinggs An. R dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya.
2. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : Pasien mengatakan dalam kesehariannya makan 3 kali sehari
dengan nasi, menu sayur dan lauk. Pasien mengatakan dalam
kesehariannya minum 5-6 gelas/hari.
Di Rumah Sakit : Selama di RSUD Purworejo, pasien makan hanya 1-2
sendok dan dimuntahkan, tdak nafsu makan. Pasien minum 4-5 gelas/hari,
sulit untuk minum.

3. POLA ELIMINASI
Di rumah : Pasien BAK 5x perhari dan BAB 1 kali sehari dengan
konsisten padat bau khas, warna kekuningan
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan BAK kurang lebih 7-8 kali dan BAB
2 kali sehari dengan konsisten cair, bau khas warna kekuningan.

4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

SEBELUM SAKIT
Keluarga mengatakan pasien melakukan aktivitas sehari hari dengan mandiri
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √

SELAMA SAKIT
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
 Makan/minum √

KETERANGAN
Skor 0: Mandiri.
Skor 1: Dibantu sebagian.
Skor 2: Perlu dibantu orang lain.
Skor 3: Perlu diabntu orang lain dan alat.
Skor 4: Tergantung atau tidak mampu.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah : Selama dirumah keluarga pasien mengatakan An. R tidur
teratur 6-9 jam/hari.
Di Rumah Sakit : Selama di RSUD Purworejo pasien sering terbangun
saat malam karena nyeri pada perut, demam. Tidur 6-7 jam/hari

6. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah :Ibu pasien mengatakan pasien mampu berkomunikasi dengan baik
dan mengerti apa yang dibicarakan,dapat merespon dan berorientasi dengan
orang sekitar.
Di Rumah Sakit : Ibu pasien mengatakan pasien dapat berbicara lancar, tidak
terjadi penurunan kesadaran dan daya ingat.

7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah : Ibu pasien mengatakan pasien sangat mudah bergaul, pintar
bercakap dengan menggunakan bahasa jawa, dan terkadang bahasa Indonesia.
Pasien seorang yang ramah dan sangat memperhatikan tata karma dalam
kesehariannya.
Di Rumah Sakit : Pasien selama anamnesa dapat menjawab meskipun dengan
suara yang agak lemah dan di bantu ibunya.

8. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

 Di rumah  : Ibu pasien mengatakan An. R memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga dan tetangganya.
Di Rumah Sakit  :Selama sakit ibu pasien mengatakan banyak yang
menjenguk An. R baik itu dari anggota keluarga maupun tetangga

9. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRES
Keluarga mengatakan yakin bahwa penyakit An. R dapat sembuh

10. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam, pasien selalu
mengerjakan sholat dengan 5 waktu.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan selalu mengerjakan sholat 5 waktu di
atas tempat tidur

V. DATA PENUNJANG
A.    PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Data Laboratorium pada tangal 30 Maret 2020 pukul 15.10
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Metode

HEMATOLOGI

CBC
Lekosit 6.3 10^6/Ul 4.5 – 18.5 Laser Optic
Eritrosit 5.18 10^6/Ul 3.80 – 5.80 Electronic
Hemoglobin 12.3 g/Dl 10.8 – 15.6 Impedace
Cyanide- free
Hematrokit 36.7 % 33 – 45 RBC pulse
Indeks Eritrosit
MCV 70.8 Fl 69 – 93
MCH 23.7 Pg 22 – 34
MCHC 33.5 9/Dl 32 – 36
Trombosit 37 10^3/Ul 181 – 521 Electronic
 Impedance
RDW - CV 13.5 % 11.5 – 14.5
PDW *0000 Fl
MPV *0000 Fl
P – LCR *0000 %
PCT *0000 %

2. Program Terapi
1). Infus pump RL 123 cc/jam
2). Obat Injeksi
Tanggal 30 Maret 2020 : Injeksi Ondansentron 3mg/ 8jam
Injeksi Ranitidinem20 mg/ 12 jam
Oral paracetamol syr 5 ml/ 4 jam
Tanggal 31 Maret 2020 : Infus pump RL diturunkan menjadi
88cc/jam

VI. ANALISIS DATA

Hari, ETIOLOGI / MASALAH

No Data
tanggal Penyebab
1 Senin, S: Kurangnya Ketidakseimbangan
30 Maret - Keluarga mengatakan An. R asupan nutrisi kurang dari
2020 makan hanya 1-2 sendok dan makanan kebutuhan nutrisi
dimuntahkan, tidak nafsu makan
- An. R mengatakan lemas dan
tidak bertenaga, mual

O:
- Tampak An. R hanya
menghabiskan 1/3 porsi menu
dari rumah sakit
- Memberan mukosa bibir kering
 pucat
- Konjungtiva an-anemis
- Tampak An. R memuntahkan
makanannya

- TTV:

TD : 90/60 mmHg,
S : 36 oC,
RR :20x/ menit,
N :86x/ menit.
BB : 17,5 kg
HB : 12,3 g/dL
SpO2 : 99%
S:
- Keluarga mengatakan bingung
Ketidaktahuan
terhadap masalah yang dihadapi
Senin, menemukan
O: Defisit pengetahuan
2 30 Maret sumber
- Keluarga menunjukkan persepsi
2020 informasi
yang salah terhadap penyakit An.
R

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnya asupan makanan

Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan menemukan sumber

2
informasi
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

Dx
1. Senin, 30 Maret 2020 Setelah dilakukan a . Memonitor TTV
tindakan keperawatan untuk mengetahui KU
selama 3x24jam An. R
diharapkan An. R dapat b. Kaji kebutuhan
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien untuk
nutrisi. meningkatkan selera
Kriteria Hasil : makan
- Adanya peningkatan c. Memberi edukasi
BB sesuai dengan tujuan tentang kebutuhan
- TTV dalam batas nutrisi untuk
normal mengevaluasi efektifitas
- BB meningkat bertahap asupan makanan
d. Kolaborasi dengan
dokter dan ahli gizi
untuk memberi info diet
2. Selasa, 31 Maret Setelah dilakukan a . Kaji tingkat
2020
tindakan keperawatan pengetahuan pasien
selama 1x24jam tentang proses penyakit
diharapkan pengetahuan yang spesifik untuk
tentang nutrisi mengetahui tingkat
bertambah. pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : b. Menjelaskan tanda
- Pasien dan keluarga dan gejala yang biasa
menyatakan pemahaman muncul pada penyakit
tentang penyakit, dengan cara yang tepat
kondisi, dan program c. Sediakan informasi
pengobatan pada pasien tentang
- Pasien dan keluarga kondisi dengan cara
 mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang
dijelaskan perawat

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
Senin, 1 07.25 Memonitoring TTV DS : An. R mengatakan Sofi
30/03/20 bersedia dilakukan TTV

DO :

TD : 90/60mmHg

N : 24x/menit

RR : 24x/ menit

S : 36,7ºC

1,2 08.45 Memberikan terapi obat ( Inj.DS : An. R mengatakan Sofi

Ondansentron) bersedia diberi terapi obat

DO : Memberi obat Inj.

Ondansentron 3mg/8jam

1 10.00 Mengobservasi infus pump 123 DS : Pasien kooperatif infus Sofi

cc/jam
DO : Memberi infus pump
123 cc/jam

1,2 10.15 Memberi posisi nyaman pada DS : Pasien mengatakan Sofi

pasien nyaman
DO : Pasien tampak nyaman

1 13.00 Memonitor TTV dan mengkaji DS : Pasien mengatakan Sofi

KU pasien masih sedikit mual
 DO : Pasien tampak pucat
TTV :
T : 90/60
R : 24x/menit
N : 88x/menit
S : 360C
Sat : 99%
Selasa, 1,2 07.00 Memberikan terapi medis DS : Pasien mengatakan tidak Sofi
31/03/20 BAB 3 hari

DO :
- Inj. Ondansentron
3mg/8jam
- Inj. Ranitidine 20mg/ 12jam

1 09.00 Monitor infus pump DS : Pasien mengatakan Sofi

sudah tidak panas

DO : Infus pump diturunkan

RL 88cc/jam

1,2 11.35 Menganjurkan keluarga DS : Keluarga mengatakan Sofi

memberikan makan sedikit tapi masih sulit untuk makan
sering
DO : Tampak mukosa bibir
masih pucat
1 13.00 Memonitor TTV dan mengkaji DS : Pasien mengatakn Sofi
KU bersedia dlakukan TTV
DO : TTV
T : 360C
N : 84x/menit
R : 20x/menit
AT : 23000
Rabu, 1 07.15 Memonitor tetesan infus DS : Pasien mengatakan Sofi
01/04/20 bersedia dimonitor tetesan
infus
DO : infus pump 88cc/jam
1 09.00 Memonitor KU dan TTV DS : Pasien mengataan Sofi
bersedia dimonitor TTV

DO : KU: sedang Kes: CM

S : 360C
N : 84x/menit
R : 20x/menit
T : 90/60 mmHg
SpO2 : 99%

1,2 11.00 Mengkaji pemenuhan nutrisiDS : Pasien mengatakan Sofi

pasien paham dengan kebutuhan
nutrisi

DO : Pemenuhan nutrisi
pasien tercukupi

1 13.00 Memberi terapi medis DS : Pasien bersedia diberi Sofi

injeksi

DO : Inj. Ondansetron
3mg/8jam
2 13.30 Mengajarkan diet sesuaiDS : - Sofi
progam
DO : KU : sedang Kes: CM

X. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL Dx Kep CATATAN PERKEMBANGAN TTD

(EVALUASI)
Rabu, 1 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan Sofi
April meningkat ½ porsi
2020 O : Pasien tampak segar, rileks, dan ceria
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 S : Keluarga mengatakan sudah dapat memahami penyakit Sofi
yang dideritanya
O : Pasien mampu mengulangi penjelasan yang disampaikan
perawat
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan