SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Said
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 3319011610790004
Alamat : Dukuh Karangampel RT 05/RW 03 Karangampel Kaliwungu Kudus

Dengan ini mengajukan akte kelahiran dan perubahan nama orang tua atas
nama Abdul Said no akte kelahiran 3319-L1-18032020-0023. Menyatakan bahwa,
data status akte kelahiran saya telah berubah, mengenai perubahan lainnyya :
1. Nama Ayah Karmin menjadi Karmain
2. Nama Ibu Sumini menyesuaikan akte kelahiran
Adapun perubahan ini dan takkan merubah lagi di kemudian hari
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di
proses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang dokumen
yang ditentukan apabila pernyataan ini tidak sah.

Kudus, 23 Agustus 2021

Saya yang menyatakan

Abdul Said