SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA WALI MAHASISWA TENTANG PTM TERBATAS

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat : .......................................

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : .......................................
Kelas : .......................................
NIM : .......................................

Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem Tatap Muka Terbatas di Politeknik Negeri
Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

................................, ..... September 2021

Orang Tua / Wali,

......................................