SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : :
Alamat :
No. HP/WA :
Orang tua dari :
Siswa kelas :

Dengan ini menyatakan *)

1. Memberi izin kepada anak saya untuk melakukan vaksin sebagai syarat yang telah
ditetapkan pemerintah untuk bisa mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di SMAN 1
Nalumsari Jepara.
2. Tidak memberikan izin kepada anak saya untuk melakukan vaksin dengan demikian
saya bersedia apabila anak saya tidak diperkenankan untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka di SMAN 1 Nalumsari, dan tetap mengikuti pembelajaran dari rumah /
PJJ / Daring melalui E-Learning Sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas persetujuan saya
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Keterangan :
*) memilih salah satu dengan cara melingkari

Nalumsari,……………2021
yang menyatakan
(orang tua / wali siswa)