SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………….........................................

Pekerjaan :
……………………………………………………....................................

Alamat :
…………………………………………………….......................................

Untuk selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
……………………………………………………......................................

Pekerjaan :
…………………………………………………….......................................

Alamat :
…………………………………………………….......................................

Selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :

1. Membuat, menandatangani dan mengajukan gugatan “……” di Pengadilan

Tata Usaha Negara “....”
2. Menerima, membuat, menandatangani serta mengajukan surat-surat yang
diperlukan untuk itu sehubungan permasalahan tersebut diatas
3. Menghadap pejabat/instansi yang berwenang sehubungan dengan masalah
dimaksud

Guna melaksanakan kuasanya tersebut, Penerima Kuasa untuk dan atas nama
Pemberi Kuasa berwenang untuk menghadap di muka Pengadilan Tata Usaha
Negara, mengajukan permohonan-permohonan, menjalankan perbuatan-
perbuatanatau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus
dijalankan atau diberikan oleh seorang Penerima Kuasa, mempertahankan
keentingan Pemberi Kuasa, naik banding atau kasasi, dan mengajukan memori
banding  atau memori kasasi atau selaku termohon Kasasi mengajukan Kontra
memori kasasi, meminta eksekusi, mengadakan perlawanan, dan pada umumnya
membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa serta membela
di Pengadilan Tata Usaha Negara........ 

 Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Melimpahkan  ( Substitusi ) kepada orang
lain.

Surakarta,

meterai

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

______________ _____________
 SURAT GUGATAN

Perihal : Gugatan Tata Usaha Negara

Lampiran : 2 Berkas

Kepada Yang Terhormat,

Bapak Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara ...

Dengan hormat,
Yang tersebut di bawah ini, adalah: 
Nama : ..........
Kewarganegaraan :............
Pekerjaan : ..........
Tempat, Tanggal Lahir : ..........
Alamat : .........

Berdasarkan pada surat kuasa khusus Nomor.....tertanggal....sebagaimana terlampir

telah memberi kuasa kepada:

Nama : ..........
Kewarganegaraan : ...........
Pekerjaan : ..........
Tempat, Tanggal Lahir : ..........
Alamat : .........

Untuk selanjutnya dalam gugatan ini mohon disebut Penggugat

Dengan ini mengajukan gugatan terhadap:

Nama : ..................... 
Kewarganegaraan :.......................
Pekerjaan : ....................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................ 
Alamat : ...................
Selanjutnya dapat disebut sebagai Tergugat

OBJEK GUGATAN
Adapun Keputusan Tata Usaha Negara yang menjadi objek sengketa adalah
sebagai berikut:
1. Surat Keputusan Nomer....tentang....
2. Surat Keputusan Nomer....tentang....

DASAR DAN ALASAN GUGATAN

1. Bahwa….Bahwa berdasarkan Pada Pasal 1 angka 7 Undang-undang No 30
tahun 2014 yang dimaksud dengan Keputusan tata usaha Negara adalah…
ketetapan tertulis yang dikeluarkan oleh Badan dan/atau Pejabat
Pemerintahan dalam penyelenggaraan pemerintahan. Didasarkan pada
definisi tersebut, maka Surat Keputusan No…….termasuk pada objek yang
bisa diajukan sebagai dasar gugatan, karena telah memenuhi unsur yang
termuat pada Pasal 1, yaitu bersifat tertulis dan dikeluarkan oleh pejabat TUN
yang dalam hal ini dikeluarkan oleh……………..
2. Bahwa berdasarkan pada Pasal 55 Undang-undang Nomer 5 tahun 1986 jo
UU No 9 tahun 2004 jo UU No 51 Tahun 2009 gugatan hanya dapat diajukan
dalam tenggang waktu Sembilan puluh hari sejak diterimanya atau
diumumkannya keputusan Badan atau Pejabat TUN. SK ……….dikeluarkan
pada tanggal……sehingga masih memenuhi jangka waktu 90 hari.
3. Bahwa…….(jelaskan hubungan hukum dan fakta-fakta yang relevan)
4. Bahwa Sk telah melanggar asas-asas umum pemerintahan yang baik
khususnya asas ….
5. Bahwa yang dimaksud asas…..berdasarkan pada Pasal…..Undang undang
No 28 tahun 29 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas
dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme adalah…………..didasarkan pada pasal
tersebut maka jelas SK yang dikeluarkan oleh………….bertentangan dengan
asas………….karena………………
 6. Bahwa akibat dikeluarkannya sk tersebut telah membawa kerugian yang
nyata bagi penggugat, yaitu…………
Permohonan Pemeriksaan Acara Cepat
Bahwa berdasarkan ketentuan yang ada dalam Pasal 98 ayat (1) UU Nmor 5
Tahun 1986 jo UU No 9/2004, jo UU no 51/2009, penggugut mohon agar
pemeriksaan dalam perkara ini dilakukan dengan acara cepat.
Permohonan Penangguhan Pelaksanaan
Bahwa karena “Keputusan Tergugat” nyata-nyata bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan serta dalam mengeluarkan keputusan
tergugat telah menggunakan wewenangnya untuk tujuan lain dari maksud
diberikannya wewenang tersebut, maka sangat beralasan apabila penggugat
mohon kepada Ketua PTUN ....... untuk mengeluarkan Penetapan
Penangguhan Pelaksanaan atas “Surat Keputusan” No....

DALAM POKOK PERKARA

1)    Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya
2)    Menyatakan batal atau tidak sah “Surat Keputusan” No....
3)    Memerintahkan Tergugat untuk mencabut “Surat Keputusan” No....
4)    Menghukum Tergugat untuk membayar ganti rugi ........secara tunai.
5)    Menghukum Tergugat untuk Membayar ongkos perkara.

Surakarta,................2021
Hormat kami,

........................................
 JAWABAN TERGUGAT
DALAM SENGKETA TATA USAHA NEGARA
PERKARA NOMOR:........
DI PENGADILAN TATA USAHA NEGARA

ANTARA
..................
(SELAKU PENGGUGAT)

MELAWAN
...................
(SELAKU TERGUGAT)

Perihal : Jawaban Gugatan Tata Usaha Negara

Lampiran : 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara ...
pemeriksa perkara Nomor........

Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai tergugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal ...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah pejabat dan staf kantor..............berkedudukan
di.............dengan ini hendak menyampaikan jawab gugatan sebagai berikut:
DALAM EKSEPSI

1. Bahwa tergugat menolak seluruh dalil-dalil Penggugat, kecuali terhadap hal-

hal yang diakui dengan tegas
2. Bahwa  Gugatan Penggugat telah secara keliru diajukan ke Pengadilan Tata
Usaha ................. Seharusnya Gugatan diajukan ke Pengadilan Tata
Usaha .........., sebab  saat gugatan ini diajukan tergugat bertempat tinggal
di........ oleh karena itu, maka Pengadilan Tata Usaha ......... tidak berwenang
untuk memeriksa dan mengadili perkara ini
3. Bahwa gugatan Penggugat telah kabur/obscuur libel, karena alasan yang
diuraikan penggugat dalam dalil gugatannya merupakan dalil gugatan yang
tidak ada dasar hukumnya. Berdasarkan pada hal tersebut maka gugatan
penggugat sudah sepatutnya dinyatakan tidak dapat diterima 
4. ....................
DALAM POKOK PERKARA
1. Bahwa tergugat dalam mengeluarkan Surat Keputusan objek sengketa
berupa SK Nomor.........tanggal........telah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
2. Bahwa tergugat dalam mengeluarkan Surat Keputusan objek sengketa
berupa SK Nomor.........tanggal........telah sesuai dengan asas-asas umum
pemerintahan yang baik, yaitu asas........
3. ......................

Bahwa berdasarkan alasan-alasan sebagaimana tersebut diatas maka tergugat

melalui kuasa hukumnya mohon kepada Majelis hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berkenan memeriksa untuk selanjutnya menjatuhkan putusan
sebagai berikut:
DALAM EKSEPSI
1. Menerima eksepsi tergugat
2. Menyatakan gugatan penggugat tidak dapat diterima
DALAM POKOK PERKARA
 1. Menolak gugatan penggugat untuk seluruhnya
2. Menyatakan SK Nomor...yang dikeluarkan oleh Tergugat sah
3. Menghukum penggugat membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara
ini

............,...................2021
Hormat kami Kuasa Tergugat
1.............
2..............
3...............
 Perihal : Replik Gugatan Tata Usaha Negara
Lampiran : 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara ...
pemeriksa perkara Nomor........

Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai Penggugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal ...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah advokad pada kantor..............yang beralamat
di.............dengan ini hendak menyampaikan replik jawaban gugatan sebagai berikut:
I. DALAM EKSEPSI
1. Bahwa penggugat pada prinsipnya tetap berpegang teguh pada dalil-dalil
gugatan penggugat tertanggal......... dan menolak seluruh dalil-dalil TERGUGAT
dalam Eksepsi/Jawaban kecuali yang secara tegas diakui kebenarannya oleh
PARA PENGGUGAT
2. Bahwa gugatan telah memenuhi syarat formil yaitu telah mencantumkan
seluruh hal-hal yang disyaratkan yaitu terkait denan identitas penggugat
3. Bahwa gugatan telah memenuhi syarat materiel terkait dengan posita dan
petitum gugatan
4. Bahwa berdasarkan uraian diatas jelaslah bahwa gugatan PARA
PENGGUGAT sangat jelas dan berdasarkan hukum. 
5. Bahwa dengan demikian, dalil-dalil dari TERGUGAT dalam eksepsi
sepantasnya untuk dikesampingkan atau dinyatakan tidak berdasar secara
hukum. 
II. DALAM POKOK PERKARA
 Bahwa seluruh dalil-dalil yang telah dikemukakan PARA PENGGUGAT dalam
tanggapan eksepsi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam pokok
perkara ini. 
Bahwa PARA PENGGUGAT tetap pada dalil-dalil sebagaimana dikemukakan
PARA PENGGUGAT dalam gugatan, dan menolak seluruh dalil-dalil TERGUGAT
dalam eksepsi/jawaban kecuali yang secara tegas diakui kebenarannya oleh
PARA PENGGUGAT.
A. Keputusan TERGUGAT a quo Bertentangan Asas-Asas Umum
Pemerintahan yang baik yaitu asas........
B. Keputusan TERGUGAT a quo Bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan Nomor....

Berdasarkan pada dalil-dalil diatas, maka sudilah kiranya majelis hakim

memutuskan:
1. Mengabulkan gugatan penggugat untuk seluruhnya
2. Menyatakan batal atau tidak sah SK No...
3. Memerintahkan Tergugat untuk mencabut “Surat Keputusan” No....
4. Menghukum Tergugat untuk membayar ganti rugi ........secara tunai.
5. Menghukum Tergugat untuk Membayar ongkos perkara.

Surakarta,................2021
Hormat kami,

........................................
Perihal : Duplik Gugatan Tata Usaha Negara
Lampiran : 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara ...
pemeriksa perkara Nomor........

Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai tergugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal ...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah advokad pada kantor..............yang beralamat
di.............dengan ini hendak menyampaikan duplik atas replik penggugat sebagai
berikut:
I. DALAM EKSEPSI
1. Bahwa tergugat pada prinsipnya tetap berpegang teguh pada dalil-dalil
jawaban gugatan tergugat tertanggal......... dan menolak seluruh dalil-dalil
penggugat dalam gugatan dan replik kecuali yang secara tegas diakui
kebenarannya oleh PARA TERGUGAT
2. Bahwa gugatan Penggugat telah kabur/obscuur libel, karena alasan yang
diuraikan penggugat dalam dalil gugatannya merupakan dalil gugatan yang
tidak ada dasar hukumnya 
3. Bahwa...............
4. Bahwa dengan demikian, dalil-dalil dari penggugat dalam gugatan dan
repliknya sepantasnya untuk dikesampingkan atau dinyatakan tidak berdasar
secara hukum. 
II. DALAM POKOK PERKARA
1. Bahwa Tergugat tetap pada dalil-dalil sebagaimana dikemukakan tergugat
dalam jawaban gugatan, dan menolak seluruh dalil-dalil Penggugat dalam
gugatan dan replik penggugat kecuali yang secara tegas diakui kebenarannya
oleh Tergugat.
2. Bahwa sama sekali tidak benar dalil dalam replik penggugat yang
menyatakan tergugat dalam mengeluarkan SK No.......telah  melanggar
asas....................karena..........
3. Bahwa sama sekali tidak benar dalil dalam replik penggugat yang
menyatakan tergugat dalam mengeluarkan SK No.......telah  melanggar
peraturan perundang-undangan Nomor....................karena..........

Bahwa berdasarkan alasan-alasan sebagaimana tersebut diatas maka tergugat

melalui kuasa hukumnya mohon kepada Majelis hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berkenan memeriksa untuk selanjutnya menjatuhkan putusan
sebagai berikut:
DALAM EKSEPSI
1. Menerima eksepsi tergugat
2. Menyatakan gugatan penggugat tidak dapat diterima
DALAM POKOK PERKARA
1. Menolak gugatan penggugat untuk seluruhnya
2. Menyatakan SK Nomor...yang dikeluarkan oleh Tergugat sah
3. Menghukum penggugat membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara
ini

............,...................2021
Hormat kami Kuasa Tergugat
1.............
2..............
3...............
Perihal : Daftar Alat Bukti
Lampiran : 2 Berkas

Kepada,
Yth. Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara ...
pemeriksa perkara Nomor........

Dengan hormat,
Untuk dan atas nama......sebagai Penggugat berdasarkan surat kuasa khusus
nomor......... tanggal ...............kami yang namanya tersebut di bawah ini:
1. .................
2. ................
3. ................
Kesemuanya adalah advokad pada kantor..............yang beralamat
di.............dengan ini Penggugat hendak mengajukan bukti-bukti untuk menguatkan
dan membuktikan dalil-dalil  sebagaimana telah disampaikan di dalam Surat
Gugatan maupun Replik, sebagai berikut :

1. Bukti  Tertulis, berupa :

1. Foto Copy tentang…..
2. dst
b. Bukti Saksi 
a. Bapak ..................(identitas lengkap);

Memberikan kesaksian tentang

 b. Dst

a. Keterangan Ahli
b. Bukti elektronik

Demikianlah Daftar Alat Bukti ini kami sampaikan sebagai bahan

pertimbangan bagi Majelis Hakim di dalam memutus perkara ini. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,................2021
Hormat kami
Kuasa Hukum Penggugat,

........................................
 PUTUSAN

Nomor:...............

“Demi Keadilan Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa”

Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta yang memeriksa, memutus dan

menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara pada tingkat pertama, dengan acara
biasa, yang bersidang di gedung yang ditentukan untuk itu di Jalan
........Kabupaten...................... Propinsi ........................., telah menjatuhkan putusan
sebagai berikut dalam perkara antara
Nama : 
Kewarganegaraan : 
Pekerjaan : 
Tempat tinggal :
Dalam hal ini memberi kuasa kepada :
Untuk selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------- PENGGUGAT;

MELAWAN
Nama Jabatan : 
Tempat Kedudukan :
Dalam hal ini memberi kuasa kepada :
Untuk selanjutnya disebut Sebagai : ------------------------------ T E R G U G A T;
Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta
tersebut :--------------------------------------------
1. Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Tata Usaha
Negara ......................Nomor : .................. tanggal ................... tentang lolos
Dissmissal ;
2. Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara
.............Nomor: .............. tanggal .................. tentang Penetapan Susunan
Majelis Hakim ;
3. Telah membaca Penetapan Ketua Majelis Hakim Nomor:
...............tanggal .............. tentang Penentuan Hari Pemeriksaan
4. Telah membaca Penetapan Ketua Majelis Hakim Nomor : ...............
tanggal .......... tentang Penetapan Penentuan Hari Persidangan
5. Dst

TENTANG DUDUKNYA SENGKETA

Menimbang, bahwa Penggugat dalam gugatannya tertanggal........................
telah mengajukan gugatan kepada ....................... sebagai Tergugat, dengan
mengemukakan dasar-dasar dan alasan-alasan sebagai berikut:........
Menimbang, bahwa atas gugatan Penggugat tersebut, Pihak Tergugat melalui
Kuasa Hukumnya di persidangan telah menyampaikan jawabannya dimuka
persidangan pada tanggal yang isinya sebagai berikut.....

Menimbang bahwa atas Replik pihak Penggugat tersebut, Tergugat telah

menyampaikan Dupliknya tertanggal ................. yang pada pokoknya tetap pada
dalil-dalil jawabannya, Replik dan Duplik tersebut untuk singkatnya sebagaimana
tercantum dalam Berita Acara Persidangan
Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil-dalil gugatannya pihak
Penggugat telah mengajukan bukti-bukti  berupa:................
Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil-dalil bantahannya pihak Tergugat
telah mengajukan bukti-bukti  berupa:................
Menimbang, bahwa setelah pemeriksaan saksi selesai, para pihak
dipersidangan masing-masing telah menyampaikan kesimpulannya
tertanggal ...................... yang pada pokoknya menyatakan tetap pada dalil-dalil
mereka semula, dan selanjutnya para pihak mohon putusan
Menimbang, pemeriksaan perkara ini telah cukup dan akhirnya mengambil
Putusan berdasarkan pertimbangan seperti terurai dalam pertimbangan hukum di
bawah ini;

TENTANG PERTIMBANGAN HUKUM

 Menimbang, bahwa Obyek Sengketa dalam perkara ini adalah Surat
Keputusan....................
Menimbang, bahwa obyek sengketa in litis telah memenuhi kualifikasi untuk
disebut sebagai Surat Keputusan Tata Usaha Negara sebagaimana dimaksud
ketentuan Pasal 1 Angka 9 Undang-undang Nomor 51 Tahun 2009 Menimbang,
bahwa Pasal 53 ayat (1) Undang-undang Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan
Tata Usaha Negara pada pokoknya menentukan : seseorang, in casu Penggugat,
yang merasa kepentingannya dirugikan atas terbitnya Surat Keputusan Tata Usaha
Negara dapat mengajukan gugatan tertulis...
Menimbang.......dst

Mengadili
Dalam Eksepsi
Menyatakan Eksepsi Tergugat Tidak Dapat Diterima

Dalam Pokok Perkara

 Menolak Gugatan Penggugat untuk
seluruhnya ;---------------------------------------------
 Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara dalam sengketa ini
sebesar Rp. 94.000,- (sembilan puluh empat ribu rupiah).

Demikianlah diputus dalam Rapat Permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Tata

Usaha Negara .........pada Hari ............ oleh Kami .............. sebagai Hakim Ketua
Majelis, ............ Dan ................ SH. M.H., masing-masing sebagai Hakim Anggota,
Putusan mana diucapkan pada persidangan yang terbuka untuk umum pada
hari ..........tanggal ............. oleh Majelis Hakim tersebut diatas dengan dibantu
oleh .......... sebagai Panitera Pengganti dengan dihadiri oleh Kuasa Penggugat serta
Kuasa Penggugat

Hakim Anggota Hakim Ketua

______________ ________________
_
______________
_
Panitera
Pengganti
_______________

Perincian Biaya Perkara

Pendaftaran : ....................
Gugatan
Panggilan-panggilan : ....................
Materei...dst : ____________
Jumlah : .....................
Hal : Memori Banding Surakarta, .................................................

Kepada  :
Yth. 
Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha
Negara 
Di.................
Melalui
Yth. Panitera Pengadilan Tata Usaha
Negara 
di  

Dengan hormat, 
Yang bertanda tangan di bawah ini, ......, advokat, berkantor di .......,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal...., bertindak untuk dan atas
nama.......bertempat tinggal di........, dalam hal ini telah memilih tempat kediaman
hukum ( Domicilie ) di Kantor Kuasanya tersebut di atas, hendak menandatangani
dan  mengajukan  Memori Banding  ini, selanjutnya disebut  Pemohon Banding ;
melawan................, pekerjaan..............., beralamat di................, selanjutnya disebut
Termohon Banding ;

Dengan ini Pemohon Banding hendak mengajukan Memori Banding sebagai

keberatan atas  :
Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara, No......... tertanggal .... yang
amarnya berbunyi  :
  Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya
 Menyatakan......... 
 Dst....

Adapun alasan-alasan permohonan  Banding tersebut  adalah sebagai

berikut 
1. Bahwa ....................................................................................................;
2. Bahwa.....................................................................................................;
3. Bahwa.....................................................................................................;

Bahwa berdasarkan alasan-alasan  tersebut di atas, maka  Pemohon Banding

memohon kepada Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara, berkenan
memeriksa dan menjatuhkan putusan sebagai berikut :
1. Menerima permohonan Banding 
2. membatalkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara .....  No :..........,
tertanggal ............,
3. Menghukum terbanding untuk membayar seluruh biaya yang timbul dalam
perkara ini

Hormat saya,
Kuasa Hukum Pemohon Banding,

_____________________