FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

HIMAKOMTER ART PERFORMANCE

“Mari sejenak putar lagu favoritmu dan lupakan perlahan

segala rasa pilu, haru, dan sendu.”

Tolong lengkapi data diri dan surat pernyataan dibawah ini dengan baik ya!
A. DATA DIRI

Nama Lengkap : Prisyella Kusuma Wardhana

Instansi : Universitas Prof Dr Moestopo

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 29 April 2001

Instansi : Universitas Prof Dr Moestopo

solo vocal grup band

Kategori :

Alamat : Palem Bintaro H2/9, Pondok Aren Tangerang Selatan

Nomor HP/WA : 081295708049

Instagram : prillawrdn

Nama lengkap anggota Grup band (tolong isi apabila memilih kategori grup band)

1.

2.

Dst.
B. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prisyella Kusuma Wardhana

Instansi : Universitas Prof Dr Moestopo

Alamat : Palem Bintaro H2/9, Pondok Aren Tangerang Selatan

Menyatakan bahwa, saya berkomitmen untuk memenuhi persyaratan lomba sebagai

peserta Himakomter Art Performance tahun 2021 berupa:

1. Membaca berkas pendaftaran dan mengisi formulir pendaftaran

2. Membuat video karya dan diunggah melalu akun Instagram saya tanpa mengunci
akun selama lomba berlangsung
3. Melunasi biaya pendaftaran dan mengkonfirmasi pada Contact person terkait
4. Berkompetisi dengan sportif dan disiplin sesuai timeline perlombaan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan lomba.

Tangerang,13 Agustus
2021
Pembuat Pernyataan,

Prisyella Kusuma

CONTACT PERSON : Denny ( 0813-8569-1653 )