SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA DELAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Antono Saputra
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Delas, 03 Agustus 1992
Usia : 30 tahun
Pekerjaan / Jabatan : H o n o r e r /Guru
Alamat : Desa Delas Rt 002 Rw 003, Kec. Airgegas
No Telepon : 081367019672
Email : antonsaputra1331@gmail.com.

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Delas Kecamatan Airgegas
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor : 001/KP.01.00/K.BB-03.01/01/01/2023, Tanggal 09
Januari 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Delas
Pada tanggal : 15 Januari 2023
Pendaftar,

(Antono Saputra)