Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO. 013 KELURAHAN/DESA TANGGUNGHARJO KECAMATAN
TANGGUNGHARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Santoso
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 02 Januari 1983
Usia : 40 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kedunggempol RT6/RW3, Desa Tanggungharjo
Nomor HP : 082171671123
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 013
Kelurahan/Desa Tanggungharjo berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan
Tanggungharjo Nomor 103/KA.00/K.JT.09-19/12/2023 tanggal 23 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP el);
2. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 (background warna merah) sebanyak 2
(dua) lembar;
3. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang atau menyerahkan foto copy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
asli;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat pernyataan bermeterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
.
Dibuat di : Tanggungharjo
Pada tanggal : 2 Januari 2024

Pendaftar

Tri Santoso

* diisi sesuai dengan wilayah