MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Tempat Banjarmasin Tgl 23/11/2023

Kepada Yth.
Nomor : .................................. Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi
Sifat : .................................. …/Kabupaten/Kota …*)
Lampiran : .................................. di –
Perihal : .................................. …….....................
..................................

1. Pelapor
a. Nama : Ramali
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 6303050302940006
c. Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 03/02/1994
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Mahasiswa
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Jl. Cempaka Gg Penawar RT 7
h. No.Telp/HP : 083832455876
i. E-mail : rkompaz@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Mohon di hapus NIK saya tidak pernah mendaftar sebagai anggota partai
tersebut NIK saya telah di catut

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik
b. Form Tanggapan

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(.................RAMALI.................)
Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.