SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA AJUEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zulfani
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Ajuen, 18 Oktober 1988
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Ayahanda Gampong Ajuen,Kecamatan
Peukan Bada Kabupaten Aceh Besar,
Provinsi Aceh
Nomor Telepon/WA : +62 852-6270-3534

Email : zulfanifani39@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Desa Ajuen,
Kecamatan Peukan Bada berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, nomor :
01/KP.01.00/K.AC-03.19/01/2023 tanggal 9 Januari 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Ajuen
Pada tanggal : Selasa 17 Januari 2023
Pendaftar

(ZULFANI)

*) Coret Salah Satu

**) Tuliskan nama desa