00 Kuesioner SMD Tahun 2019 Jadi
00 Kuesioner SMD Tahun 2019 Jadi
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
NO
PERTANYAAN
.
1. Bila ada anggota keluarga anda yang sakit, apakah berobat ke Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
2. Jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Polindes,
Praktek Swasta, Klinik Swasta) apakah lebih dari 1-5 km?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS/KIS/Asuransi Swasta?
a. Ya b. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah usia menikah anda kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil diperiksa rutin?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan dilakukan pemeriksaan
laboraturium ( hiv,sifilis, golongan darah, haemoglobin )
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah hasil laboraturium ada yang hasilnya + ( positif ) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu hamil meminum tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah persalinan terakhir anda di tolong oleh NAKES ?
a. Ya
b. tidak
8. Apakah di tahun ini ada kematiaan pada ibu hamil / ibu bersalin / ibu nifas ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di keluarga anda ada yang pernah terjadi kematian bayi/balita?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah di keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (berat badan bayi
rendah/kurang dari 2500 gram)?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah bayi Anda perlu mendapat imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anak terakhir anda diberi ASI Ekslusif ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda ada balita yang status gizi kurang/BGM/buruk?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda dan keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan/menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak
C. PMS ( Penyakit Menular Seksual )
D. SURVEILANS
F. KESEHATAN REMAJA
G. KESEHATAN LANSIA
H. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Apakah perlu adanya posbindu PTM (pos pembinaan terpadu penyakit tidak
menular) di wilayah anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila sudah ada posbindu PTM di wilayah anda apakah sudah sesuai harapan
dalam kegiatannya?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah yang datang ke posbindu sudah sesuai sasaran yang diharapkan
yaitu usia 18-60 tahun?
a. Ya b. Tidak
I. KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Apakah suka menyikat gigi 2x sehari pagi sesudah makan dan sebelum tidur ?
a. Ya
b. Tidak
2. Pernahkah memeriksakan kesehatan gigi minimal 6 bulan 1x ke Puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
J.KUSTA
1. Apakah dikeluarga atau lingkungan anda ada yang mengalami penyakit kulit
dengan ciri-ciri bercak-bercak putih kadang sedikit kemerahan , adamya mati
rasa dan kadang disertai jari – jari keriting ?
a. Ya, Jika ya sebutkan penderitanya ………..umur………….
b. Tidak
2. Apakah kusta itu menular lewat kontak secara langsung dan melalui
pernafasan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kusta itu penyakit menular karena kutukan dan guna-guna ?
a. Ya
b. Tidak