NAMA : DIDIN SETIYADI

NIM : PO0220220033

I. Identitas Pasien
Biodata pasien
A. Nama Pasien : An. H
B. Jenis kelamin : Laki-laki
C. Tempat/tgl lahir : Poso, 21 Januari 2002
D. Umur : 19 tahun
E. Pendidikan : Belum sekolah
F. Nama ayah/ibu : Tn. S / Ny. M
G. Pekerjaan ayah : PNS
H. Pekerjaan ibu : SPG
I. Agama : Islam
J. Alamat rumah : Jln. P.Batam No. 3 moengko baru
K. Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
A. Keluhan utama Klien mengalami sesak nafas yang dialami sejak 2 hari yang lalu,
batuk berdahak, dan demam.
B. Riwayat penyakit sekarang
Klien dirawat di ruangan di rumah sakit dgn diagnosa Ketidakefektifan pertukaran gas
berhubungan dengan gangguan pertukaran gas di alveolus.

Contoh kasus

Pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 17 Aguatus 2021 jam 20.00 Ibu klien
mengatakan anaknya mengalami sesak dan batuk disertai dahak An. H mengatakan
dadanya sakit saat bernafas.An. H juga mengatakan sulit untuk tidur karena sesak, dan
An. H mengatakan sesaknya berkurang saat di berikan posisi tidur semi fowler. Keluhan
yg menyertai yaitu Klien tampaknya terlihat sesak dan Klien terlihat gelisah dan
merasakan badanya lemas, tampaknya muka terlihat pucat dan sianosis, pada saaat di
lakukan pengukuran TTV semuanya terlihat tdk normal.
1. ANALISA DATA

No Data Etologi Masalah keperawaran

1. DS: Perubahan membran Gangguan pertukaran
 Ibu klien alveolus-kapiler gas.
mengatakan
anaknya sesak
 Ibu klien
mengatakan
anaknya batuk
disertai dahak
 An. H mengatakan
dadanya sakit saat
bernafas
 An. H mengatakan
sulit untuk tidur
 An.H mengatakan
sesaknya
berkurang saat di
berikan posisi
tidur semi fowler

DO:
 Klien terlihat
sesak
 Klien terlihat
gelisah
 Klien terlihat
lemas
 Klien terlihat
pucat dan sianosis
 TTV
 TD : 120/ 80
 S : 370C
 Nadi: 104x/menit
 Penapasan :
46x/menit
 SpO2 : 92%

2. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
pertukaran gas keperawatan 3x24 jam,  Pemantauan respirasi
berhubungan dengan pertukaran gas efektif Kriteria O:
gangguan pertukaran hasil: - RR 20-30 x/menit - 1. Monitor frekuensi,
gas di alveoli SpO2 95-100% - Sianosis irama, kedalaman
tidak ada dan upaya napas
2. Monitor
kemampuan batuk
efektif
3. Monitor adanya
produksi spuntum
4. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
5. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi
napas
7. Monitor saturasi
oksigen

T:
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
E:
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 Edukasi pengukuran
respirasi
O:
1. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
T:
1. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan
untuk bertanya
4. Dokumentasikan hasil
 pengukuran respirasi
E:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur yang akan di
lakukan
2. Ajarkan cara
menghitung respirasi
dan mengamati naik
turunya dada saat
bernapas
3. Ajarkan cara
menghitung respirasi
selama 30 detik dan
kalikan 2 atau hitung
selama 60 detik jika
respirasi tidak teratur

 Pemberian obat
O:
1. Identifikasi
kemungkina alergi,
interaksi, dan
kontraindikasi obat
2. Ferifikasi order obat
sesuai indikasi
3. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
4. Monitor TTV dan
nilai laboratorium
sebelum pemberian
obat/jika perlu
5. Monitor efek
samping, toksis dan
interaksi obat
T:
1. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
2. Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferifikasi, atau
mengelola obat
3. Lakukan 6 benar
( pasien, obat, dosis,
rute, waktu,
dokumentasi )
4. Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika,
dan antibiotik
 5. Hindari pemberian
obat yang tidak di beri
label dengan benar
6. Buang obat yang tidak
terpakai atau
kadaluwarsa
7. Fasilitas minum obat
8. Tandatangani pemberi
narkotika sesuai
protokol
9. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respon terhadap obat
E:
1. Jelaskan jenis obat ,
alasan pemberian,
tindakan yang di
harapkan dan efek
samping sebelim
pemberian
2. Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan
dan menurun kan
efektifitas obat

3 .IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ No Implementasi Evaluasi (SOAP)
tanggal Dx
Minggu 1. 1. Memonitor frekuensi, irama, S: Ibu klien mengatakan
17 kedalaman dan upaya napas anaknya sudah tidak
Agustu 2. Memoonitor kemampuan sesak
s 2021 batuk efektif O:
3. Memonitor adanya produksi - Klien terlihat tidak sesak
spuntum napas
4. Memonitor adanya sumbatan - Klien tidak terlihat pucat
jalan napas - Gelisah tidak ada
5. Melakukan palpasi TTV:
kesimetrisan ekspansi paru TD : 120/80
6. Melakuakan auskultasi bunyi N : 85x/menit
napas S : 37°C
7. Memoonitor saturasi oksigen RR: 30x/menit
8 . Mengidentifikasi kesiapan SpO2 : 98%
dan kemampuan menerima A : Masalah teratasi
informasi P : Intervensi dihentikan
9. Mengidentifikasi kemungkina
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
10. Memferifikasi order obat
 sesuai indikasi
11. Memeriksa tanggal
kadaluarsa obat
12. Memonitor TTV dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat/jika perlu
13. Memonitor efek samping,
toksis dan interaksi obat